Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1082 - файл
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Сибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Г.В. Слизовский, Я.В. Шикунова,
И.И. Кужеливский
Частные вопросы
детской хирургии
учебное пособие в 2-х частях
Часть I
ТОМСК
Издательство СибГМУ
2019
C 476
Слизовский, Г.В. Частные вопросы детской хирургии: в
2-х частях: учебное пособие / Г.В. Слизовский, Я.В. Шикунова, И.И. Кужеливский. – Томск: Изд-во СибГМУ, Часть I. –
2019. – 199 с.
УДК 617–089–053.2 (075.8)
ББК 57.334.5я73
C 476
Данное пособие содержит материал, отражающий современные
данные о лечебно-диагностических концепциях основных врождённых и приобретённых хирургических заболеваниях детского возраста. В пособии раскрыты ключевые позиции, этиологии, патогенеза,
классификации, клинических проявлений, диагностики, консервативного и хирургического лечения, возможных осложнений и исходов хирургических заболеваний у детей. Сделан акцент на эмбриопатогенез и пренатальную диагностику врождённых аномалий развития у детей. Пособие содержит перечень вопросов для самоконтроля, тестовые задания и ситуационные задачи.
Учебное пособие «Детские хирургические болезни. Часть I»,
подготовлено по дисциплине «Детские хирургические болезни» в
соответствии с Федеральным государственным образовательным
стандартом высшего профессионального образования для студентов 5 курса, обучающихся по основным образовательным программам – программам специалитета по специальности «Педиатрия».
УДК 617–089–053.2 (075.8)
ББК 57.334.5я73
Рецензент:
В.А. Шалыгин – доктор медицинских наук, профессор кафедры
детских хирургических болезней ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава
России.
Утверждено и рекомендовано к печати Учебно-методической комиссией
педиатрического факультета ФГБОУ ВО ФГБОУ ВО «Сибирский государ-
ственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 3
от 28 июня 2018 г.).
© Слизовский Г.В., Шикунова Я.В., Кужеливский И.И., 2019
© Издательство СибГМУ, 2019
2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................. 5
Тема 1. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА И ЧЕРЕПА ..... 6
1.1. Врождённая расщелина верхней губы и нёба ............................... 6
1.2. Атипичные расщелины лица .......................................................... 9
1.3. Черепно-мозговые грыжи ............................................................... 10
1.4. Краниосиностозы ............................................................................ 10
1.5. Деформация нижней челюсти ....................................................... 13
1.6. Мягкотканные деформации полости рта....................................... 14
Тема 2. ГИДРОЦЕФАЛИЯ .................................................................... 15
Тема 3. ВРОЖДЁННЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ....... 20
3.1. Врождённый вывих бедра .............................................................. 20
3.2. Несовершенный остеогенез .......................................................... 36
Тема 4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА .................. 44
4.1. Косолапость .................................................................................... 44
4.2. Плоскостопие .................................................................................. 45
4.3. Болезнь Легга–Кальве–Пертеса и другие остеохондропатии ..... 52
4.4. Сколиоз ........................................................................................... 54
Тема 5. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЛЁГКИХ ........... 58
5.1. Воронкообразная деформация грудной клетки ............................ 58
5.2. Килевидная деформация грудной клетки ..................................... 64
5.3. Врождённая расщелина грудины и аномалии рёбер ................... 68
5.4. Пороки развития лёгких ................................................................. 68
Тема 6. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА .................. 69
6.1. Атрезия пищевода .......................................................................... 69
6.2. Пилоростеноз ................................................................................. 71
Тема 7. ПРИОБРЕТЁННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА ..... 73
7.1. Инвагинация кишечника ................................................................. 73
7.2. Спаечная кишечная непроходимость........................................... 75
Тема 8. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ КИШЕЧНОГО ТРАКТА
И ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ...................................... 78
8.1. Незавершённый поворот кишечника ............................................. 78
3
8.2. Удвоение кишечника ...................................................................... 81
8.3. Дивертикул Меккеля ....................................................................... 82
8.4. Гастрошизис ................................................................................... 82
8.5. Омфалоцеле ................................................................................... 83
8.6. Пупочные грыжи, грыжи белой линии живота,
вентральные грыжи ............................................................................... 84
Тема 9. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ .................... 86
Тема 10. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ,
ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ, ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ ..... 89
10.1. Флегмона новорождённого, омфалит ......................................... 89
10.2. Фурункул, фурункулёз, абсцесс, флегмона ................................ 90
10.3. Мастит, лимфаденит, гидроденит ............................................... 91
10.4. Панариций .................................................................................... 93
10.5. Деструктивные пневмонии ........................................................... 95
Тема 11. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ .................................. 99
11.1. Острый гематогенный остеомиелит ........................................... 99
11.2. Метаэпифизарный остеомиелит ................................................ 106
11.3. Хронический остеомиелит .......................................................... 107
11.4. Атипичные формы остеомиелита ............................................... 109
Тема 12. ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ .......................................................... 111
12.1. Острый аппендицит ..................................................................... 111
12.2. Аппендикулярный перитонит ...................................................... 120
Тема 13. КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ КИШЕЧНИКА .................................... 122
13.1. Геморрой ...................................................................................... 122
13.2. Трещины ануса ............................................................................ 122
13.3. Полипы, полипоз, диффузный полипоз толстой кишки ............ 123
13.4. Неспецифический язвенный колит ............................................. 124
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ......................................................................... 125
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ .............................. 167
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ................................................................. 171
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ...................... 185
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................... 195
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................... 196
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ...................................................... 198
4
https://t.me/medicina_free
ВВЕДЕНИЕ
Блок модуля «Детская хирургия» – изучает основы этиологии,
патогенеза, клинические проявления, диагностику и лечение часто
встречающихся хирургических заболеваний у детей.
Целью изучения блока модуля является: формирование компетенций у студентов о хирургических заболеваниях в детском возрасте.
Задачи изучения блока модуля «Детская хирургия»:
Освоение теоретических основ детской хирургии, определяю-
щих своеобразие клинических форм хирургических заболеваний
у детей.
Изучение клинических форм детской хирургической патологии,
усвоение приемов объективного обследования детей в возраст-
ном аспекте.
Ознакомление с методами и средствами клинической диагно-
стики хирургических заболеваний.
Овладение умениями объективного обследования детей с хи-
рургической патологией, интерпретации лабораторных анали-
зов, чтения рентгенограмм и результатов специального исследо-
вания.
Приобретение навыков клинико-лабораторного и инструмен-
тального исследования пациентов, формирования предвари-
тельного и оформления клинического диагноза.
Приобретение знаний о принципах и методах хирургического
лечения детей разного возраста.
Приобретение умений анализировать, оценивать результаты
клинического обследования, диагностики, проведенного лече-
ния и исходов заболевания.
Обретение навыка по заполнению первичной медицинской до-
кументации.
Овладение методикой профилактического обследования и дис-
пансерного наблюдения детей с хирургической патологией.
Учебное пособие «Частные вопросы детской хирургии (в 2-х частях)
поможет усвоить общие принципы диагностики, лечения и диспансеризации детей с хирургической патологией.
Настоящее учебное пособие является первой из двух частей и
содержит современные знания о врождённых и приобретённых ортопедических заболеваниях у детей, гнойно-септических заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, лёгких, брюшной полости у
детей, врождённых аномалиях развития пищеварительного тракта,
костей, черепа, головного мозга, приобретённой непроходимости
кишечника в детском возрасте.
5
Тема 1
https://t.me/medicina_free
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА И ЧЕРЕПА
1.1. Врождённая расщелина верхней губы и нёба
Врождённая расщелина верхней губы (заячья губа, хейлосхизис) – это врождённая аномалия развития (ВАР), представляющая
собой щель верхней губы, идущую от красной каймы к носу
(рис. 1.1). Врождённая расщелина верхней губы имеет код Q35 по
МКБ10.
Рис. 1.1. Внешний вид ребёнка
с левосторонней полной расщелиной верхней губы
Врождённая расщелина нёба (волчья пасть, палатосхизис) –
это ВАР, которая проявляется в незаращении тканей нёба, вследствие чего по средней линии существует широкое сообщение между
ротовой и носовой полостями (рис. 1,2). Это заболевание имеет код
Q36 по МКБ 10.
Расщелина верхней губы и нёба – это сочетанный порок,
включающий как расщелину верхней губы, так и расщелину нёба
(рис. 1.3). Код Q37 по МКБ 10.
Данные пороки представляют собой деформацию мягких тканей, костей, зубов и изменяются со временем.
6
Рис. 1.2. Расщелина нёба (III б)
Рис. 1.3. Внешний вид ребёнка
с правосторонней полной
расщелиной верхней губы и нёба
https://t.me/medicina_free
Расщелина губы бывает с одной или двух сторон, локализуется
латеральнее колонки фильтрума. В области альвеолярного отростка расщелина проходит между клыком и латеральным клыком.
Расщелина нёба (palatum состоит из нёбных отростков верхней
челюсти и горизонтальных пластинок нёбных костей) может быть
центральной расщелиной (отсутствие связи между сошником и обеими половинами костного нёба) или боковой – отсутствие сошниково-нёбного сращения с одной стороны.
Распространённость 1 на 1000 новорождённых (у монголоидов 2,1:1000, у европеоидов 1:1000, у негроидов 0,41:1000). У мальчиков встречается чаще, и степень поражения у них выше. Соотношение расщелин левых, правых и двусторонних – 6:3:1.
Этиология до конца не изучена. Возможен вариант изолированного порока, имеющего мультифакториальную природу.
Факторы риска: возраст родителей более 38 лет, приём матерью противоопухолевых, антигипергликемических, противоконвульсных, антиангинальных препаратов, воздействие тератогенов: алкоголь, никотин.
В 15% наблюдений расщелины являются синдромальными –
часть наследственные, часть в результате новых мутаций (300 известных синдромов включают расщелины). Могут быть фетопическими проявлениями хромосомных аномалий (синдром Патау, Эдвардса). Могут сочетаться с пороками практически всех органов и
систем.
Эмбриопатогенез. Лицевая (приротовая) область начинает
формироваться с 3–4-й недели внутриутробного развития, когда вокруг первичного ротового отверстия (стоматодеума) начинают появ-
7
ляться клеточные скопления эктодермы, формирующие лобные и
https://t.me/medicina_free
верхнечелюстные отростки. Постепенно эти выросты сближаются и
сливаются. Имеются две теории формирования порока.
Первая теория. Не происходит сближение эктодермальных вы-
ростов, следовательно, нарушается физиологическое срастание –
первичное нёбо (треугольная область, включающая альвеолярный
отросток верхней челюсти и 4 верхних резца) формируется к 4–6-й
неделе – два соседних носовых и верхнечелюстных валика соединяются и формируют верхнюю губу и верхнечелюстную дугу, при их
несрастании формируется расщелина губы и нёба. На 9-й неделе
формируется вторичное нёбо за счёт слияния нёбных валиков верхней челюсти, которые соединяются с носовой перегородкой, если
этого не происходит, возникает расщепление твёрдого и мягкого
нёба.
Вторая теория. Нарушается миграция клеток мезодермы (мезенхимы) в область слияния выростов, без мезенхимальных клеток
эпителиальные клетки умирают, образуя расщелину (расщелина
верхней губы и альвеолярного отростка).
Пренатальная диагностика: двухмерная сонография, цвето-
вое допплеровское картирование (изменение движения жидкости
через нос, рот и глотку плода), трёхмерная эхография.
Полные расщелины губы и нёба при УЗИ можно определить на
16-й неделе гестации, неполные – лишь к 27-й неделе. В 77,6%
наблюдений расщелин последние выявляются пренатально. При
обнаружении расщелин по УЗИ необходимо консультирование родителей в отношении сохранения или прерывание беременности.
Классификация (рис. 1.4)
I – расщелина губы без расщепления нёба (3,6%)
II – односторонняя расщелина губы и нёба (60,7%)
III – двусторонняя расщелина губы и нёба (25%)
IV – срединная расщелина губы и нёба (7,1%)
V – расщелина нёба без расщелины губы (3,6%)
VI – расщелина, обусловленная синдромом амниотических тяжей
По протяжённости поражения выделяют полные и неполные.
Лечение. Необходима консультация челюстно-лицевых хирур-
гов сразу после рождения ребёнка с расщелиной. Желательно
наладить самостоятельное грудное вскармливание. Из-за неправильного расположения мышц, поднимающих нёбо, возникает недостаточная вентиляция евстахиевой трубы, что приводит к скоплению жидкости в среднем ухе и рецидивирующему течению среднего
отита, что может привести к рубцеванию барабанной перепонки и
потере слуха. Чтобы избежать осложнения проводят шунтирование
барабанной полости.
8
https://t.me/medicina_free
Рис. 1.4. Классификация видов расщелин губы и нёба
Возможно использование дооперационных ортодонтических аппаратов с целью сопоставления альвеолярных отростков.
Хирургическое лечение расщелины губы проводят в 3 месяца
(возможно и раньше). Выполняют пластическую операцию по методу Millard – использование треугольных лоскутов, перемещаемых по
типу ротации-вдвижения. В послеоперационном периоде важно исключить травмирование верхней губы.
Хирургическую коррекцию расщелины мягкого нёба желательно
начинать с 6 месяцев. Выполняют пластику мягкого нёба по стандартной технике – двухлоскутная пластика нёба с ретропозицией
мышц нёба, освобождение мышечных пучков от заднего края твёрдого нёба и смещение их кзади. В 10–15% случаев возникает
осложнение – нёбно-глоточная недостаточность. В 8–11 лет выполняют костную пластику расщелины альвеолярного отростка верхней
челюсти губчатой костью (аутотрансплантат подвздошной кости).
Реабилитация детей с расщелинами после хирургической коррекции должна быть комплексной. Наблюдение логопеда (с 1,5–
2-х лет), при необходимости проведение видеофлюороскопии или
назофаринго-скопии для получения динамической анатомической
картины во время звукопроизношения. Наблюдение стоматолога (с
трех лет), так как могут быть сверхкомплектные зубы, потеря зуба,
гипоплазия эмали.
1.2. Атипичные расщелины лица
Латеральная расщелина лица (макростомия) проходит от угла
рта к ушной раковине.
9
Выделяют одно- или двусторонние расщелины, полные и не-
https://t.me/medicina_free
полные. Встречаются чаще у мальчиков. Операция выбора – пластика расщелины путём выкраивания треугольных лоскутов на
красной кайме губ для создания комиссуры рта.
Косая расщелина лица чаще локализуется справа, но бывают и
двусторонние. Носоглазные проходят через ноздрю к нижнему веку
с распространением через бровь в височную область.
Ротоглазные расщелины лица (встречаются чаще) – от глазной щели к губе.
При атипичных расщелинах лица обязательно проведение
рентгенографии и компьютерной томографии для выявления костного компонента порока. В этиологии определённую роль играют
амниотические перетяжки. Атипичные расщелины лица почти всегда сочетаются с другими порокам развития. Лечение: с 6 месяцев
устраняют дефект мягких тканей, в 5–6 лет начинают костнореконструктивные операции.
1.3. Черепно-мозговые грыжи
Черепно-мозговые грыжи – это ВАР центральной нервной системы (ЦНС) и черепно-лицевой области, при которых происходит
смещение оболочек головного мозга, а иногда и самого мозгового
вещества через патологические костные отверстия свода или основания черепа. Могут быть изолированными заболеваниями или частью наследственных синдромов.
Классификация. Выделяют: окципитальные (затылочные), па-
риетальные (теменные), фронтальные (передние), базальные.
Эпидемиология. Встречаемочть 1:10000 новорождённых, в –
75% затылочные формы.
Диагностика. Самый надёжный метод диагностики – КТ.
Лечение. Всегда хирургическое: краниотомия (при необходимо-
сти), отсечение грыжевого содержимого, пластика твёрдой мозговой
оболочки, костная пластика лица с устранением его деформации.
1.4. Краниосиностозы
Краниосиностоз – это преждевременное зарастание одного
или нескольких швов черепа (синдесмозов), приводящее к формированию характерной деформации
Деформация формируется согласно закону Вирхова: при преждевременном слиянии швов черепной коробки рост черепа прекращается перпендекулярно соединённому шву и продолжается параллельно этому шву. Изменения в основании черепа всегда вторичны по отношению к таковым в его своде.
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025