Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1022 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 308 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

70 Глава 8 Запор

Таблица 8-1. Причины острого запора, клинические исследования и результаты обследования

Исследование перианальной

области

Абсцесс** Ноющая продолжительная боль во время

Трещины Резкая боль при дефекации, чаще после

Геморрой Боль при развитии тромбоза

Герпес Выраженная боль, патология

Заболевания кишечника

Карцинома Семейный анамнез, снижение массы

Дивертикулит (с подозрением на

перфорацию дивертикула)

Воспалительные заболевания

кишечника

Ишемический колит** В анамнезе заболевание

Тонко- и толстокишечная**

непроходимость

Токсический мегаколон** Воспалительное заболевание кишечника,

Заворот слепой или сигмовидной**

кишки

Заболевания, связанные с

нарушением диеты

Недостаток волокон Анамнез Нет

Недостаток жидкости Анамнез Повышение уровня креатинина и

Диагностический ключ Подтверждение диагноза*

Аноскопия с целью визуализации дефекации, абсцесс, пальпируемый при ректальном исследовании

абсцесса. Перед исследованием выполняется местная анестезия

Аноскопия с целью исключения иной нее. Трещина визуализируется при обследовании перианальной области.

патологии. Перед исследованием выполняется местная анестезия

Может развиться кровотечение

Аноскопия с целью подтверждения геморроидальных узлов. При обследовании перианальной области

диагноза. Перед исследованием

выполняется местная анестезия визуализируются геморроидальные узлы на 2,5 и 9 часах условного циферблата

Микробиологическое исследование визуализируется при ректальном обследовании

Положительный результат тела, неизмененная кровь в кале

Тенезмы, боли в левом нижнем

квадранте живота, анорексия,

исследования кала на скрытую кровь

Положительный результат

исследования кала на скрытую кровь лихорадка, диарея, симптомы могут варьировать

Тенезмы, кровавая диарея, анорексия,

снижение массы тела, сопутствующее

Положительный результат

исследования кала на скрытую кровь заболевание: артрит

Лейкоцитоз в клиническом анализе сердечно-сосудистой системы, боль исчезает в зависимости от положения

крови, повышение уровня лактата, компьютерная томография

тела, растяжение кишки

Тошнота, рвота, парез (чаще симптом

встречается у пожилых людей)

Подтверждение диагноза

непроходимости кишечника на серии рентгенологических снимков и при выполнении компьютерной томографии

Дилатация кишки более 6 см на начинается с появления диареи с примесью крови и болей в животе, позже — лихорадка, запор и

рентгенологическом снимке, при выполнении компьютерной томографии выявляют осложнения

интоксикация

Пациент из интерната, ментальные

нарушения, тошнота, рвота, боли в

Компьютерная томография,

рентгенологическое исследование

животе, парез кишечника

мочевины в клиническом анализе мочи либо отсутствие отклонений от нормы

см. окончание таблицы

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 8 Запор 71

Таблица 8-1. Причины острого запора, клинические исследования и результаты обследования (окончание)

Диагностический ключ Подтверждение диагноза*

Лекарственные препараты (см.

табл. 8-3)

Метаболические нарушения

Гипокалиемия Общая слабость, колики, гипорефлексия,

Гиперкальциемия Общая слабость, колики,, боль в животе,

Уремия Тошнота, рвота, слабость, гипертензия,

Гипотиреоз Усталость, слабость, непереносимость

Гипоадренализм Слабость, дегидратация, гипотензия,

Подозрение на эктопическую

беременность

Физиологические изменения:

Путешествия Анамнез Нет

Депрессия Анамнез Нет

Психологический стресс Анамнез Нет

Неподвижное состояние Анамнез Нет

Токсикологические нарушения:

Отравление свницом Тошнота, рвота, боль в животе, атаксия Анемия, свинец в анализе крови

Анамнез Нет

Низкий уровень калия при определении

аритмия

полиурия, полидипсия

отеки

холода, изменение массы тела, сухость и шелушение кожи, «восковые» отеки

тошнота, снижение массы тела, боль в животе

Задержка менструации ХГЧ-тест

электролитов в крови, снижение сегмента ST на ЭКГ

Повышенный уровень кальция в

биохимическом анализе крови

Повышение уровня креатинина и

мочевины в клиническом анализе мочи

Определение уровня гормонов

щитовидной железы (ТТГ)

Гипонатриемия, гипокалиемия,

гипогликемия, козинтропин-тест

* Предполагается, что уже проведено тщательное физикальное обследование и сбор анамнеза **при отсутствии должного лечения серьезные осложнения и летальный исход ЭКГ электрокардиограмма

рику и подслизистого сплетения, регулирующего поглощение питательных веществ и воды. На данный процесс существенно влияет наличие в просвете ки шечника растительных волокон и воды. Как правило, лишь 100 мл воды в день выделяется с калом и путем секреции. При увеличении продолжительности про хождения каловых масс по толстой кишке их консис тенция становится твердой и их выведение затрудняет ся. У пациентов пожилого и старческого возраста возникает идиопатический хронический запор, в ре зультате которого увеличивается время прохождения кала по кишке и, следовательно, реабсорбция жидкос ти. Прием таких лекарственныхпрепаратов, как нарко тики, оказывает аналогичное действие. Эти изменения часто сопровождаютсяснижением ректальной чувстви тельности и рефлексов. Во время позывов на дефека цию могут происходить болезненные повреждения пе рианальной области. При хроническом ректальном растяжении моторика ЖКТ ослабевает, что также усу губляет проблемы с дефекацией.



В норме время прохождения каловых масс по тол стой кишке варьирует от 18 до 72 ч. У пациентов с нали чием запоров оно составляет более 72 ч. Предполагает ся, что снижение скорости прохождения каловых масс может быть связано с дисфункцией кишечного сплете ния. Эти пациенты, как правило, не реагируют на вклю чение в рацион волокон и проведение консервативной терапии

. Также существует ряд заболеваний малого таза, при которых осуществляется высокое давление на ампулу прямой кишки или при которых происходит ре лаксация анального сфинктера во время дефекации, что препятствует отхождению каловых масс. В результате хронического растяжения стенки прямой кишки и за труднения эвакуации каловых масс может возникнуть ректоцеле.

Запор проявляется абсолютной неспособностью эва куации каловых масс из прямой кишки, например в ре зультате их твердой консистенции. Факторами затверде ния кала являются физические и психические расстройства, старческий возраст, нахождение в до



72 Глава 8 Запор

Таблица 8-2. Лекарственные препараты, вызывающие запор

Антацидные

Гидроксид алюминия Карбонат кальция

Антихолинэргетики

Антигистаминные Трициклические антидепрессанты Фенотиазины Противопаркинсонические препараты Спазмолитики

Гипотензивные

Ингибиторы АПФ* Блокаторы кальциевых каналов Клонидин

Мочегонные средства (диуретики) Препараты, содержащие железо Слабительные Снижающие количество липидов Наркотики Нестероидные противовоспалительные средства Фенитоин Симпатомиметики

Эфедрин

Псевдоэфедрин

Тербуталин

*Сокращенное наименование: АПФ ангиотензин превращающий фер мент.

махинтернатах, обездвиживание и постоянный прием слабительных препаратов. С возрастом прямая кишка и анус теряют тактильную чувствительность, и следова тельно, ощущение полноты в прямой кишке уменьша ется. Анальные повреждения и боль, возникающие во время дефекации, также препятствуют прохождению твердых каловых масс.

Клинические признаки

Клинические проявления запора чрезвычайно разно образны, начиная от простого запора на фоне некото рых нарушенийдиеты изапоров, возникающих на фоне заболеваний, угрожающих жизни. При констипации наблюдаются следующие симптомы: снижение частоты актов дефекации, спастические боли в животе или боль при дефекации. Помочь диагностике причины данного патологического состояниямогут сбор жалоби анамне за, так как запор может быть лишь одним из симптомов общей картиныосновного заболевания. Передназначе нием слабительных препаратов следует выяснить у па циента, принимал ли он их ранее, и рассмотреть четкие показания к назначению этих лекарственных средств.

Необходимо выяснить у больного, поступающего с запором, имеются ли у него боли в животе (и какого они характера и интенсивности), кишечные колики, коли

чество актов дефекации в неделю, характер стула, нали чие в нем примеси (крови, слизи, гноя и т. д.), связаны ли эти симптомы с тошнотой и рвотой. Помните, что простой запор может протекать со спастическими боля ми, а наличие у пациента интенсивного болевого син дрома с выраженной тошнотой и рвотой, скорее всего, свидетельствует о серьезном заболевании. При сборе жалоб, акцентируйте внимание на локализации боли (брюшная полость или прямая кишка), поскольку ее ло кализация имеет важное значение при определении эти ологии процесса, а следовательно, и выборе лечения. При сборе анамнезе выясните, имели ли место повыше ние температуры тела, потеря веса, снижение аппетита, диарея (которая может чередоваться с запорами), взду тие живота и стул с неприятным запахом. Системные симптомы могут указывать на развитие генерализован ного процесса, такого как гипотиреоз (см. табл. 81 о причинах развития острого запора).

Незначительное вздутие живота может быть связано с простым запором, но также может являтьсяпризнаком кишечной непроходимости. Патологические шумы при аускультации брюшной полости в сочетании с болью указывают на вовлечение в процесс брюшины и, воз можно, развитие у пациента перитонита. У пациентов с истощением каловые массы возможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку.

Ректальное исследование является неотъемлемой частью диагностики основного заболевания. При осмотре перианальной области в ряде случаев визуали зируется геморрой, анальные трещины и абсцесс. Сле дует оценить характер каловых масс на предмет наличия в них примеси крови. У пациентов с подозрением на онкологический процесс необходимо выполнить тест

Таблица 8-3. Причины хронического запора

Заболевания кишечника:

Синдром раздраженной толстой кишки Дивертикулез Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Гиршпрунга (младенцы) Стриктуры (кишечника)

Нарушение функций ЖКТ

Хроническое нарушение моторики кишки

Нарушение эвакуации:

Дисфункции органов малого таза Ректоцеле

Нейрогенные причины

Диабет Инсульт, деменция Рассеянный склероз



Болезнь Паркинсона Повреждения спинного мозга Псевдообструкция (синдром Огилви)

Психогенные расстройства:

Шизофрения

Замедленная моторика и констипация



Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 8 Запор 73

кала на скрытую кровь. Снижение тонуса при ректаль ном исследовании может являться признаком невроло гической патологии или хронического запора. Поэтому, несмотря на то что неврологическое обследование на первый взгляд может показаться лишним, ряду поступа ющих в приемное отделение пациентов выполнять его просто необходимо. При этом нарушение определен ных рефлексов может быть проявлением острых элек тролитных нарушений.

Диагноз и дифференциальный

диагноз

Различные причины запоров приведены в табл. 81– 83. При наличии у пациента выраженной боли в живо те следует обратить внимание на возможность развития острой хирургической патологии, например кишечной непроходимости, дивертикулитаи ишемическогоколи та. Ректальные боли могут быть связаны с явлениями копростаза, ректальными абсцессами, анальными тре щинами или геморроем. Примесь в каловых массах не измененной алой крови свидетельствует о наличии у больного вышеперечисленныхзаболеваний перианаль ной области, а также злокачественных опухолей тол стой кишки, воспалительных заболеваний кишечника или дивертикулита. Чередование запора с диареей ука зывает наналичиев кишечникепрепятствия, такогокак рак, сдавление извне (например, опухолями органов малого таза) или нераспознанным инородным телом. Кроме того, данное состояние может быть связанно с воспалительными заболеваниями кишечника и син дромом раздраженной кишки (СРК). Метеоризм, взду тие живота и неприятно пахнущие каловые массы, как правило, возникают в результате синдрома мальад сорбции. Неукротимая рвота, метеоризм, спастические боли в брюшной характерны для кишечной непроходи мости. Заворот кишок чаще встречается у пациентов в возрасте старше80, находящихся в домах престарелыхи интернатах. Изменение формы стула и отхождение ка ловых масс малыми порциями указывают на наличие препятствия в толстой кишке, например при обструк тивной карциноме. Врожденно малый диаметр толстой кишки встречается у детей и является одним из симпто мов болезни Гиршпрунга.

Копростаз

Каловый завал, или копростаз, может протекать с лихо радкой и лейкоцитозом бных симптомовследует исключить заболевания,сопро вождающиеся подобнымисимптомами —дивертикулит, инфекции мочевыводящих путей и пневмонию. У паци ентов с каловым завалом достаточно часто при ректаль ном исследованиивыявляются геморроидальные узлы При клиническом подозрении на копростаз при рек тальном пальцевом исследовании определяются кало вые камни, тогда как при наличии у пациента пустой ам пулы прямой кишки следует с помощью выполнения рентгенографического исследования исключить ки

, однако при появлении подо



шечную непроходимость. Отсутствие лечения при коп ростазе приводит к развитию выраженного метеоризма, ограничивающего адекватную вентиляцию легких, что приводит к развитию тахипное

Угрожающие жизни заболевания,

протекающие с запором

Врачи приемного отделения должны уделять особое внимание опасным для жизни этиологическим факто рамзапоров,перечисленнымвтабл.81.Состояниедан ной категории пациентов при поступлении, скорее все го, будет тяжелым, однако, в ряде случаев оно может быть средней степени тяжести и даже удовлетворитель ным.

Клиническая картина абсцесса рассмотрена в табл. 81. Глубоко расположенные абсцессы могут не визуализироваться при физикальном осмотре, но на по дозрение о его наличии наводят жалобы пациента на боли в области прямой кишки и лихорадку. Для полно ценной верификации диагноза необходимо выполнение КТ или УЗИ. Симптомы таких заболеваний, как тяже лый запор, кишечная непроходимость (как и заворот кишок), могут быть похожи, в результате чего множес тво случаев серьезных, опасных для жизни заболеваний вовремя не диагностируются

8,11

. Подробно острая ки шечная непроходимость и заворот кишок рассматрива ются в гл. 13.

Ишемия толстой кишки

Выделяют две клинические разновидности ишемии тол стой кишки: осложнение кишечной непроходимости в виде ишемии и ишемический колит. В отличие от ише мии тонкой кишки ишемия толстой кишки встречается гораздо реже в результате полной окклюзии крупных ар терий. Ишемический колит обычно является результатом низкой скорости кровотока и неполной окклюзиисосуда. Факторами риска развития данной патологии являются гипотония, заболевания сосудов, сахарный диабет и вас кулит. Типичные симптомы представлены болями в жи воте, метеоризмом, диареей с примесью крови. Клини ческая картина ишемии толстой кишки может имитировать запор, диарею переполнения и геморрои дальное кровотечение, а также заболевание может проте кать без признаков кровотечения

.Придиагностике данного состояния необходимо исключитьострую хирур гическую патологию, требующую выполнения экстрен ного оперативного лечения

. Все пациенты с подозрени ем на «острый живот» должны быть консультированы врачомхирургом. Высокой чувствительностью при диаг ностикеишемиииобтурациитолстойкишки обладает



КТ. Лишь в 17% наблюдений данное исследование неин формативно

Рак толстой кишки

Было проведено ретроспективное исследование исто рий болезни 358 пациентов, направленных на коло носкопию, а также 205 больных, направленныхна гиб



74 Глава 8 Запор

кую ректороманоскопию, по поводу жалоб на имеющиеся запоры. В результате исследований рак толстой кишки был выявлен у 1,6% пациентов и у 14,4% больныхбыла диагностированааденома толстой кишки. Авторы пришли к выводу, что при наличии у пациента подобных симптомов выполнение ректосиг моколоноскопии является скрининговым методом ди агностики заболеваний толстой кишки, втом числеко лоректального рака

. При этом запор без какихлибо сопутствующих симптомов не является показанием к срочному проведению колоректального скрининга рака, несмотряна тотфакт, чтозаболеваемость ракомв данной группебольных приданном исследовании ока зывается выше

Одним из неблагоприятных симптомов является по ложительный результат анализа кала на скрытую кровь. Полученный положительный тест в дальнейшем стиму лирует проведение более тщательного обследования па циента. Амбулаторными исследованиями, проводимыми в приемном отделении, являются КТ и колоноскопия с выполнением биопсии. Всем пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи, необходимо проведение клинических анализов крови с целью определения ста бильности их состояния.

Токсический мегаколон

Мегаколон может возникнуть в связи с хроническими запорами, и клинически он трудноотличим от кишеч ной непроходимости или заворота кишок даже после выполнения обзорной рентгеноскопии брюшной по

лости вается на основании нескольких критериев: (1) темпе ратура >101,5EF (> 38,6EC),(2) частота сердечных сокращений >120 уд./мин, (3) лейкоцитоз > 10,5 H 10 или (4) анемия плюс любой из следующих критериев: обезвоживание, измененияпсихического статуса,элек тролитные нарушения и гипотензия пациентов в анамнезе имеется воспалительное заболе вание кишечника, которое протекает в периоды об острения с эпизодами диареи и примесью крови в кале, лихорадкой, ознобом и спастическими болями в живо те. Начальные стадии развития токсического мегаколо на протекаютпоразному. Уряда больныхмогут наблю даться вздутие живота, запоры, патологические перистальтические шумы при аускультации брюшной полости, лихорадка, тахикардия и гипотензия зорной рентгенограмме визуализируется дилатация кишки > 6 см и ее растяжение до 15 см. Выполнение компьютерной томографии необходимо для более чет кого определения клинически не определяемойперфо рации толстой кишки и абсцессов, не выявляемых при физикальном обследовании и при выполнении обзор ной рентгенографии тяжелом и крайне тяжелом состоянии и требуют лече ния в отделении реанимации. Терапия включает прове дение инфузионной и антибактериальной терапии, а для исключенияострой хирургическойпатологии необ ходима консультация хирурга.

. Диагноз «токсический мегаколон» устанавли

/л

. У большинства

.Наоб

. Данные пациенты поступают в



Хронические заболевания,

протекающие с запором

Хронические заболевания, протекающие с запором, представлены в табл. 84. Целью обследования пациента с запоромявляется определение этиологическогофакто ра заболевания. Псевдообструкция, или синдром Огил ви, подробно рассматриваетсяв гл. 13. Одноиз заболева ний из табл. 83 обсуждается ниже в данной главе.

Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки (СРК) является заболе ванием, встречающимся у 15% взрослых американцев Заболеваниечащевстречаетсяуженщинитребуетоб следования, диагностики и наблюдения врачейгастро энтерологов. Именно по этому поводу происходит 12% всех обращений к этому специалисту генеза СРК было описано множество теорий

. В качестве пато

.Диагноз устанавливается на основании ряда клинических крите риев, так называемых Римских критериев, принятых на VII Европейской гастроэнтерологической неделе Меж дународной рабочей группой по изучению функцио нальной патологии ЖКТ. Существуют три формы забо левания: с преобладанием болевого синдрома, диареи или запора. Лечение запоров включает поддержание ди еты,приемосмотическихслабительныхидругихслаби тельных средств, а также введение5HTрецепторов аго нистов. Ранее для леченияженщин было рекомендовано назначение тегасерода. Однако позже было выяснено, что данный препарат повышает риск развития острого инфаркта миокардаи острого нарушениямозгового кро вообращения.

Диагностика

В 2005 г. Целевая группа Американского колледжа гас троэнтерологии по лечению хронических запоров опуб ликовала «Основы по ведению пациентов с хронически ми запорами в Северной Америке»

. В данном документе представлены необходимые для диагностики лабораторные исследования пациентов с жалобами на запор (полный клинический анализ крови, биохимия крови, определение уровня кальция, электролитов, определение функции почек, щитовидной железы, функциональные тесты, козинтропиновый тест для определения надпочечниковой недостаточности и др.). В настоящее время не существует ни одного лаборатор ного исследования, подтверждающего наличие острого запора. В ряде случаев помощь в диагностике оказывает выполнение обзорной рентгеноскопии брюшнойполос ти, однако данное исследование может и затруднить установку диагноза как у взрослых, так и у детей личие каловых масс в толстой кишке при выполнении обзорной рентгенографии является традиционной кар тиной при запоре, но не подтверждает данный диагноз и не определяет его этиологию (обычный запор либо за пор, возникший на фоне обтурации просвета кишки злокачественной опухолью). Таким образом, все диаг ностические исследования, проводимыев условиях при

24,25

.На



 

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 8 Запор 75

Таблица 8-4. Средства, применяемые при лечении запоров

По рекомендациям АКГЛЗ*

Лечение Дозировка Побочные эффекты Механизм действия

Полиэтиленгликоль и

электролиты

1 л, разделить на 2 раза

в день

Тошнота, судороги,

раздражение перианальной

Геперосмолярный препарат,

обеспечивает баланс

электролитов области, снижение уровня электролитов

Лактулоза 15–30 мл дважды в день Колики, вздутие живота,

отрыжка, тошнота

Осмоактивный препарат,

неабсорбируемый сахар,

обеспечивает поступление

жидкости в просвет кишки

Psyllium

(подорожник+пектин)

1 чайная ложка 3 раза в

день

Вздутие живота,

метеоризм

Волокна, увеличивает объем стула и

подвижность ЖКТ

Другое лечение

Лечение Дозировка Побочные эффекты Механизм действия

Полиэтиленгликоль 3350 17 г смешивают с 240 мл

жидкости и назначают однократно или

Тошнота, судороги,

раздражение анальной области

Геперосмолярный препарат

разделяют на 2 дозы

Висакодил 10 мг п/о ежедневно Тошнота, судороги, Стимулирует секрецию и моторику

тонкой и толстой кишки

Магнезии цитрат 150–300 мл при

необходимости

Гипермегниемия у

пациентов с почечной

Осмотическое слабительное

недостаточностью и у детей

Магнезии гидроксид 15–30 мл 1 или 2 раза в

день

Гипермегниемия у

пациентов с почечной

Осмотическое слабительное

недостаточностью и у детей

Минеральное масло 5–15 мл п/о Мальабсорбция

Неадсорбируемое масло жирорастворимых витаминов при постоянном применении, липоидная пневмония у ослабленных пациентов

Сорбитол 15–30 мл 1 или 2 раза в

день

Судороги, метеоризм,

отрыжка, тошнота

Осмотически активный

неабсорбируемый сахар, притягивает жидкость в просвет кишки

Сенна 187 мг ежедневно Тошнота, судороги,

усиливает запор при постоянном

Стимулирует действие

слабительных, повышает моторику толстой кишки

применении

Каскара Саграда

(биологически активная добавка)

325 мг (или 5 мл)

ежедневно

Тошнота, судороги,

усиливает запор при постоянном

Стимулирует действие

слабительных, повышает моторику толстой кишки

применении

* Для лечения хронического запора. АКГЛЗ Американский колледж гастроэнтерологии по лечению хронических запоров.

76 Глава 8 Запор

емного отделения, должны быть направлены на поиск этиологического фактора и исключение серьезных при чин развития запора. Поэтому при поступлении необхо димо выполнить определение уровня электролитов, кальция, провести почечные функциональные тесты, общий анализ крови и определить функцию щитовид ной железы. При подозрении на кишечную непроходи мость следует выполнить серию рентгенологических снимков в вертикальном положении пациента и лежа на спине. Кишечная непроходимость подтверждается при выявлении на снимке расширенных петель толстой и тонкой кишки, определении уровней жидкости и возду ха. В ряде случаев для верификации патологического процесса необходимо выполнение КТ органов брюшной полости и таза с пероральным или внутривенным введе нием контраста.

Симптомы

По данным Целевой группы Американского колледжа гастроэнтерологии по лечению хронических запоров, некоторые симптомы,выявляемые при запорах,требуют дальнейшего обсуждения

1) кровянистый стул, анемия, определениескрытой кро ви вкале, 2) потеря веса более10 кг,3) семейный анамнез наличия у родственников рака толстой кишки, 4) нали чие в анамнезе воспалительных заболеваний кишечника и 5) определение при пальпации передней брюшной стенки скопления каловых масс. Данные симптомы час то встречаются при хронических запорах, однако также могут наблюдаться при раке толстой кишки, а следова тельно, больным, поступающим в приемное отделение с подобной клинической картиной, требуется исключе ние онкологической патологии. Приподтверждении ди агноза, данная категория больных должна быть проопе рирована в срок не более 1–2 недель.

Оказание неотложной помощи

Самым важным этапом при лечении пациентов с запо рами является определение его причины возникнове ния и в зависимости от этого назначение подходящих в каждом конкретном случае препаратов. Второй задачей является проведениекачественноголечения иосвобож дение прямой кишки от каловых масс. Только после этого может быть начат диагностический этап.

Лечение копростаза

Копростаз не поддается консервативному лечению, единственный разрешения данной патологии – ручное изъятие каловых масс следует обработать локальным анестетиком, например лидокаиновой мазью. В ряде случаев требуется проведе ние внутривеннойанестезии илиседации. Анальное от верстие расширяют двумя пальцами и начинают эваку ировать как можно больше твердых каловых масс. Данные действия следует предпринимать только после

. Известные симптомы:

5,10

. При этом анальную область

попытки разрешения копростаза с помощью выполне ния очистительной клизмы. Однако ослабленные пациенты не способны держать воду в прямой кишке, в результате чего данная процедура оказывается неэф фективной. Для данной процедуры используют обыч ную водопроводную воду или добавляют жидкое масло. Добавление в воду мыла оказывает местное раздражаю щее действие на слизистую оболочку прямой кишки, и поэтому рядом авторов не рекомендуется

то что подобный способ применяется в течение многих десятилетий. Клизмы с растворенными в воде рентге ноконтрастными веществами (меглумина диатризоат или гастрографин)помогают в установкедиагноза и ис пользуются в качестве осмотического слабительного средства досягаемости клизмы, можно применить полиэтилен гликоль

. Если каловые камни находятся выше зоны

26,27

. Основные дозировки лекарственных пре паратов, назначаемых при хроническом запоре и коп ростазе, представлены в табл. 84. При нарушении электролитного баланса его пероральная коррекция растворами проводится только детям

Общее лечение

Целевая группа по лечению хронических запоров Американского колледжа гастроэнтерологии провела оценку лечения данной патологии после посещения больным приемного отделения и выписки. Верхняя часть табл. 84 составлена на основании этогодоклада и рекомендует лечение препаратами «уровня B» ивыше Многие другие лекарственные средства также часто ис пользуются при данной патологии, но они не про демонстрировали свою эффективность в проведенных клинических испытаниях испытания. Повышение пи щевых волоконв рационеявляется самой простойреко мендацией при лечении пациентов с запорами ко не это не столь эффективно, как назначение первых трех препаратов, приведенных в табл. 84. Похоже, что все пищевые волокна одинаково эффективны в лече нии легких запоров

. При этом следует помнить, что введение волокон в диету пациента обычно приводит ко вздутию живота, которое не наблюдается более 3–4 не дель, а волокна подорожника и пектина претерпевают бактериальную деградацию в кишечнике, что также способствует вздутию живота. Метицеллюлоза и поли карбофил представляют собой полусинтетические во локна, относительно устойчивые к бактериальной дег радации, и при их введении метеоризм менее выражен, однако их употребление не столь эффективно, как на значение psyllium (подорожник+пектин)

миттирующих запорах легкой степени, употребление в пищу волокон способно помочь пациенту без сущест венной патологиисправиться сзапором ипо литератур ным данным попрежнему рекомендуется для лечения данного патологического состояния



4,31,32

группой по лечению хронических запоров Аме риканского колледжа гастроэнтерологии проведено двойное слепоерандомизированное плацебоконтроли

, несмотря на

, одна

. При интер

. Целевой



Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 8 Запор 77

руемое исследование препарата бисакодил33. Было вы явлено, что при лечении данным препаратом было от мечено увеличениеположительного эффекта в 2 разапо сравнению с плацебо.

Назначение полиэтиленгликоля без электролитов (например, препарат МиралаксMiralax) является эф фективным методом лечения, не имеющим особых пре имуществ по сбалансированнию электролитов, но явля ется приемлемой альтернативой для введения больным без существенных электролитных нарушений и сопу тствующих заболеваний, в том числе подходит для лече ниядетейиподростков плацебо, показали себя такие препараты, как докузат натрия

. По литературным данным, минеральное масло

34,35

. Более эффективными, чем

эффективно для размягчения каловых масс и в качестве смазки при дефекации, но противопоказано у пациен тов с расстройствами глотания и предотвращает всасы вание жирорастворимых витаминов. Глицериновые све чи применяются в легких случаях запоров, но в ряде случаев могут привести к местному раздражению и воз никновению судорог. Клизмы с натрия фосфатом часто используется при лечении запоров, но способствуют развитию локальных травм, судорог и гиперфосфате мии, особенно у пациентов с почечной недостаточнос тью. Магния цитрат, или «магнезиальное молоко», ши роко используется в клинической практике при лечении констипации. Однако следует помнить про потенциаль ное неблагоприятное действие данного препарата в от ношении возникновения судорог и метеоризма, а также гипермагниемии. Стимулирующие слабительные сре дства, такие как сенна или Каскара Саграда, преобразу ются в активную форму путем воздействия на них бакте рий толстой кишки. Данные препараты стимулируют моторику толстой кишки и, предположительно, оказы вают слабительное действие. Однако клинических ис пытаний, подтверждающих данное предположение, проведено не было

. Длительный прием сенны или Каскара Саграда ведет к развитию меланоза кишки, проявляющемуся в потемнении ее слизистой оболочки, которое самостоятельно исчезает после отмены слаби тельных этой группы развитии рака толстой кишки на фоне ее меланоза

Специфическое лечение

. В литературе имеются данные о



При обнаружении электролитных, метаболических и гормональных нарушений (например, гипотиреоз) сле дует как можно быстрее начать проведение их кор рекции.

Придиагностированииректальныхабсцессовнеоб

ходимо выполнение экстренной операции в объеме



вскрытия и дренирования гнойника. Абсцессы периа нальной области вскрывают непосредственно в прием ном отделении, а глубокие параректальные или седа лищнопрямокишечные гнойники только в отделении гнойной хирургии с последующим соответствующим лечением. Как правило, рекомендуется консультация с хирургом. Для коррекции метаболических расстройств, требуется время, поэтому пациента с подобными нару шениями необходимо госпитализировать в стационар.

Большинство опасных для жизни нарушений тре буют экстренной консультации хирурга или гастроэн теролога.

Ведение пациента

Безусловно, пациента с простым запором не стоит гос питализировать в стационар в экстренном порядке. Однако больныес отсутствием положительного эффек та от принятых слабительных препаратови продолжаю щимися болями в животе должны быть осмотрены в приемном отделении и только при отсутствии серьез ной патологии выписаны домой. Перед началом прове дения какоголибо лечения необходимо выявить при чину запора и установить диагноз. Пациент со сдавлением ампулы прямой кишки извне после ликви дации этого фактора способен осуществить акт дефека ции самостоятельно, без клизмы. При этом абдоми нальный болевой синдром регрессирует полностью. Однако данный пациент попрежнему требует при стального контроля. Известно, чем больше у пациента хронических заболеваний, тем выше риск сдавления прямой кишки извне. Запор у больных без существен ной сопутствующей патологии регрессирует легко либо самостоятельно, либо при соблюдениях рекомендаций по диете. Пациентам в возрастестарше 50 лет особенно при появлении жалоб на наличие запора, а также и на фоне полного благополучия требуется выполнение ко лоноскопии.

Перед лечением запора следует исключить локальные

Типичные ошибки

пораженияпрямойкишкииперианальнойобласти.

Например, при наличии у пациента геморроя или тром боза геморроидальных узлов незамедлительно следует провести оперативное лечение данного заболевания. Проведенный метаанализ показал, что добавление воло кон в рацион пациентаявляется эффективным дополне нием при лечении геморроя. Данный компонент тера пии благоприятно действует на снижение риска кровотечения и регрессию чувства дискомфорта

.При наличии у больного анальных трещин, в отличие от хро нических запоров, где они малополезны, следует ис пользовать так называемые смягчители каловых масс.



Начало лечения без выявления основной причины запора, которой может являться серьезное заболева ние.

Отсутствие дальнейшего наблюдения за пациентами с запором,выписавшимися из приемногоотделения. Отсутствие подозрения на наличие у больного рака толстой кишки.

Рекомендации по лечениюбез четких показаний иот сутствие знаний побочных эффектов (смягчители каловых масс). Злоупотребление слабительными пре паратами.



78 Глава 8 Запор

Литература

1. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of Constipation in North America: A systematic review. Am J Gastoenterol. 2004; 99:750.

2. Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003; 349:1360.

3. Campbell, AJ, Busby WJ, Horwath CC. Factors associated with constipation in a community based sample aged 70 years andolder. JEpidemiol CommunityHealth. 1993;47:23.

4. Towers AL, BurgioKL LocherIS, etal. Constipationin the elderly: influence of dietary, psychological, and physio logical factors. J Am Geriatr Soc. 1994; 42:701.

5. Pather CM,OrtizCamocho CP.Evaluation andtreatment of constipation and fecal impaction in adults. Mayo Clin Proc. 1998; 73:881.

6. MullerLissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myths andmisconceptions about chronicconstipation. Am J Gastroenterol. 2005; 100:232.

7. Roberts MC, Millikan RC, Galanko JA, et al. Constipation, laxative use, and colon cancer in a North Carolina population. Am J Gastroenterol. 2003; 98:857.

8. Aalten CM, Samson MM, Jansen PAF. Diagnostic errors; the need to have autopsies. Netherlands J Med. 2006; 64:186.

9. Voderholzer WA, Schatke W, Muhdorfer, et al. Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol. 1997; 92:95.

10. Wrenn K: Fecal impaction. N Engl J Med. 1989,321:658.

11. Bobba RK, Arsura EL, Amire KA, et al. Rectosigmoid

stricture probablyfrom ischemiapresenting as constipation in an elderly patient. J Am Geriatr Soc. 2005; 53:1634.

12. Mallo RD, Salem L, Lalani T, Flum DR. Computed tomography diagnosis of ischemia and complete obstruction in small bowel obstruction: A systematic review. J Gastmintest Surg. 2005; 9:690.

13. Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients withconstipation: Surveyof auniversity hospital,a public county hospital, and a Veterans Administration medical center. Gastrointest Endosc. 2002; 56:325.

14. Waseem M,Hipp A.Megacolon: Constipationor volvulus? Ped Emerg Care. 2006; 22:346.

15. Jalan K, Sircus W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology. 1969; 57:68.

16. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon; An update andreviewof incidence,etiology, pathogenesis,and management. Am J Gastoenterol. 2003; 98:2363.

17. Imbriaco M, Balthazar EJ.Toxic megacolon:Role ofCT in the evaluation and detection of complications. Clin Imaging. 2001; 25:349.

18. Camilleri M, Choi MG. Irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11:3.

19. Drossman

DA, Whitehead WE, Camilleri

M. Irritable bowel syndrome: a technical review of practice guideline development. Gastroenterology.

1997; 112:2120.

20. Horwitz В J, Fisher RS. The irritable bowel syndrome. N

Engl J Med.

2001; 344:1846.

21. Evans BW, ClarkWK, Moore DJ,Whorwell PJ. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1:1.

22. Kamm MA, MullerLissner S, Talley NJ, et al. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: A randomized, double blind,placebocontrolled multinationalstudy. Am J Gastroenterol. 2005; 100:362.

23. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EMM, et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastoenterol. 2005; 100:S 1.

24. Rao SSC Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: A systematic review. Am J Gastroenterol. 2005; 100:1605.

25. ReuchlinVroklage LM, BiermaZeinstra S, Benninga MA, Berger MY. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:671.

26. Chen CC, Su MY, Tung SY, et al. Evaluation of poly ethylene glycol plus electrolytes in the treatment of severe constipation and fecal impaction in adults. Curr Med Res Opin. 2005;21:1595.

27. Culbert P, Gillett H,Ferguson A. Highly effective new oral therapy for faecal impaction. Brit J Gen. Pract. 1998; 48:1599.

28. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent. Gastroenterology. 2006; 130:1527.

29. Badiali D, Corazziari E, Habib FI, et al. Effect of wheat bran inthe treatmentof chronicnonorganic constipation: a double blind controlled trial. Dig Dis Sci. 1995; 40:349.

30. James SL, Muir JG,Curtis SL, Gibson PR.Dietary fibre: a roughage guide. Intern Med J. 2003; 33:291.

31. Hsieh C.Treatment ofconstipation inolder adults. Am Fam Physician. 2005; 72:2277.

32. Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, et al. The treatment of chronic constipation in adults: A systematic review. J Gen Intern Med. 1997; 12:15.

33. KeinzleHorn S, Vix JM, Schuijt C, et al. Efficiency and safety of bisacodyl in the acute treatment of constipation: a doubleblind, randomized, placebocontrolled study. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23:1479.

34. Youssef NN, Peters JM, Henderson W, et al. Dose response of PEG 3350 for the treatment of childhood fecal impaction. JPediatr. 2002; 141:410.

35. Cleveland MvB, Flavin DP, Ruben RA, et al. New poly ethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: A randomized, double blind, placebocontrolled study. Southern Med J. 2001; 94:478.

36. Tzavella

K, Reipl RL, KlauserAG,

et al. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8:207.

37. Badiali D, Marcheggiano A, Pallone F, et al. Melanosis of the rectum inpatients with chronic constipation.Dis Colon Rectum. 1985; 28:241.

38. van Gorkom BA, de Vries EG, Karrenbeld A, et al. Anthranoid laxatives and their potential carcinogenic effects. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13:443. AlonsoCoello P, MillsE, HeelsAnsdell D, etal. Fiber for

39.

the treatment of hemorrhoids complications: A systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2006; 101:181.

40. Lieberman DA, Weiss DG. Onetime screening for colorectal cancer withcombined fecal occultblood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med. 2001; 345:555.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 9

Острый аппендицит

Митчелл C. Соколоски

u Неоспоримые факты

· Клинические проявления острогоаппендицита мно

гообразны.

Ни одно из лабораторных и инструментальныхиссле дований не имеет 100%ю чувствительность и специ фичность при диагностике острого аппендицита.

Тщательный сбор анамнеза и полноценное физи кальное обследование по сей день являются основ ными методами при установлении диагноза «острый аппендицит».

Факторы, связанные с установкой ошибочного диаг ноза «острый аппендицит» при выполнении компью терной томографии (КТ), включают недостаточный сбор анамнеза настоящего заболевания, плохо разви тую подкожножировую клетчатку передней брюш ной стенки и наличие у больного признаков кишечной непроходимости.

Выполнение неадекватной анестезии при проведе нии инструментальных исследований.

Эпидемиология

Острый аппендицитявляется одной изнаиболее частых причин развития острой хирургической патологии брюшной полости с распространенностью 1,1:1000 на селения вгод ириском летальногоисхода 8,6%для муж чин и 6,7% для женщин Америки в 1997 г., по данным различных клинических исследований, насчитывалось 252 682 случая госпита лизации по поводу острого аппендицита

. В Соединенных Штатах

u Патофизиология

Аппендикс представляет собой червеообразный слепо заканчивающийся отросток трубчатой структуры, при лежащий к основанию илеоцекального клапана слепой кишки. Длина неизмененного аппендикса составляет несколько сантиметров, но может варьировать и до 30 см. Данная изменчивость длины червеобразногоотрос тка определяет его различную локализацию в брюшной полости и полости малого таза. Выявлено, что аппен дикс обладает активной иммунологической функцией, продуцируя иммуноглобулины (Ig), в основном IgA. Однако эта его функция не является существенной, по этому развитие аппендицита ни к коей мере с ней не связано. Основнойи главной причиной возникновения острого аппендицита является обтурация просвета ап пендикса каловымикамнями (фекалитами),особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. У детей развитие острого аппендицита связывают с фоллику лярной гиперплазией лимфоидных образований черве образного отростка и обтурацией его просвета парази тами, что часто встречается в эндемичных районах во всех возрастных группах. Другими этиологическими факторами развития заболевания являются обструкция просвет аппендикса опухолью и инородными телами.

Окклюзия просвета червеобразного отростка приво дит к повышению внутрипросветного давления в ре зультате продолжающейся секреции слизистой. На дан



ном этапе развития острого аппендицита клинические симптомы представлены общим недомоганием, вялос тью, диффузной четко не локализованной болью в связи с раздражением висцеральных афферентных путей. В



конечном итоге прогрессирует ишемия, приводящая к

 



<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 308 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1008 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1010 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1012 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1013 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1020 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1022 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1023 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1028 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1029 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1030 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1033 - файл.pdf