Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1022 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 3025 26 27 28 29 30 > Следующая >>>

240 Глава 39 Хронические боли в животе

следующими характеристиками: напряжение и уси

лия при дефекации, твердый стул, ощущение непол

ного опорожнения прямой кишки после акта

дефекации / или две илименее дефекациив неделю.

В проведенных клинических исследованиях выясне

но, что эндометриоз встречается у 6–10% женщин

при наличиитаких симптомов,как больв нижнихот

делах живота и/или бесплодием. Распространен

ность заболевания составляет 35–50%.

Эпидемиология

Пациенты с хронической болью в животе часто при по ступлении в приемное отделение предъявляют жалобы на многочисленные симптомы или их комбинацию. Кроме того, патофизиология многих из этих состояний достаточно не изучена и даже сегодня возникают за труднения в терминологии и диагностике данной пато логии. В настоящее время сохраняются трудности при изучении и полном понимании данных заболеваний. В данной главе обсуждаются наиболее часто встречае мые заболевания: периодические боли в животе у детей, СРК, функциональная диспепсия, запор и эндометри оз. Распространенностьданныхзаболеваний различнав зависимости от географических и демографических особенностей, но однозначно, что женщины от функ циональных расстройств ЖКТ страдают гораздо чаще, чем мужчины. Множество клинических исследований изучают особенности течения и патофизиологии хро нической абдоминальной боли

. Врезультате хроничес кого абдоминального болевого синдрома развивается тревога, депрессия и различные соматические рас стройства

. Практически все пациенты, поступающие с хроническими и рецидивирующими болями в брюш ной полости в отделение неотложной помощи (ОНП), требуют госпитализации в обсервационное отделение с целью динамического наблюдения — 2333 больных (> 5% пациентов приемного отделения), что было вы явлено в 30,6% проведенных исследований. Однако в данных исследованиях не проводилось различия между острой, рецидивирующей или хронической болью



циональной диспепсии, синдрома раздраженной кишки, запоров т. д. При проведении систематического литера турного обзора было установлено, что распространен ность РББП представлена в диапазоне от 0,3% до 19% (в среднем 8,4%: с вероятностью от 2,3% до 14,7%), с более высокой распространенностью у женщин, достигающей пика в возрасте от 4 до 6 лет или в раннем подростковом возрасте. Считается, что развитию подобной патологии у детей способствуют психологические сопутствующие за болевания

. Американской педиатрической академией совместно с Североамериканским обществом детской гастроэнтерологии и гепатологии проводятся всеобъем лющие исследования хронической абдоминальной боли у детей. В настоящее время данные организации подгото вили доклад о значении различных клинических призна ков, диагностических тестов,а также методахпроведения лечения данной категории пациентов. Краткое изложе ние этих результатов представлено в табл. 391

Синдром раздраженной кишки

Эпидемиология

Синдром раздраженной кишки является наиболее рас пространенным заболеванием, диагностируемым в со ответствии с критериями Рим II: продолжительные или периодические боли в животе или чувство дискомфорта в брюшной полости в течение 12 недель в течение по следних 12 месяцев. Симптомами СРК являются затруд нение придефекации, изменение частотыстула, измене ние консистенции стула заболевания может варьировать с течением времени. Показатели заболеваемости, выявленные при демогра фических исследованиях, варьируют от 0,2% до 6,6%, показатель рецидивов несколько выше ненность СРК представлена в диапазоне 0,8–28% правило, СРК сопровождается такой хронической пато логией, как хронический абдоминальный болевой син дром, функциональная диспепсия, фибромиалгия, хро ническая боль в области малого таза, интерстициальный цистит и патология височнонижнечелюстного суста

9,10

ва

. Клинические признаки, дифференциальная диаг

ностика и лечение СРК приведены в табл. 391.

. При этом симптоматика

8,9

.Распростра



.Как

Рецидивирующая боль в брюшной полости (РББП) у детей

Эпидемиология

Рецидивирующая боль в брюшной полости (РББП) у де тей в большинстве исследований устанавливается по критериям Апли и Наиша, предложенным в 1958 г.: эпи зоды боли в брюшной полости > 3, в течение более 3 ме сяцев, достаточно выраженные проявления болевого синдрома, приводящие к снижению активности пациен

. Данное патологическое состояние характеризуется

та отсутствием связи появления симптомов боли и опреде ленных органических расстройств. В настоящее время РББП относят к хронической абдоминальной функцио нальной боли, которая часто является следствием функ

Функциональная диспепсия

Эпидемиология

Функциональная диспепсия характеризуется постоян ными или периодическими болями или чувством дискомфорта в области эпигастрия без признаков орга



нического поражения, безтипичных симптомовгастро эзофагеальной рефлюкснойболезни инесоответствия с критериями СРК. В данном случае дискомфорт подра зумевает субъективноенеприятное ощущение, возмож но ощущение переполнения желудка и перенасыщения в течение 6 месяцев и более. Подобные симптомы при



поступлении описывают до 40% пациентов, половина пациентов постоянно наблюдается у гастроэнтероло



Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

хроническим

эстроген-зависимым

заболеванием, проявляется

отложением

Эндометриоз является

эндометриоидной ткани вне

полости матки, часто

в полости малого таза

и характеризуется

циклической и нециклической

боли в области малого таза.

Также имеют место

дисменоррея, диспареуния и

ощущение сдавления

Глава 39 Хронические боли в животе 241

см. окончание таблицы

вобластималоготаза

диагностирован при наличии

у больной вышеуказанных

симптомов, что требует

дообследования в ряде

случаев при проведении

дифференциальной

диагностике следует

выполнять лапароскопию

свизуализацией

эндометриоидных отложений

Эндометриоз может быть

Функциональный запор Эндометриоз

запора при отсутствии

Характеризуется наличием

диспепсия

Функциональная

рецидивирующая

Персистирующая или

кишки

рецидивирующая

Синдром раздраженной

Продолжительная и

органической патологии.

Проявляется затруднением

акта дефекации в течение

длительного времени, для

боль или чувство

дискомфорта в

верхних отделах

брюшной полости,

боль или чувство

дискомфорта

в брюшной полости

в течение 12 недель

данного состоянии характерно

2 черты: затруднения при

дефекации, чувство неполного

без наличия

очевидной

органической

за последние 12

месяцев. Для СРК

характерны 3 черты:

опорожнения прямой кишки

после дефекации, ощущение

перистальтики больным 2 и

более раз в неделю

патологии или

типичных

симптомов

гастроэзофагеальн

чувство облегчения

после дефекации,

частый стул,

изменение

ого рефлюкса и при

консистенции стула

отсутствии СРК

диагностирован при наличии у

больного вышеуказанных

симптомов, что требует

дообследования

Хронический запор может быть

диспепсия может

быть

диагностирована

при наличии у

Функциональная

при наличии

определенных

клинических черт

При наличии

СРК диагностируется

больного

вышеуказанных

симптомов, что

у пациента

вышеуказанных

симптомов

требует

дообследования

При тяжелом

течении данного

патологического

требуется

дообследование

состояния следует

проводить

дифференциаль-

ный диагноз

с рефлюксной

болезнью, что

вызывает

затруднения

(РББП) у детей

возникновения боли

в брюшной полости

за период ³ месяца,

без каких-либо

патологических

состояний,

без диспепсии,

хронического

Рецидивирующая боль

Таблица 39-1. Сводная таблица по хроническому абдоминальному болевому синдрому

в брюшной полости

Нарушение

запора, СРК

³3эпизодов

признаки

Клинические

по наличию

следующих

РББП диагностируется

дифферен-

циальный

Диагноз и

клинических черт:

потеря массы тела,

диагноз

ЖКК, желчные

колики,

рецидивирующая

рвота, хроническая

диарея, наличие

в семейном

анамнезе ВЗК,

локальное

напряжение мышц

передней брюшной

стенки,

органомегалия,

перианальные

повреждения

При наличии

подобных симптомов

следует проводить

тщательное

дообследование

242 Глава 39 Хронические боли в животе

проведения специфичной

терапии в отделении

неотложной помощи.

Необходима консультация

гинеколога-эндокринолога,

особенно при бесплодии

пациентки. Лечение включает

Эндометриоз требует

гормонотерапию (даназол,

медрокси-прогестерон,

дестринон и гонадотропин).

Данное лечение является

эффективным при лечении

хронического болевого

синдрома, однако,

для лечения бесплодия

требуется выполнение

хирургических

, был удален

14 15

16-18

манипуляций

Функциональный запор Эндометриоз

требует специального

Функциональный запор не

диспепсия

Функциональная

функциональной

Для лечения

кишки

существует

Синдром раздраженной

Для лечения СРК не

лечения в отделении

неотложной помощи.

Перед началом терапии

необходимо

верифицировать его

диспепсии не

существует

специфичной терапии

в отделении

неотложной помощи.

специфичной

терапии в

отделении

неотложной

помощи.

причину, в том числе

органической этиологии,

путем тщательного

клинического

дообследовангия.

При исключении

рефлюксной болезни и

язвенной болезни

необходимо

непосредственно

Проведенные

клинические

исследования

доказали

эффективность

Тегасерод, первоначально

рекомендованный

в приемном

отделении. Лечение,

применения

алостерона при

с рынка из-за опасений,

по результатам

испытаний

как правило, включает

проведение

антисекреторной

доминирующем

диарейном

синдроме.

связанных с риском

инфаркта и инсульта

терапии

(Н2 блокаторы)

или ИПП

Симптоматическая

терапия проводится

с целью облегчения

симптомов

заболевания

(РББП) у детей

существует

специфичной

терапии в отделении

неотложной помощи.

Как правило, терапия

в брюшной полости

Нарушение

Для лечения РББП не

Лечение в

условиях

отделения

неотложной

Рецидивирующая боль

Таблица 39-1. Сводная таблица по хроническому абдоминальному болевому синдрому (окончание)

симптоматическая

помощи

* Сокращения ВЗК — воспалительные заболевания кишечника СРК —- синдром раздраженного кишечника ИПП — ингибитор протонной помпы РББП — рецидивирующие периодические боли

в животе у детей

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава

39 Хронические боли в животе 243

га12. Распространенность диспепсии составляет около 25%, при исключении типичных симптомов ГЭРБ. Кроме того, на диагностику и лечение данной катего рии пациентов ежегодно тратятся миллиарды долларов

США

. Клинические признаки, дифференциальная диагностика, атакже лечение функциональной диспеп сии представлены в табл. 391.

Функциональный запор

Эпидемиология

Функциональные запорыхарактеризуются нарушения ми акта дефекации при отсутствии какихлибо органи ческих причин. Данное патологическое состояние представлено двумя или более признаками в течение 12 недель за последние 12 месяцев: напряжение, жесткий стул, ощущение неполного опорожнения прямой киш

ки

. Распространенность функционального запора на ходится в диапазоне от 20% до 27%, более часто данное состояние сопряжено с возрастом и чаще встречается у лиц женского пола. Использование диагностических критериев Рим II выявило распространенность функ циональных запоров, составляющую 3,0–16,7%. Кли нические признаки, дифференциальная диагностика и лечение описаны в табл. 391. Также обсуждение веде ния больных с функциональным запором подробно описано в гл. 8.

u Эндометриоз

Эпидемиология

Эндометриоз является хроническим, эстрогензависи мым расстройством,связанным сотложением эндомет риоидной ткани вне матки, обычно в полости малого таза и часто характеризуется циклической и нецикли ческой болью в области малого таза и бесплодием. Эти ология и патофизиология заболевания достаточно не изучены водит к болевому синдрому в полости малого таза и/или бесплодию. Распространенность составляет от 35% до 50%. Клинические особенности, дифференциальная диагностика и лечение описаны в табл. 391.

1618

. Эндометриоз развивается у 6–10% и при

Литература

1. Corazziari E. Definition and epidemiology of functional gastrointestinal disorders.Best Pract ResClin Gastroenterol. 2004; 18:613.

2. Van Korff M, Dworkin SF, LeResche L, et a]. An epi demiologic comparison of pain complaints. Pain. 1988:



32:173.

3. Sun ВС, Burstin HR, Brennan ТА. Predictors and outcomes of frequent emergency department users. Acad Emerg Med. 2003; 10:320.

4. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: A field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child. 1958; 33:165.

5. Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: A systematic review. Am J Gastroenterol. 2005; 100:1868.

6. Subcommittee on Chronic Abdominal Pain: Chronic Abdominal Pain in Children. Pediatrics. 2005; 115:370.

7. Subcommittee on Chronic Abdominal Pain: Chronic Abdominal Pain in Children. Pediatrics. 2005; 115:812.

8. Talley NJ, Weaver AL, Zinmeister AR, Melton LJ. Onset and disappearance of gastrointestinal and functional gas trointestinal disorders. Am J Epidemiol. 1992; 136:165.

9. Agreus L, Swarsdudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology. 1995; 109:671.

10. Heitkemper M, Jarrett M. Overlapping conditions in women with irritable bowel syndrome. Urol Nurs. 2005; 25:25.

11. Chey WD, Chey WY, Heath AT, Dukes GE, Carter EG, Northcutt A, et al. Longterm safety and efficacy of alosetron in women with severe diarrhea predominant irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2004; 99:2195.

12. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia. JAMA. 2006; 295:1566.

13. Talley NJ, Vakil N, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005; 100:2324.

14. Johanson JF, Wald A, Tougas G, Chey WD, Novick JS, Lembo AJet al. Effect of tegaserodin chronicconstipation: a randomized, doubleblind, controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2:796.

15. Kamm MA, MullerLissnerS, Talley NJ,Boeckxstaens G, Minushkin ON, Kalinin A, et al. Tegaserod for the treatment of chronic constipation: a randomized, doubleblind, placebocontrolled multinational study. Am J Gastroenterol. 2005; 100:362.

16. Farquhar CM. Endometriosis. BMJ. 2000;320:1449.

17. Winkel CA. Evaluation and management of women with

endometriosis. Obstet Gynecol. 2003,102:397.

18. Giudice

1789.

LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet. 2004;364:



Глава 40

Патологические состояния,

протекающие с болью в области

передней брюшной стенки

М. Фернанда Беллолио

u Неоспоримые факты

· Наличие у пациента патологических состояний, про

текающих с болью в области передней брюшной стенки можно предположить при исключении ин трабдоминальной патологии.

В большинстве случаев подобное состояние прохо дит самостоятельно и редко представляет угрозу для жизни.

При наличии у пациента боли в области передней брюшной стенки во всех случаях следует исключить гематому влагалища прямой мышцы живота и осложнения грыж различной локализации.

Припроведениидиагностикиподобнойкатегории пациентов необходимо провести тест Карнетта — пальпаторный метод дифференциации источника бо лей в животе, основанный на том, что болезненность, выявляемая только при напряженном брюшном пре ссе, свидетельствует о локализации патологического процесса в брюшной стенке.

Выполнение компьютерной томографии (КT) брюш ной полости позволяетисключить патологию органов брюшной полости и малого таза.

ного генеза, в том числе ущемлением передней кожной ветви грудных межреберных нервов, опоясывающим герпесом или наличием шрамов и послеоперационных рубцов грыжи и гематомыпередней брюшной стенки имиофас циальную боль ющие с болью в области передней брюшной стенки, обычно сочетаются с другими нарушениями, такими как повышенный индексмассы тела (более25 кг/м хроническими болями в спине (30%), гастро эзофагеальной рефлюкснойболезнью (27%),синдромом раздраженной кишки (22%), депрессией (22%)

Боль вобласти брюшной стенки соответствует сомати ческому типу боли в результате активизации Aдноци цепторов в мягких тканях, активирующих волокна дорсального рога спинного мозга матическая боль острая и четко локализована, что по могает отличить ее от боли, связанной с патологией внутренних органов.

. Другие причины включают радикулопатии,

47

. Патологические состояния, протека

Патофизиология

. Классическая со

) (84%);с

Эпидемиология

Распространенность патологических состояний, проте кающих с болью в области передней брюшной стенки, точно неизвестна, но приблизительно составляет 10–15% случаев у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в животе этиология процесса представлена нейропатией различ

1,2

.Чащевсего

Клинические признаки

Клиническая характеристика патологических состоя



ний, протекающихс болью в области переднейбрюшной стенки, различна в зависимости от этиологии процесса. Тем неменее имеютсяобщие черты,помогающие вдиаг ностике данных патологических состояний (табл. 401). Классически больне связана седой или дефекацией. На



иболее важными факторами, провоцирующими боль



Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 40 Патологические состояния, протекающие с болью в области передней брюшной стенки 245

Таблица 40-1. Характеристики боли в области передней брюшной стенки

Продолжительная боль или возникновение периодических

болей

Вызвана патологическими процессами мышц передней

брюшной стенки Отсутствие связи с функцией кишки или приемом пищи Отсутствие признаков внутрибрюшной патологии (диареи

или запором, тошнотой, снижением массы тела,

лихорадкой, ректальным кровотечением или анемией) Четкая локализация боли и защитного напряжения мышц

передней брюшной стенки Влияние триггерных факторов на возникновение боли,

иррадиация боли отдаленную зону

или стимулирующими ее прогрессирование, являются: изменение положения тела, напряжение передней брюшной стенкиили осуществлениена нее прямого дав ления. Редко данное состояние сопровождается тошно той, рвотой или диареей ну и может иметь диффузный характер

. Часто боль иррадиируетв спи

.Приналичии системных симптомов необходимо исключить висце ральную патологию.

Припроведениидиагностикипациентовсбольюв области передней брюшной стенки, как правило, опре деляется четко локализованный болевойочаг диаметром менее 2,5 см («боль одного пальца»)

. Также следует провести тесты Карнетта (рис. 401). С целью определе ния патологии прямой и пирамедальной мышц живота,

пациента просят приподнять голову и плечи от кровати. Таким образом, можно дифференцировать патологию внутренних органов и передней брюшной стенки. В та ких случаях пальпация проводится одним пальцем с целью выявления мышечных судорог и локального на пряжения мышц передней брюшной стенки Карнетта обладает чувствительностью 78–85% и специ фичностью, достигающей 88–97%

Диагноз и дифференциальный

3,4,8

.Тест

диагноз

Правильная диагностика патологических состояний, протекающих с болью в области передней брюшной стенки во многом зависит от тщательного сбора анам неза и результатов полноценного физикального обсле дования. Диагноз устанавливается только после исклю чения внутрибрюшнойпатологии. Триггерныереакции со стороны кожных покровов являются одним из диаг ностических критериевпри определенииэтиологии по добных состояний. Например, развитие гематомы влага лища прямых мышц живота может диагностироваться после внезапного повреждениясосудов эпигастральной области илиразрыва мышцыв результатедаже незначи тельной травматизации (например, после выполнения подкожных инъекций), хирургических операций, а так же увеличения внутрибрюшного давления (кашель, из быточная физическая нагрузка или беременность). Большинство вышеописанных случаев протекают с бо лями в животе (84%) (64%) и пациентов пожилого возраста

и более характернs для женщин

7,9,10

. Основным



Рис. 40-1. Тест Карнетта. С целью проведения дифференциальной диагностики между внутри- и экстрабдоминальной пато логией пациента просят поднять голову и плечи на несколько сантиметров от кровати. Таким образом достигается изоляция прямой и пирамидальной мышц живота с изолированием их от брюшной полости и полости малого таза. Один палец пальпи рует поверхность передней брюшной стенки с целью определения мышечных судорог и защитного напряжения мышц пере дней брюшной стенки, а также выявления зоны локальной болезненности

246 Глава 40 Патологические состояния, протекающие с болью в области передней брюшной стенки

фактором риска является антикоагулянтная терапия, при проведении которой у 69% пациентов развиваются гематомы в области передней брюшной стенки в нижней части передней брюшной стенки

Грыжа — патологическое состояние, при котором происходит выход какоголибо органа брюшной полости под кожу через отверстие или слабое место в брюшной стенке. При осложнениях грыж может иметь место силь ная боль, кишечная непроходимость или ущемление сальника. Также болевой синдром может развиться при ущемлении нерва. Наличие на передней брюшной стенке послеоперационных рубцов требует исключения ущем ления послеоперационной вентральной грыжи

Ущемление переднего кожного нерва и сенсорная радику лопатия являются одними из частых факторов развития

боли в области передней брюшной стенки. Прием оральных контрацептивов и наличие беременности час то связаны с развитию боли в области передней брюш ной стенки, что, возможно, связано с отеком тканей в результате гиперэтрогенемии и гиперпрогестероне

2,13

мии

. Боль в проекции сенсорных дерматомов являет

ся вторичной по отношению к ишемии нервов

Опоясывающий герпес провоцируется реактивацией латентного вируса ветряной оспы (Varicella zoster)иего воздействием на дорсальные ганглии чувствительных

Рис. 40-2. Опоясывающий герпес. Характерны типичные поражения кожи: пятнистая сыпь, переходящая в пузырьковую, далее — гнойничковую с образованием корок и расчесов. Результат мазка Цанка положительный. (Напечатано с разрешения Департамент дерматологии, медицинские центры Уилфорд Холл Брук и Армейский медицинский центр, Сан-Антонио, штат Техас.)

нервов. Продромальный период характеризуется появ лением гиперестезии кожных покровов, затем через 2–7 дня появлением везикулярной сыпи (рис. 402). Постгерпетическая невралгия чаще развивается у паци ентов в возрасте старше 60 лет

Другие причины появления боли в области передней брюшной стенки приведены в табл. 402

9,11

3,4,12

6,8,13

2,3,5,1417

, чаще

Таблица 40-2. Этиология боли в области передней брюшной стенки

Последствия травмы Опухоли

Гематомы Липома, десмоидная опухоль, гемангиома Разрыв мышц Перелом ребер Инородные тела

Спонтанные гематомы

Абсцесс (рис. 40-3) Миофасциальная боль Радикулопатия Ущемление кожного нерва Мононеврит

Васкулит Последствия хирургических вмешательств

Диабетическая радикулопатия Трансфасциальные повреждения Перелом ребер Ущемление нерва Послеоперационная вентральная грыжа

Грыжи:

паховые (прямые/непрямые);

средней линии живота;

пупочные;

бедренные;

спигелиевой линии;

рихтеровские

Лимфатическая мальформация Метастазы

Первично малигнизированные процессы в области передней

брюшной стенки

Лимфома, меланома, фиброзная гистоцитома (у взрослых)

и саркома (у детей)

Опоясывающий лишай Эндометриоз Нейрома передней брюшной стенки

Нейроберрилиоз Трихиноз

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 40 Патологические состояния, протекающие с болью в области передней брюшной стенки 247

Рис. 40-3. КT брюшной полости, демонстрирующая признаки абсцесса в правой области передней брюшной стенки (с разрешения Dimitri A. Parra, MD. Отделение диагностики. Детская клиническая больница. Торонто, Онтарио, Канада.)

При наличии лабораторных признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроци тов и повышение уровня Среактивного белка), анемии и признаков печеной недостаточности следует исклю чить внутриабдоминальную патологию

Выполнение компьютерной томографии необходи мо при исключении патологии органов брюшной по лости и малого таза у тучных пациентов

12,18

.Приэтом важно рассказать рентгенологу анамнез заболевания и результаты физикального обследования, в том числе ви димые брюшной дефекты передней брюшной стенки. УЗИ также может быть полезно при выявлении абсцес сов и гематом передней брюшной стенки и исключения интрабдоминальной патологии

17,18

Болевой синдром в области передней брюшной стен ки может развиться в результате иррадиации боли при патологии органов брюшной полости и грудной клетки соматической и висцеральной природы той причиной болей является острый аппендицит

. Наиболее час

.Дру гой, реже встречаемой внутрибрюшной патологией яв ляется брыжеечный лимфаденит и перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки.

Осложнения, безусловно, будут зависеть от основ ной причины развития заболевания. Опасными для жизни осложнениями при боли в области передней брюшной стенки являются массивная гематома с ее на гноением и развитие ишемии кишки на фоне ущемле ния грыжи. Хронический болевой синдром в области передней брюшной стенки может привести к развитию нейропатии.

Неотложная помощь

Пациенты, поступающие в приемное отделение с не стабильной гемодинамикой, ослабленным иммуните

том, атакже пожилыебольные должныбыть госпитали зированы с целью проведения тщательной оценки и ис ключения внутрибрюшной патологии

. Нераспознава ние болевого синдрома, связанного с патологией передней брюшнойстенки, влечет к ненужному выпол нению дополнительных дорогостоящих исследова

8,20

ний

. Вероятность пропустить заболевания внутрен них органов невелика (3–7%) при условии строгого со блюдения диагностическихкритериев идинамического наблюдения за пациентом

1,8

Лечение зависит от этиологии и степени тяжести со стояния пациентов. У большинства пациентов лечение гематомы передней брюшной стенки является консер вативным. Хирургическое лечение выполняется лишь при необходимости проведения эмболизации повреж денного сосуда или нагноении гематомы

7,912,19

С целью предотвращения осложнений, развитие ко торых возможно при ущемлении грыж различной лока лизации, необходимо немедленно осуществить попытку вправления грыжевого выпячивания. При отсутствии положительного эффекта от проводимых манипуляций следует организовать консультацию хирурга применяемыми методами лечения болевого синдрома передней брюшной стенки являются массаж, физиоте рапия, охлаждение, прогревание и орошение спреем анестетика

4,8

. При наличии у пациента хронической боли в области передней брюшной стенки неспецифи ческое лечение включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков и ан тидепрессантов

1,8

. Инъекции местных анестетиков и стероидов позволяют достичь существенного облегче ния боли у 60–90% пациентов на длительный период времени, однако преимущество введения данных препа ратов не доказано клиническими исследования

1,3,4,6,8,13

ми

Следует избегать инъекции стероидов в фасции, так как это действие предрасполагает к дальнейшему фор мированию грыжи.

Припереходеостройболивобластипереднейбрюш ной стенки в хроническую необходима консультация смежных специалистов и психиатра.

Типичные ошибки

Пропуск серьезной внутриабдоминальной патоло гии, мимикрирующей под патологию передней брюшной стенки.

Необходимо исключить серьезную патологию пере дней брюшной стенки.

При выписке пациента из стационара отсутствие дачи ему рекомендаций о дальнейшем поведении.

Боль в области передней брюшной стенки может быть спутана с висцеральной болью в связи с повер хностной иннервацией из нижних грудных кореш ков.

Висцеральная боль в результате локального раздра  

жения париетальнойбрюшины может датьложнопо

ложительный симптом Карнетта. Однако при

.Часто

 

248 Глава 40 Патологические состояния, протекающие с болью в области передней брюшной стенки

процессе, локализующемся в области передней брюшной стенки,защитное напряжениемышц пере дней брюшной стенки имеет четкие границы.

Литература

1. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol. 2002; 97:824.

2. Peleg R. Abdominal wall pain caused by cutaneous nerve entrapment in an adolescent girl taking oral contraceptive pills. J Adolesc Health. 1999; 24:45.

3. Suleiman S, Johnston DE. The abdominal wall: An overlooked sourceof pain.Am FamPhysician. 2001;64:431.

4. Gallegos NC, Hobsley M. Recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med. 1989; 82:343.

5. Roy S, Weimersheimer P. Nonoperative causes of abdominal pain. Surg Clin North Am. 1997; 77:1433.

6. Sharp HT. Myofascial pain syndrome of the abdominal wall for the busy clinician. ClinObstetGynecol.2003; 46:783.

7. Cherry WB, MuellerPS. Rectus sheathhematoma: Review of 126 cases at a single institution. Medicine. 2006; 85:105.

8. Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: Clinical features, health care costs,and longterm outcome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2:395.

9. Holmes SJ, Yale SH, Mazza JJ. Rectus sheath hematoma as a cause of acute abdominal pain. Am Fam Physician. 2001; 64:1681.

10. Edlow JA, Juang P, Margulies S, Burstein J. Rectus sheath hematoma. Ann Emerg Med. 1999; 34:671.

11. Siu WT, Tang CN, Law BK, et al. Spontaneous rectus sheath hematoma. Can J Surg. 2003; 46:390.

12. Mensching JJ, Musielewicz AJ. Abdominal wall hernias. Emerg Med Clin North Am. 1996; 14:739.

13. Peleg R, Gohar J,Koretz M, Peleg A. Abdominal wall pain in pregnantwomen causedby cutaneousnerve entrapment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997; 74:169.

14. Rosson GD, Dellon AL. Abdominal wall neuroma pain after breast reconstruction with a transverse abdominal musculocutaneous flap: Cause and treatment. Ann Plast Surg. 2005; 55:330.

15. Blanco RG, Parithivel VS, ShahAK, et al. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003; 185:596.

16. Mormont E, Esselinckx W, De Ronde T, et al. Abdominal wall weakness and lumboabdominal pain revealing neuroborreliosis: A report of three cases. Clin Rheumatol. 2001; 20:447.

17. Meuwly JY, Gudinchet F. Sonography of the thoracic and abdominal walls. J Clin Ultrasound. 2004; 32:500.

18. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, et al. Ultra sonography and computed tomography reduce unnecessary surgery in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg. 1997; 84:1295.

19. Zack JR, Ferral H, Postoak D, et al. Coil embolization of rectus sheath hemorrhage. JTrauma. Greenbaum

20.

DS, Greenbaum RB, Joseph

2001; 51:793.

JG, et al. Chronic abdominal wall pain: Diagnostic validity and costs. Dig Dis Sci.

1994; 39:1935.

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

Глава 41

Заболевания сердца, протекающие

с клинической картиной боли

в брюшной полости

Ховард К. Мелл

u Неоспоримые факты

· Пациенты с кардиальной патологией могут предъя

вить основные жалобы на боль в брюшной полости.

· При остром панкреатите или перфорации двенадца

типерстной кишки при выполнении ЭКГ имеются эхокардиографические признаки, схожие с ОИМ.

При проведении диагностики следует обратить вни мание на локализацию, характер и особенности раз вития боли. Правильный диагноз может быть установлен также при тщательном сборе анамнеза и проведении физикального обследования, которое позволяет исключить/подтвердить кардиальную па тологию, протекающуюс болью в брюшной полости.

Подозрение на патологию сердца, протекающую с болями в животе, должно возникнуть при осмотре пациентов с наличием существенных факторов рис ка заболеваний сердца (курение, сахарный диабет, семейный анамнез, гипертоническая болезнь и дру гая патология сердечнососудистой системы).

Эпидемиология

Сердечнососудистые заболевания могут осложнять имеющуюся патологию органов брюшной полости и быть с ней взаимосвязанной тремя способами. Вопер вых, у больных с ОИМ или острыми заболеваниями со судов, такими как расслоение аорты, может возникнуть боль в животе и тошнота. Вовторых, при остром пан креатите или перфорации двенадцатиперстной кишки при выполнении ЭКГ имеются эхокардиографические признаки, схожие с таковымипри ОИМ.Втретьих, вы

раженная патология органов брюшной полости может вызвать гипоперфузию, которая усугубляет сердечную патологию.

Почти 50% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с ОИМ, предъявляют жалобы на боли в груди руют, что у 2–15% пациентов развивается боль в брюш ной полости беспокоит боль в груди, однако мужчины чаще, чем женщины, в процентном отношении предъявляют жа лобы на боль в эпигастральной области проведенных исследований указывают на то, что паци енты некавказского происхождения с ОИМ также предъявляют первичные жалобы на боль за грудиной Следует отметить, что у пациентов с выраженной сер дечнососудистой патологией, помимо ОИМ, следует исключить возможное расслоение аорты бильную стенокардию, протекающую с болями в брюшной полости

Пациенты с ОИМ чаще жалуются на боли в эпигас трии, что не позволяет выявить какуюлибо определен ную патологию по данной локализации болевого син дрома. Кроме того, проведенные исследования показывают, что более половины всех поступивших в приемное отделение пациентов с диагнозом ОИМ предъявляют жалобы на тошноту

У пациентов с выраженной патологией органов брюшной полости, особенно с перфорацией двенадца



типерстной кишки, кишечной непроходимостью острым холециститом пищевода нии ЭКГ электрокардиографические изменения соот ветствовали признакам ОИМ (см. табл. 411). Особенно

1,2

. Клинические исследованиядемонстри

1,3,4

. Пожилых пациентов и женщин чаще

7,8

и острым панкреатитом

, расслаивающейся гематомой

1417

при выполне

. Несколько

или неста

10,11

5,6

 

<<< < Предыдущая 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 3025 26 27 28 29 30 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1008 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1010 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1012 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1013 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1020 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1022 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1023 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 1028 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1029 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1030 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1033 - файл.pdf