Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1082 - файл
.pdf
https://t.me/medicina_free
Тема 12
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
12.1. Острый аппендицит
Анатомо-физиологические особенности илеоцекального
отдела и аппендикса у детей. Для детей до трех лет характерно
высокое расположение и подвижность слепой кишки и аппендикса
из-за длинной брыжейки. В первый год жизни ребёнка аппендику-
лярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает
свободное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в
слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых
камней и застойных процессов в отростке, кроме того червеобразный отросток имеет форму конуса, что не способствует возникновению застойных явлений. Тонкость стенки червеобразного отростка и
слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее
развитие деструктивных форм острого аппендицита у детей. Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального
отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов
брюшной полости и забрюшинного пространства создают условия
для генерализации воспалительного процесса лимфатическим путем. Морфофункциональная незрелость нервных сплетений червеобразного отростка влияет на отсутствие типичной локализации боли при воспалении аппендикса. Недоразвитие сальника у детей в
первые годы жизни, обильное кровоснабжение брюшины, быстрое
вовлечение ее в воспалительный процесс, высокая всасывающая
способность обусловливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.
Нормальная анатомия илеоцекального угла. Подвздошная и
слепая кишка с червеобразном отростком покрыты брюшиной со
всех сторон (интраперитонеально) и имеют собственные брыжейки.
Кровоснабжение илеоцекального угла обеспечивается за счёт
верхней брыжеечной артерии (arteria ileocolica), которая делится на
переднюю и заднюю артерии слепой кишки. От a. ileocolica или её
ветви отходит собственная артерия червеобразного отростка a.
appendicularis, которая имеет рассыпное, магистральное или смешанное строение. Артерия червеобразного отростка проходит в
111
толще брыжеечки отростка, вдоль свободного края её, до конца от-
https://t.me/medicina_free
ростка. Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются
притоками подвздошно-ободочной вены (vena ileocolica), впадающей в верхнюю брыжеечную (v. mesenterica superior).
Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним
брыжеечным сплетением, имеющим связь с солнечным сплетением
и принимающим участие в иннервации всех органов пищеварения.
Илеоцекальный угол называют «узловой станцией» в иннервации
органов живота. Идущие отсюда импульсы оказывают влияние на
функцию многих органов. Особенность иннервации червеобразного
отростка и илеоцекального угла объясняет возникновение при
остром аппендиците болей в эпигастрии и распространении их по
всему животу.
Лимфоотток из червеобразного отростка и из илеоцекального
угла в целом осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Всего по ходу этой артерии цепь лимфоузлов (10–20), которая тянется к центральной
группе брыжеечных лимфатических узлов. Топографическая близость брыжеечных и подвздошных лимфоузлов объясняет общность
клинической картины при воспалении этих узлов (остром мезадените) и воспалении червеобразного отростка.
По отношению к слепой кишке червеобразный отросток может
иметь следующее расположение: нисходящее (каудальное), боковое (латеральное), внутреннее (медиальное), переднее (вентральное), заднее (ретроцекальное), восходящее (подпечночное), ретроцекальное – за слепой кишкой (рис. 12.1).
Рис.12.1. Варианты расположения червеобразного отростка
112
По отношению к брюшине червеобразный отросток расположен
https://t.me/medicina_free
интраперитонеально или ретроперитонеальное (внебрюшинно).
По отношению к средней линии тела червеобразный отросток
имеет правостороннее или левостороннее расположение (за счёт
длинной брыжейки, подвижной слепой кишки или обратного расположения органов).
Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного
отростка.
Эпидемиология. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Поражает детей любого возраста, но пик заболеваемости приходится
на 10–12 лет. Наименьшая заболеваемость аппендицитом встречается у младенцев. Аппендэктомии составляют 75% срочных операций у детей. Уровень смертности в детстве по мировой статистике
значительно ниже 1%.
Патогенез острого аппендицита у детей.
Факторами риска выступают: пониженное содержание клетчатки
и повышенное содержание сахара в пище, семейная предрасположенность и инфицирующие агенты.
Существуют две теории, объясняющие механизм развития воспаления в отростке:
• нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого
аппендицита через нарушения деятельности желудочно-кишечного
тракта и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражается
на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов
приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза.
Изменяется проницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с
последующим развитием воспаления;
• теория застоя объясняет развитие острого аппендицита об-
струкцией червеобразного отростка с последующим повышением
давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим к отёку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного
оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека
приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.
Морфологические формы острого аппендицита: катаральный,
флегмонозный (рис. 12.2), гангренозный, гангренозноперфоративный (рис. 12.3).
Клинические проявления острого аппендицита у детей
Боль в животе (абдоминальный синдром) в начале заболевания
тупая параумбиликальная диффузная, затем локальная в правой
подвздошной ямке (за счёт гиперемии серозы). Тошнота и рвота
рефлекторная из-за васкулярного застоя. Гипертермия субфебрильная, вялость, анорексия из-за интоксикации в результате повреждения слизистой и всасывания токсинов. Характерна задержка
стула.
113
https://t.me/medicina_free
Рис. 12.2. Флегмонозно изменённый червеобразный отросток
ис. 12.3. Гангренозно изменённый червеобразный отросток
с перфорацией и каловым камнем внутри
Симптомы острого аппендицита
Симптом Кохера – миграция боли из эпигастральной области
(параумбиликальной) в правую подвздошную область.
Поза эмбриона ребёнка.
Усиление боли при изменении положения тела.
«Кашлевой» симптом – боль в правой подвздошной при кашле.
Симптом Филатова – боль при пальпации в правой подвздошной ямке («локальная болезненность»).
Защитное мышечное напряжение в правой подвздошной ямке
(defense muskulaire).
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») – усиление боли
при скольжении пальцами с области эпигастрия в правую подвздошную область.
Симптом Иванова – отставание правой половины живота при
дыхании.
«Подтягивания ножки», «отталкивания руки» при пальпации
живота у детей до трех лет.
Симптом Ивановского – гиперэстезия кожи в правой подвздошной области.
114
Симптом Раздольского – боль при перкуссии правой подвздош-
Рис. 12.4. Симптом Раздольского
Рис. 12.5. Поясничный
симптом Варламова
https://t.me/medicina_free
ной области (рис. 12.4).
Поясничный признак – боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку (натягивание
подвздошно-поясничной мышцы), характерен для ретроперитонеального расположения отростка.
Поясничный симптом Варламова – боль в правой подвздошной
области при поколачивании по XII ребру или при пальпации мышц
поясничной области, характерен для ретроперитонеального расположения отростка (рис. 12.5).
Симптом Коупа или признак запирающей мышцы (внутреннего
обтуратора) — боль при пассивной внутренней ротации согнутого
правого бедра при положении больного лежа на спине.
Симптом Крымова – боль при пальпации наружного пахового
кольца справа.
Симптом Образцова – боль при поднятии правой ноги.
Симптом Ситковского – боль при повороте на левый бок
(рис.12.6).
Симптом Бартомье–Михельсона – боль при пальпации на левом боку (рис. 12.7).
Симптом Ровзинга – боль в правой подвздошной области возникает если одной рукой прижать сигмовидную кишку, а другой рукой осуществлять толчки, направленные в правую сторону (рис. 12. 8).
Симптом Щеткина–Блюмберга – резкое усиление локальной
боли при быстром снятии пальпирующей руки с правой подвздошной области после надавливания (рис. 12.9).
115
Рис. 12.6. Симптом ситковского
Рис. 12.7. Симптом Бартомье–Михельсона
Рис. 12.8. Симптом Ровзинга
Рис. 12.9. Симптом
Щеткина–Блюмберга
https://t.me/medicina_free
Диагностика. При сборе анамнеза следует уделить особое
внимание давности появления абдоминального симптома, предшествующего приёму лекарств (особенно НПВС, АБ), возможным
травмам живота, mensis у девочек, операциям на органах брюшной
полости.
При осмотре обращают внимание на кожные покровы, слизистые, послеоперационные рубцы на животе, гематомы, грыжевые
выпячивания в области передней брюшной стенки и паховой области, осмотр наружных половых органов.
Проводят аускультацию сердца, легких и кишечника, пальпацию, перкуссию живота с выявлением симптомов острого аппендицита. Обязательным является ректально-пальцевое исследование.
Лабораторное исследование включает общий анализ крови и
мочи, при необходимости биохимическое исследование крови, копроскопию.
116
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства имеет вы-
Рис. 12.10. Сонограмма воспалённого червеобразного отростка
https://t.me/medicina_free
сокую информативность при подозрении на острый аппендицит
(рис.12.10).
Ультразвуковые признаки острого аппендицита: увеличение
диаметра червеобразного отростка (более 6 мм), отсутствие
струтурности стенок, анэхогенная сердцевина отростка, ригидность
червеобразного отростка.
Обзорная вертикальная рентгенография органов грудной и
брюшной полости выполняется по показаниям.
В затруднительных случаях проводят диагностическую лапароскопию.
Дифференциальный диагноз острого аппендицита у детей проводят с мезаденитом, острым гастроэнтеритом, илеитом, энтероколитом, дивертикулом Меккеля, инвагинацией кишечника, перфорацией язвы пептической, воспалением или инфарктом сальника, инфекцией мочевыводящих путей, пурпурой Шёнляйна—Геноха, почечной коликой, нижнедолевой правосторонней пневмонией, острой
респираторной инфекцией с абдоминальным синдромом, кишечной
коликой, функциональной абдоминальной болью, кишечной непроходимостью, алиментарной диспепсией, паразитозом, острым панкреатитом, гематомой брюшной стенки, острый холециститом, криптогенным перитонитом. У девочек необходимо исключить гинекологическую патологию: специфические и неспецифические воспалительные заболевания придатков матки, апоплексию яичника, перекрут яичника, перекрут кисты яичника, беременность (в том числе
внематочную), алгоменоррею.
117
Особенности острого аппендицита у детей первых трех лет
https://t.me/medicina_free
жизни
Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих
симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс. Неспособность маленького
ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности
морфофункциональной зрелости корковых структур мозга затрудняет диагностику. Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита характерно для детей раннего возраста с генерализацией
воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомофизиологических особенностей. Характерно вовлечение в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. При остром аппендиците возможно изменение поведения ребенка в виде нарушения сна, беспокойства, плача, отказа от приема пищи. Характерна
рвота, которая носит многократный характер. Повышение температуры тела до фебрильных цифр (38–39 °С). У 12–70% детей отмечается жидкий стул. У детей до трех лет обследование живота возможно проводить во время физиологического или медикаментозного сна, используя методы опосредованной пальпации (рукой ребёнка, рукой матери, через одежду, на руках у матери). В периферической крови типичен гиперлейкоцитоз.
Лечение острого аппендицита
Диагноз «острый аппендицит» должен быть установлен или исключён не позже чем через 12 часов после обращения ребёнка с
жалобами. Экстренное оперативное вмешательство с минимальной
предоперационной подготовкой проводят не позже, чем через 2 часа после постановки диагноза «острый аппендицит» (инфузионная
терапия показана только в случае больших патологический потерь:
фебрильная лихорадка, многократная рвота, многократный жидкий
стул, осложнения). Проводится открытая или лапароскопическая
аппендэктомия под общим наркозом.
Типичная открытая аппендэктомия совершается через классический разрез Волковича–Дьяконова (косой, параллельно паховой
складке), проходящий через точку Мак–Бурнея (расположена на
границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости). Возможно использование разрезов Шпренгеля (поперечный) и Ленандера (продольный параректальный), а также можно проводить нижнюю, верхнюю и
срединную лапаротомию.
Виды аппендэктомий: антеградная (типичная) и ретроградная
(при невозможности выделения всей брыжейки отростка). При ретроградной аппендэктомии сначала перевязывают основание от-
118
ростка, отсекают его, затем лигируют сосуды брыжейки от основа-
https://t.me/medicina_free
ния к верхушке червеобразного отростка.
Используют лигатурный тип перевязки основания отростка с погружением или без погружения культи тростка в кисетный и
z-образный швы слепой кишки (рис. 12.11 а–ж).
В случае неосложнённого аппендицита, если не возникло интраоперационных осложнений, дренирование брюшной полости не
выполняется. Обязательна послеоперационная антибиотикотерапия.
Рекомендованным методом лечения острого аппендицита у детей считается лапароаппендэктомия (рис. 12.12).
Рис. 12.11. Техника проведения аппендэктомии
119
https://t.me/medicina_free
Рис. 12.12. Лапароаппендэктомия
12.2. Аппендикулярный перитонит
Перитонит – это воспаление брюшины.
Классификация перитонита. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический. По локализации: отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) и неотграниченный – не имеет чётких границ и тенденций к отграничению. По распространённости: местный – занимает лишь один анатомический
отдел брюшной полости; распространённый — занимает 2–5 анатомических отделов брюшной полости; общий (тотальный) – 6 и более
отделов брюшной полости вовлечены в воспалительные процесс.
Аппендикулярный инфильтрат. Возникает при отграничении
воспалительного процесса рыхлыми спайками, кишечными петлями,
сальником. Хирургическое вмешательство противопоказано. Обязательна инфузионная терапия, антибиотикотерапия широкого спектра, рассасывающая физиотерапия. Выполнение дренирующих
операций только в случае развития осложнения – нагноения инфильтрата (абсцесса). Осуществляется плановая аппендэктомия
через 1–2 месяца после исчезновения инфильтрата.
120
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025