Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1129 - файл
.pdf
ПРИЛОЖЕНИЯ 179
https://t.me/medicina_free
Налоксон назначают всем пациентам без сознания с ЧДД менее
8вминуту58.
Длявзрослыхвзятьоднуампулу(0,4мг),развестидообъема
•
8мл(0,05мг/мл)ипоэтапновводитьпо1млв/в,покапациент
неотреагируетнатерапию.
Содержимоеоднойампулы(0,4мг)можновводитьповторно,
•
непревышаядозу4мг.
Послевведенияпрепаратазапациентомследуетпри-
•
стальнонаблюдать,таккакэффектналоксонадлитсянедолго.
Альтернативнымвариантомявляетсяинфузионноевведение
налоксона(1—5мкг/кгвчас).
Длядетеймладше12летдозасоставляет100мкг/кг;ееследует
•
развестидооднойдесятойконцентрацииивводитьпоэтапно.
Введениеможноповторятьдомаксимальнойдозы2мг.
Прежде чем давать любое обезболивающее, аналогичное опиоидам
иликетамину,поповодуумереннойилисильнойболи,следуетпрове-
ритьсостояниесознанияпациентапошкалеАГБО(см.главу6,раздел
«Начальнаяоценкаи тактикаведения»).Следуетпристальнонаблю-
датьзасостояниемдыхательныхпутей,дыханиемикровообращением.
58 International Committee of the Red Cross, Anaesthesia Handbook, International
Committee of the Red Cross, Geneva, 2018, p. 180.
180 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО
Дополнительную информацию см. по адресу: www.glasgowcomascale.org
(на англ. яз.).
ПРИЛОЖЕНИЯ 181
https://t.me/medicina_free
ПРИЛОЖЕНИЕ 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ
СПИННОГО МОЗГА
Бланк международных стандартов неврологической классификации
травм спинного мозга можно скачать по адресу: asia-spinalinjury.org/
information/downloads/ (на англ. яз).
левая)
СЛЕВА
ДВИЖЕНИЯ
КЛЮЧЕВЫЕ
МЫШЦЫ
ВКЛ
(Верхняя
конечность
Сгибатели предплечья
Разгибатели предплечья
Сгибатели пальцев
Абдукторы пальцев (мизинец)
C5C6C7C8T1
ДВИЖЕНИЯ
(ПРАВИЛА ОЦЕНКИ НА ОБОРОТЕ)
5 = Активные движения с преодолением полного
противодействия
НТ = Не тестируется
0*, 1*, 2*, 3*, 4*, НТ* = Имеется патологическое
состояние, не связанное с ПСМ
НТ = Не тестируется
0*, 1*, НТ* = не ТСМ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
(ПРАВИЛА ОЦЕНКИ НА ОБОРОТЕ)
0 = Отсутствует
1 = Измененная
2 = Нормальная
левая)
НКЛ
(Нижняя
конечность
Сгибатели бедра
Разгибатели колена
Дорсифлексоры стоп
Разгибатели большого пальца
L2L3L4L5S1
(АРН) Аноректальное
надавливание (Да / Нет)
Подошвенные сгибатели стопы
П Л
ЧУВСТВИТ.
(56) (56) (112)(112)
Версия 04/19Стр. 1 из 2
ДВИЖЕНИЯ
C2C3C4
Укол (УП)Легк.прикосн. (ЛПП)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
КЛЮЧЕВЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТОЧКИ
Обследование провел Подпись
Имя пациента Дата/время обследования
C2
C3
C2
C3
Укол (УП)Легк.прикосн. (ЛПП)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
C2C3C4
КЛЮЧЕВЫЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ТОЧКИ
C5C6C7C8T1
МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ
ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА (ISNCSCI)
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ
ДВИЖЕНИЯ
КЛЮЧЕВЫЕ
МЫШЦЫ
Сгибатели предплечья
СПРАВА
C5
T3T2T4
T6
T5
C4
C4
Сгибатели пальцев
Разгибатели предплечья
Абдукторы пальцев (мизинец)
ВКП
правая)
(Верхняя
конечность
T2T3T4T5T6T7T8T9T10
C6
T1
T7
T8
C8
C7
C6
T2T3T4T5T6T7T8
Примечания (Неключевая мышца? Причина НТ? Боль?
Ладонь
L2
L1
T9
T11
T12
T10
Спина
S3
T9
Пат. состояние, не связанное с ПСМ?):
S4-5
T10
T11
T12
Kлючевые
чувствительные
точки
L3
L
2
L
S2
T11
T12
L1
3
L1
L2L3L4
Сгибатели бедра
L5
L4
4
L
S1
L5
L5
S1
Разгибатели колена
Дорсифлексоры стоп
Разгибатели большого пальца
Подошвенные сгибатели стопы
правая)
НКП
(Нижняя
конечность
S2S3S4-5
(56) (56) (50)
(56) (56)
S2
S3
S4-5
(50)
(МАКС.) (МАКС.)
ВСЕГО СПРАВА ВСЕГО СЛЕВА
(ПСА) Произвольные
сокращения ануса (Да / Нет)
(Только при травмах с отсутст. двиг. ИЛИ сенс. функции S4–5)
6. ЗОНА ЧАСТИЧНОЙ
СОХРАННОСТИ
Наиболее каудальный уровень иннервации
(56) (56)
4. ПОЛНОЕ ИЛИ НЕПОЛНОЕ?
Неполное – любые сенс. или двиг. функции S4-5
5. ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖ. (AIS)
(25) (50)
3. УРОВЕНЬ
НЕВРОЛОГИЧ.
+ НКЛ = ДБНК ВСЕГО УП + УЛ = У ВСЕГОЛПП + ЛПЛ = ЛП ВСЕГО
ПОВРЕЖ. (УНП)
НКП
П Л
2. ДВИЖЕНИЯ
Настоящий бланк разрешается копировать без ограничений, но не разрешается изменять без разрешения Американской ассоциации спинальной травмы.
1. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
(25) (25) (50) (25)
(Шаги классификации
1—6, см. на обороте)
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ БАЛЛЫ БАЛЛЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
УРОВНИ
МАКС. МАКС. МАКС. МАКС.
ВКП +ВКЛ = ДБВК ВСЕГО
182 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
Этапы классификации
Этапы классификации
Классификацию лиц с ПСМ рекомендуется проводить в следующем порядке.
1. Определить уровни чувствительности справа и слева.
Уровнем чувствительности является наиболее каудальный интактный
дерматом как при уколе, так и легком прикосновении.
2. Определить двигательные уровни справа и слева.
Определяется по функции самой нижней ключевой мышцы с оценкой не менее 3
(при тестировании лежа на спине), при этом функции ключевых мышц,
соответствующие сегментам выше этого уровня, считаются полностью
сохранными (оценка 5).
Примечание: в областях, где миотом для тестирования отсутствует,
двигательный уровень считается таким же, как чувствительный, если
тестируемые двигательные функции выше этого уровня в норме.
3. Определить неврологический уровень повреждения (НУП).
Им является наиболее каудальный сегмент спинного мозга с сохраненной
чувствительностью и функцией мышц с активными движениями против силы
тяжести (оценка 3 или больше) при условии наличия нормальных (интактных)
чувствительных и двигательных функций рострально.
НУП является наиболее краниальным из чувствительных и двигательных
уровней, определенных на 1 и 2 этапах.
4. Определить, является ли повреждение полным или неполным
(т. е. отсутствие или наличие сохранности функций тазовых органов)
Если произвольные сокращения ануса = Нет, И все S4-5 уровни
чувствительности = 0, И аноректальное надавливание = Нет, то повреждение
Полное. В противном случае повреждение Неполное.
5. Определить степень по шкале тяжести повреждения СМ (AIS).
Повреждение Полное? Если ДА, то AIS = A
НЕТ
Двигательное повреждение Полное? Если ДА AIS = B
НЕТ
(Нет = произвольные сокращения ануса ИЛИ
двигательная функция более чем на три уровня
ниже двигательного уровня на данной стороне,
при классификации повреждения как неполного
с сохранением чувствительности)
Функция как минимум половины (или более) ключевых мышц ниже
неврологического уровня повреждения оценивается на 3 или
больше?
НЕТ ДА
AIS=C AIS=D
Сенсорные и двигательные функции в норме во всех сегментах: AIS = E.
Примечание. Оценка AIS E может быть поставлена при повторном
тестировании, если у пациента с подтвержденной СМТ восстановилась
нормальная функция. Шкала ASIA не применима у неврологически интактных при
первоначальном тестировании пациентов.
6. Определить зону частичной сохранности (ЗЧС).
ЗЧС определяется только при травмах с отсутствием двигательной функции
(отсутствие ПСА) ИЛИ чувствительности (отсутствие чувствительности
при АРН, ЛП и У) в самых нижних крестцовых сегментах S4-5 и относится к тем
дерматомам и миотомам, каудальным по отношению к соответствующим
уровням чувствительности и двигательной активности, в которых иннервация
частично сохранена. В случае сохранности чувствительности тазовых органов
ЗЧС в отношении чувствительности неприменима, и в соответствующем
разделе бланка ставится отметка «н/п». Аналогично, при наличии ПСА
неприменима двигательная ЗЧС; для нее ставится отметка «н/п».
Шкала тяжести повреждений (AIS)
А = Полное. Сенсорная и двигательная функции сегментов
S4–S5 отсутствуют.
B = Неполное с сохранением чувствительности. Сохранена
чувствительность, но отсутствует двигательная функция ниже
неврологического уровня повреждения, включая сегменты
S4–S5 (легкое прикосновение, или укол, или аноректальное
надавливание), А ТАКЖЕ отсутствие двигательной функции
более чем на трех уровнях ниже двигательного уровня
повреждения с обеих сторон.
C = Неполное с сохранением движений. Сохранена
двигательная функция наиболее каудальных крестцовых
сегментов для произвольного сокращения ануса (ПСА) ИЛИ
пациент соответствует критериям неполного повреждения
с сохранением чувствительности (сохранена чувствительность
a
Шкала функции мышц
0 = полный паралич
1 = пальпируемые или видимые сокращения
2 = активные движения, полный диапазон движений (ДД) без преодоления силы
тяжести
3 = активные движения, полный ДД с преодолением силы тяжести
4 = активные движения, полный ДД с преодолением силы тяжести и небольшого
внешнего противодействия в определенном положении мышцы
5 = (нормальное) активное движение, полный ДД с преодолением силы тяжести
и максимального внешнего противодействия, как у человека без нарушения функции
НТ = не тестируется (например, из-за иммобилизации, сильной боли не
позволяющей провести оценку, ампутации конечности или контрактуры > 50%
от нормального ДД)
0*, 1*, 2*, 3*, 4*, НТ* = Имеется патологическое состояние, не связанное
с ПСМ
Шкала чувствительности
0 = Отсутствует
1 = Изменена, снижение/нарушение чувствительности или гиперчувствительность
для наиболее каудальных крестцовых сегментов S4-S5 к ЛП,
У или АРН); некоторая сохранность двигательной функции
более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального
двигательного уровня с обеих сторон.
(Сюда относятся функции ключевых и неключевых мышц,
использующихся для определения неполноты повреждений
с сохранением движений.) Для AIS C — менее половины
ключевых мышц ниже неврологического уровня повреждения
(НУП) имеют силу ≥ 3 баллов.
D = Неполное с сохранением движений. Неполное
повреждение с сохранением движений, как указано в
определении выше, причем как минимум половина (половина
или более) ключевых мышц ниже НУП имеют силу ≥ 3 баллов.
Е = Норма. Сенсорная и двигательная функции всех сегментов
спинного мозга, протестированные в соответствии с ISNCSCI,
соответствуют норме во всех сегментах у пациента, ранее
имевшего дефицит функций. Пациенту, у которого изначально
не было ПСМ, категория AIS не присваивается.
Использование обозначения «н/о» (не определено, ND):
для описания уровня чувствительности, движений и НУП,
C5
Плечо: сгибание, разгибание, отведение, приведение,
внутренняя и наружная ротация
2 = Нормальная
НТ = Не тестируется
0*, 1*, НТ* = Имеется патологическое состояние, не связанное с ПСМaа) Примечание: Аномальные оценки движений и чувствительности следует помечать
индексом (а), чтобы указать на нарушения функций, не связанные с повреждением
спинного мозга (ПСМ). Пояснения относительно патологического состояния,
не связанного с ПСМ, следует дать в рамке для примечаний вместе со сведениями
о том, как классифицируется оценка (как минимум «нормальная/ненормальная»
для класса).
Когда тестировать неключевые мышцы
У пациентов с установленным классом повреждения AIS В: для более точной
классификации (дифференциации между AIS В и С) функция неключевых мышц
тестируется на уровне более чем на 3 ниже двигательного с обеих сторон.
Локоть: супинация
Движение Корневой уровень
(ISNCSCI)
оценки по AIS и/или зоны частичной сохранности (ЗЧС),
когда их не удается определить на основании результатов
обследования.
КЛАССИФИКАЦИИ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА
МЕЖДУНАРОДНЫЕ СТАНДАРТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ
C6
C7
C8T1L2
Пальцы: сгибание в пястно-фаланговом суставе
Большой палец: оппозиция, приведение и отведение
Локоть: пронация
Запястье: сгибание
перпендикулярно ладони
Пальцы: сгибание в проксимальном суставе, разгибание
Большой палец: сгибание, разгибание и отведение
в плоскости большого пальца
L3
Бедро: разгибание, отведение, внутренняя ротация
Бедро: приведение
Бедро: наружная ротация
Колено: сгибание
Пальцы: отведение указательного пальца
Стр. 2 из 2
L4
L5
S1
Голеностоп: инверсия и эверсия
Пальцы: разгибание в пястно-фаланговом и межфаланговом
суставах
Большой палец и пальцы: сгибание и отведение
в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах
Большой палец: приведение
ПРИЛОЖЕНИЯ 183
https://t.me/medicina_free
ПРИЛОЖЕНИЕ 5. НАВЫКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ
Следующее приложение воспроизведено по изданию «Основы экстренной помощи: подход к пациентам с острыми заболеваниями и трав-
мами» ВОЗ и МККК59.
Существует два вида иммобилизации позвоночника: иммобили-
зация шейного отдела и грудного/поясничного отдела. В совокупности они называются полной иммобилизацией позвоночника.
Иммобилизация стабилизирует положение костей, чтобы не допустить
дальнейшего повреждения позвоночника. Иммобилизациюпозвоноч-
никаследуетпроводить любомупациентус множественнымитрав-
мами,находящемусябезсознания,либопациентусмножественными
травмами,находящемуся всознанииижалующемусянабольвшее,
болезненностьпозвоночникапринажатии,онемениеили слабость.
Помните, что иммобилизированные пациенты не могут двигаться
нормально, а также что у них повышен риск закупорки дыхательных
путей (выделениями или рвотными массами) и появления пролежней.
За такими пациентами необходимо пристально наблюдать.
ИММОБИЛИЗАЦИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Для иммобилизации шейного отдела позвоночника:
уложите пациента на спину на горизонтальную ровную поверх-
•
ность — например, на кровать;
объясните пациенту, что вы делаете;
•
расположив обе руки по обе стороны головы пациента, удержи-
•
вайте ее на одной линии с его позвоночником;
иммобилизуйте шею пациента подручными средствами (валиком
•
из полотенца, газетами, мешками с песком или пакетами с жидкостью для инфузионной терапии) или шейным бандажем, при его
наличии. Их можно прикрепить к голове клейкой лентой (гипсом),
однако ни в коем случае не следует прикреплять к кровати (если
пациента вырвет, его будет невозможно перевернуть, а если пациент упадет, то лейкопластырь/гипс может привести к повреждению
шейного отдела позвоночника);
59 World Health Organization and International Committee of the Red Cross, Basic
Emergency Care: Approach to the Acutely Ill and Injured, World Health Organization/
International Committee of the Red Cross, Geneva, 2018.
184 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
если пациента вырвет, то приемом «перекатки» (см. ниже)
•
пациента следует целиком перевернуть на бок, удерживая голову
на одной линии с туловищем;
кто-то должен постоянно находиться с пациентом, чтобы следить
•
за состоянием дыхательных путей;
помните, что если пациент испытывает сильную боль или пере-
•
нес сильную травму в другом месте, то он может не ощущать боль
в шее даже при наличии перелома. При таких механизмах травмы,
как отброс скоростным напором воздуха вследствие взрыва, всегда
следует подозревать травмы позвоночника.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИЕМА «ПЕРЕКАТКА»
Для перемещения любого иммобилизированного пациента или любого
человека с подозрением на травму позвоночника (например, при позывах на рвоту или необходимости его транспортировки) необходимо
использовать прием «перекатка» (см. илл. ниже).
Попросите о помощи. Желательно, чтобы один человек находился
•
в изголовье, чтобы поддерживать шею пациента, один или два
человека держали туловище, а еще один — ноги.
Человек в изголовье должен удерживать голову, шею и туловище
•
пациента на одной линии с остальным позвоночником. Он должен плотно прижать предплечья к голове пациента с обеих сто-
рон, обхватив руками плечи пациента, чтобы голова и шея были
на одной линии с остальным позвоночником. Эту ориентацию
необходимо сохранять при переворачивании пациента.
Человек, удерживающий голову и шею, руководит бригадой и дол-
•
жен сказать: «раз, два, три, перекат», чтобы синхронизировать
действия членов бригады при перекате.
Действуя совместно, необходимо перекатить пациента на бок, под-
•
держивая прямолинейность позвоночника.
При перекатке человек, удерживающий голову и шею, должен сде-
•
лать так, чтобы шейный отдел находился на одной линии с остальным позвоночником. Люди, перекатывающие пациента, должны
сделать так, чтобы позвоночник оставался настолько прямолинейным, насколько это возможно.
При перевороте пациента на бок кто-то может при необходимо-
•
сти осмотреть его спину, подложить или убрать спинальный щит
и/или обработать раны на спине.
ПРИЛОЖЕНИЯ 185
g 23 b
chapter 11
https://t.me/medicina_free
Для того чтобы снова положить пациента на спину, человек, удер-
•
живающий голову и шею, снова командует «раз, два, три, перекат», чтобы обеспечить координацию движений.
Спинальный щит всегда следует убирать как можно скорее, исполь-
•
зуя метод «перекатки». Проведенное на спинальном щите время
увеличивает риск появления пролежней. Области, на которые приходится вес тела, следует часто проверять методом «перекатки».
Francis Macard
Выполнение приема «перекатка»
ПРОВЕДЕНИЕ ПОЛНОЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Для иммобилизации грудного и поясничного отдела позвоночника
(приемы иммобилизации шейного отдела см. в предыдущем разделе):
иммобилизируйте шейный отдел позвоночника, как в предыдущем
•
разделе;
уложите человека на ровную поверхность и скажите ему, что необ-
•
ходимо лежать плашмя и не двигаться;
для перевозки пациента его необходимо переложить на плоскую
•
поверхность (например, спинальный щит) методом «перекатки»,
чтобы не допустить движения позвоночника. Спинальный щит
не разрешается прикреплять к кровати, так как при необходимости
пациента нельзя будет повернуть методом «перекатки»;
прежде чем иммобилизировать пациента, следует убедиться в том,
•
что под его спиной нет стекла и обломков. Чтобы это проверить,
используйте «перекатку». Иммобилизированных пациентов
следует регулярно осматривать, чтобы не допускать появления пролежней в точках приложения давления;
при позывах на рвоту следует повернуть человека на бок методом
•
«перекатки», чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути;
186 ПОМОЩЬПРИВЗРЫВНЫХТРАВМАХ
https://t.me/medicina_free
спинальный щит следует использовать только для перемещения
•
пациентов. У пациентов, которых надолго оставляют на спинальном щите, могут появиться пролежни. Пациентов следует снимать
со щитов сразу же после поступления в медицинское учреждение
и появления возможности переложить их на ровную поверхность.
Francis Macard
Иммобилизация позвоночника для перемещения пациента
ОПТИМАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА БЕРЕМЕННЫХ ПАЦИЕНТОК
В случае необходимости иммобилизации позвоночника при сроке беременности более 20 недель иммобилизацию следует проводить, как указано выше. Затем необходимо поместить мягкую подкладку под одну
сторону щита в области спины и тазобедренного сустава, чтобы наклонить тело пациентки в сторону ее левого бока (приблизительно на 30°).
Это поможет предотвратить сжатие крупных внутренних кровеносных сосудов беременной маткой, которое затруднило бы возврат крови
к сердцу.
ПРИЛОЖЕНИЯ 187
https://t.me/medicina_free
ЗАМЕТКИ
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025