Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1022 - файл
.pdf
200 Глава 30 Боль в области таза у небеременных пациенток
лиядолжныбытьнаправленынаисключениепотенци
ально опасных развитием тяжелых осложнений
источников боли в нижних отделах живота. К таковым
относятся острый аппендицит, нарушенная внематоч
ная беременность, сальпингит/ВЗМТ, тубоовариальный
абсцесс, перекрут придатков и разрыв кисты яичника.
Большинству пациенток с наличием боли в области
малого таза, уже поступающих в приемное отделение в
состоянии шока, требуется экстренное хирургическое
вмешательство. Реанимационные мероприятия вклю
чают при этом массивную инфузионную терапию, вос
полнение объема циркулирующей крови при необхо
димости — гемотрансфузию с целью стабилизации
гемодинамики. Выполнение компьютерной томогра
фии (КТ) проводится с целью исключения острой па
тологии, но в отделении неотложной помощи (ОНП)
с этой целью чаще выполняется прикроватное УЗИ
Патофизиология
u
8
.
Патология развития острой боли в области малого таза
варьирует в зависимости от этиологического фактора.
Существует пять основных этиологических факторов
острой боли в нижних отделах живота: гинекологичес
кие, акушерские, патология желудочнокишечного
тракта, ортопедические и психосоматические. В полос
ти малого таза находятся влагалище, матка, маточные
трубы и яичники. Таким образом, наиболее частыми
причинами болей является гинекологическая и аку
шерская патология. Также в полости малого таза нахо
дятся мочевой пузырь, мочеточники, толстая и прямая
кишка. Боль чаще имеет висцеральный характер и по
является в результате воспаления или растяжения орга
на. Такая острая хирургическая патология, как острый
аппендицит, идругая патология желудочнокишечного
тракта также протекают с болями в нижних отделах жи
вота. Тазовая боль также может иметь и париетальную
природу в случае воспаления париетальной брюшины,
то есть перитонита.
Ортопедические причины боли в нижних отделах
живота представлены травмой, вызывающей разруше
ние костного тазового кольца и переломы крестцо
воподвздошного сочленения
9
.
Психосоматические боли в области малого таза пред
ставляют существенные сложности при диагностике.
Многие исследования показывают, что женщины, ранее
подвергшиеся физическому и/или сексуальному наси
лию, подвержены развитию психосоматических бо
10,11
лей
. При этом никаких патофизиологических изме
нений не диагностируется. Проведение дифференци
ального диагноза между физическими причинами боли
и психосоматическими требует последовательного диаг
ностического подхода.
Патофизиология хронического болевого синдрома
и сегодня плохо изучена. Высказано предположение,
что хроническая боль в нижних отделах живота должна
рассматриваться как висцеральный синдром
12
. Этио
логия хронической тазовой боли может включать
1) субклинический или недиагностированный синдром
раздраженной кишки; 2)патологию нервной системы и
3) расширение тазовых вен в результате снижения кро
вотока в органах малого таза («синдром тазовой когнес
тии, или синдром тазового венозного полнокровия»).
Учитывая, что патофизиология хронической тазовой
боли достаточно неизучена, лечение часто ограничива
ется проведением симптоматической терапии и оказы
вается неэффективным. В ряде случаев необходима
консультация психотерапевта до выполнения диагнос
тической лапароскопии
Клинические признаки
u
13
.
Конкретную причину боли в области малого таза не
всегда можно определитьв условиях приемного отделе
ния. Вместо этого особое внимание следует уделить ис
ключению или диагностике причин, связанных со зна
чительной заболеваемостью и смертностью. Алгоритм
ведения пациентки,поступающей с жалобамина боли в
нижних отделах живота, представлен на рис. 301.
1. Пациентка гемодинамически стабильна?
Если нет, немедленно следует начать реанимаци
·
онные мероприятия в видепроведения массивной
инфузионной терапии. Затем необходима кон
сультация акушерагинеколога. Если, несмотря
на проведение интенсивной терапии, положи
тельного эффекта не наступает, все же следует вы
полнять диагностическую лапароскопию.
· Если состояние стабилизировалось, необходимо
выполнить компьютерную томографию (КТ) и
УЗИ с целью визуализации полости малого таза с
целью определения дальнейшей тактики лечения.
2. Пациентка беременна?
·
Беременность подтверждается путем определе
ния уровня бетаХГЧ в моче. Подобное исследо
вание следует выполнять всем пациенткам
детородного возраста независимо от отсутствия
менструаций (еще не наступил первый менстру
альный циклменархе) или при наступлении ме
нопаузы, так как данные условия могут скрывать
имеющуюся беременность.
3. Следует выяснить характер боли, ее локализацию и
продолжительность.
·
Выясните, что провоцирует усиление боли.
4. Есть ли какиелибо связанные симптомы?
·
Лихорадка, тошнота и рвота, симптомы со сторо
ны мочеполовой системы, желудочнокишечного
тракта, влагалищные кровотечения, обмороки.
·
При наличиивагинального кровотеченияследует
выяснить его объем, продолжительность ипрово
цирующий фактор (если таковой имеется).
5. Необходимо тщательно собратьанамнез настояще
го заболевания. Полнаямедицинская история про
шлого должна быть принята во внимание.
·
Половой анамнез, в том числе дата последнего
сексуального контакта, возможность развития
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 30 Боль в области таза у небеременных пациенток 201
Рис. 30-1. Алгоритм ведения пациентки с болью в нижних
отделах живота (Рекомендации dr. Mark Amols.)
заболеваний, передаваемых половым путем, об
следование полового партнера.
·
Необходимо собрать травматологический анам
нез.
данных анамнеза, физикального обследования и резуль
татов различных вспомогательных исследований.
Определение характера и продолжительности боли
является ключевым компонентом в определении
предположительной этиологии тазовой боли. Несиль
ная боль (висцеральная) связана с начальным этапом
ВЗМТ, имеет место при наличии у пациентки кисты
яичников, нарушениях менструального цикла (напри
мер, при эндометриозе или миоме матки), а также при
менструальных спазмах, ненарушенной внематочной
беременности, аппендиците, гастроэнтерите, цистите.
Интенсивные висцерального генеза боли сопровожда
ются рвотой, потоотделением, беспокойством, повы
шением температуры и/или гипотонией и связаны с
перекрутом яичников, внематочной беременностью,
ВЗМТ, ущемленной грыжей,ишемией кишки, кишеч
ной непроходимостью или почечной коликой.
Внезапное начало боли предполагает более острый
процесс, например перфорацию полого органа (нару
шенная внематочная беременность), острое внутрибрю
шинное кровотечение (гемоперитонеум при разрыве
кисты яичника), или излитие гнойного содержимого па
тологического образования в свободную брюшную по
лость (разрыв тубоовариального абсцесса). Патология
забрюшинного пространства, такая как острый панкре
атит, расслоение/разрыв аневризмы брюшного отдела
аорты, а также травма почек, приводит к образованию
гематом в забрюшинном пространстве
14
.Втакомслуча
ев боль развивается резко, а при осмотре определяются
положительные перитонеальные симптомы.
Диспареуния, как правило, связана с ВЗМт, эндо
метриозом и психосоматической патологией, а также с
интерстициальным циститом
или стоя боль может усиливаться. При эндометриозе
часто имеет место появления боли при дефекации
15,16
. В положении сидя
17
.
Гипотония при физикальном обследовании выявля
ется при перфорации полого органа, разрыве кисты яич
ника, сепсисе, тяжелых нарушениях менструального
цикла, лихорадка — в результате ВЗМП, ИМП, остром
аппендиците или перекруте яичников, перитонит свя
зан с перекрутом яичников, аппендицитом, ВЗМТ или
гемоперитонеумом; патологическая подвижность шей
ки матки развивается на фоне ВЗМТ, кист яичников,
перекруте яичников или эндометриозе; гнойное отделя
емое из шейки матки появляется на фоне имеющегося
ВЗМТ; яичник пальпируется при наличии его кисты,
перекрута, опухоли или абсцесса. Клинические данные
и соответствующие этим симптомам заболевания пред
ставлены в табл. 301.
u
Неотложная помощь
u
Диагноз и дифференциальный
диагноз
Пациенткам, поступающим в приемное отделение с бо
лями в нижних отделах живота, требуется немедленное
проведение массивной инфузионной терапии и органи
Причину боли в области малого таза в приемном отделе
нии следует установить на основании характера жалоб,
зация консультации хирурга. Лапароскопия в данном
случае не показана. По стабилизации состояния выпол
202 Глава 30 Боль в области таза у небеременных пациенток
u
Таблица 30-1. Клинические симптомы, имеющиеся при острой боли в области малого таза
Находки Диагноз
Положительный результат теста на ХГЧ Внематочная беременность
Односторонняя боль Киста яичника
Защитное напряжение, пальпируемые яичники Перекрут яичника
Определение жидкостного образования Киста яичника, разрыв кисты яичника
Боль справа, субфебрильная лихорадка, симптомы со стороны ЖКТ* Острый аппендицит
Хроническая боль в нижних отделах живота Эндометриоз
Положительный результат посева с шейки матки Воспалительные заболевания малого таза
Положительный результат посева из просвета мочеиспускательного канала Цистит
Гематурия Уролитиаз
* желудочно кишечный тракт
Острый аппендицит
Воспалительные заболевания малого таза
Лейомиома матки
Новообразование
няют КТ, которая позволяет верифицировать патологию
даже при нетипичных проявлениях заболевания
8
.Всем
женщинам репродуктивного возраста требуется выпол
нения теста мочи на наличие бетаХГЧ мочи. При нали
чии беременности данный тест будет положительным,
в таком случае следует выполнить УЗИ органов малого
таза и вызвать на консультациюгинеколога. При призна
ках инфекции мочевыводящихпутей по результатамкли
нического анализа мочи необходимо начать проведение
антибактериальной терапии и обезболивания. При подо
зрении на наличии у пациентки мочекаменной болезни
следует выполнитьКТ без введениярентгеноконтрастно
го вещества. При неосложненном течении заболевания
возможно ограничиться проведением инфузионной те
u
Таблица 30-2. Дифференциальная диагностика острой боли в области малого таза
Гинекология Другие причины
Внематочная беременность Острый аппендицит
Воспалительные заболевания малого таза Инфекция мочеполового тракта
Киста яичника Пиелонефрит
Менструальная боль Интерстициальный цистит
Фиброзные опухоли матки Гастроэнтерит
Эндометриоз Дивертикулит
Перекрут яичника Геморрой
Разрыв гидросальпинкса Ущемленная грыжа
Разрыв пиосальпинкса Ишемия кишки
Овуляторный синдром Кишечная непроходимость
рапии и обезболиванием, в то время как при гнойных
осложнениях необходимы консультация уролога и лече
ние в урологическом стационаре. С целью исключения
острой хирургической патологии необходима консульта
ция хирурга ивыполнение УЗИ и КТ. Припальпируемом
образовании в полости малого таза следует заподозрить
перекрут придатков или опухоль малого таза и вызватьна
консультацию гинеколога. При локализации боли в об
ласти правого нижнего квадранта живота и наличия за
щитного напряжения мышц в этой же области необходи
мо выполнение КТ, консультация общего хирурга и по
мере необходимости дальнейшее оперативное лечение
Во время проведения влагалищноабдоминального ис
следования важно оценить подвижность шейки матки
Почечная колика
Разрыв селезенки
Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты
Перфорация полого органа
Воспалительные заболевания кишки
Психосоматика
8
.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 30 Боль в области таза у небеременных пациенток 203
(ПШМ). При наличии ПШМ и лихорадки, гнойных вы
делений из шейки матки, а также лейкоцитоза в крови
следует предположить развитие воспалительных заболе
ваний малого таза (ВЗМТ) и начать проведение антибио
тикотерапии и последующее наблюдение гинеколога.
При отсутствии возможности перорального приема и
усвоения антибактериальныхпрепаратов нафоне тошно
ты, рвоты или других причин показана госпитализация.
При клиническом течении ВЗМТ без лихорадки, гной
нойэкссудацииизшейкиматкиилилейкоцитозапаци
ентке требуется амбулаторное лечение и наблюдение у
гинеколога.
Типичные ошибки
u
Внематочная беременность должна быть исключена
·
у всех женщин репродуктивного возраста, поступаю
щих в приемное отделение с жалобами на боли в ни
жних отделах живота.
У пациентов с жалобами на боли в нижних отделах
·
живота, имеющих в анамнезе психосоматическую
патологию, тем не менее, следует исключить другую
острую хирургическую или гинекологическую пато
логию, чтопозволяет существенно снизить заболева
емость и смертность.
· Состояние шокаявляется показаниемк выполнению
лечебнодиагностической лапароскопии только по
сле стабилизации состояния больного.
·
Окончательный диагноз при боли в нижних отделах
живота не может быть установлен в приемном отде
лении, а все усилия должны быть направлены на ис
ключение острой патологии.
u
Литература
1. Jamieson DJ, Steege JF. The prevalence of dysmenorrhea,
dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in
primary care practices. Obstet Gynecol. 1996; 87:55.
2. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, et al. Chronic
pelvic pain in the community—symptoms, investigations,
and diagnoses. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:1149.
3. Lambert MJ, Villa M. Gynecologic ultrasound in emergency
medicine. Emerg Med Clin North Am. 2004; 22:683.
4. Nezhat C, Santolaya J, Nezhat FR. Comparison of trans
vaginal sonography and bimanual pelvic examination in
patients with laparoscopically confirmed endometriosis. J
Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994; 1:127.
5. Harris RD, HoltzmanSR, Poppe AM.Clinical outcome in
female patientswith pelvicpain andnormal pelvicUS find
ings. Radiology. 2000; 216:440.
6. Kontoravdis A, ChryssikopoulosA, Hassiakos D,et al. The
diagnostic value of laparoscopy in 2365 patients with acute
and chronic pelvic pain, lnt J Gynaecol Obstet. 1996;
52:2438.
7. Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pelvic
pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv. 1993;
48:357.
8. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, Kohlwes RJ.
Systematic review: Computed tomography and
ultrasonograph) to detect acute appendicitis in adults and
adolescents. Ann Intern Med. 2004; 141:537.
9. Soubrier M, Dubost JJ, Boisgard S, et al. Insufficiency
fracture. A survey of 60 cases and review of the literature.
Joint Bone Spine. 2003; 70:209.
10. Hilden M, Schei B, Swahnberg K, et al. A history of sexual
abuse and health:a Nordic multicentre study.BJOG. 2004:
111:1121.
11. BoddenHeidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, et al
Psychosomatic aspectsof vulvodynia.Comparison with the
chronic pelvic painsyndrome. JReprod Med.1999: 44:411.
12. Wesselmann U, Czakanski PP. Pelvic pain: A chronic vis
ceral pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001: 5:13.
13. Stones RW, Mountfield J. Interventions for treating
chronic pelvicpain inwomen. Cochrane Database Syst Rev.
2000:i4): CD000387.
14. Scialpi M, Scaglione M, Angelelli G, et al. Emergence in
the retroperitoneum:assessment of spreadofdisease byhel
ical CT. Eur J Radiol. 2004; 50:74.
15. Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH, et al. Quality of sex
life in women with endometriosis and deep dyspareunia.
Fertil Steril. 2005; 83:573.
16. Parsons CL, Tatsis V. Prevalence of interstitial cystitis in
young women. Urology. 2004; 64:866.
17. Thomassin I, Bazot M, Detchev R, et al. Darai E.
Symptoms before and after surgical removal of colorectal
endometriosis that are assessed by magnetic resonance
imaging and rectal endoscopic sonography. Am J Obstet
Gynecol. 2004; 190:1264.
Глава 31
Воспалительные заболевания
органов малого таза
Скотт М. Силверс
u Неоспоримые факты
· Факторами риска для развития ВЗМТ являются мо
лодой возраст, наличие нескольких половых партне
ров, наличие в анамнезе перенесенных ВЗМТ,
инфекции, передаваемые половым путем, неисполь
зование барьерных методов контрацепции.
·
Воспаление тазовых органов может протекать с ми
нимальными симптомами и признаками.
·
Не существует ни одного симптома, надежно исклю
чающего диагноз ВЗМТ.
·
Лейкоцитоз в сыворотке крови (повышенный уро
вень WBC) не является чувствительным или специ
фичным проявлением ВЗМТ.
·
У женщин с наличием в анамнезе ВЗМТ определяет
ся риск развития бесплодия и внематочной беремен
ности в десять раз, превышающий таковой у
здоровых женщин. Наличие в анамнезе ВЗМТ в два
раза повышает риск рецидива заболевания.
·
Пациенткам, имеющим в анамнезе заболевания, пере
даваемые половым путем, или различных сексуальных
партнеров, следует выполнить полное медицинское
обследование с целью исключения ВЗМТ.
u
Эпидемиология
Примерно две трети подтвержденных случаев ВЗМТ
вызваны микроорганизмами Neisseria gonorrhea и
Chlamidia trachomatis, реже другими бактериями, ассоци
ированными с бактериальным вагинозом (табл. 311)
Общепринятыми факторами риска развития ВЗМТ яв
ляются молодой возраст, наличие нескольких сексуаль
ных партнеров, наличие в анамнезе ВЗМТ, заболеваний,
передоваемых половым путем (гонорея, хламидиоз), а
также неиспользование барьерных методов контрацеп
ции. Другие факторы риска включают низкий социаль
ноэкономический статус пациентки и введенную внут
риматочную спираль (ВМС)
увеличивается при неприменении барьерных методов
контрацепции, и наоборот, при их использовании риск
заражения заболеваниями, передаваемыми половым пу
тем, и последующего развития ВЗМТ снижается
менение оральных контрацептивов также связано с бо
лее низким риском развития ВЗМТ, однако точный
механизм такого рода действия подобной группы препа
ратов не известен. Можно предположить, что примене
ние оральных контрацептивов может быть связано с «ме
нее рискованным» сексуальным поведением женщины
или со снижением восприимчивости матки к патоген
ным микроорганизмам в связи с утолщением слизистой
шейкиматкииснижениемобъемаидлительностимен
струаций на фоне введения гормональных контрацеп
4
.
тивов
4
.РискразвитияВЗМТ
59
.При
3
.
В Соединенных Штатах Америки ежегодно в приемное
отделение поступает около 800 000 женщин с острыми
воспалительными заболеваниями органов малого таза
(ВЗМТ)
заболевания протекают субклинически или без ка
кихлибо клинических проявлений
1
. Следует учитывать, что в ряде случаев данные
2
.
u
Патофизиология
Воспаление тазовых органов представляет собой поли
микробные воспалительные заболевания, развиваю
щиеся в результате атравматической миграции микро
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 31 Воспалительные заболевания органов малого таза 205
u
Таблица 31-1. Основные этиологические факторы
воспалительных заболеваний малого таза
Основные этиологические факторы воспалительных
заболеваний малого таза
Аэробные бактерии Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia Trachomatis
Gardnerella vaginalis
Echerichia coli
Streptococcus spp.
Haemophilus influenzae
Анаэробные бактерии Bacteroides spp
Peptostreptococcus spp
Peptococcus spp
Prevotella spp
Porphyromonas spp
Микоплазмы Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Используется с разрешения Cohen J., Powderly WG. Infections
Deseases. 2
nd
ed.New York: Mosby;2004;694.
организмов (например, бактерий) из влагалища или
шейки матки в верхние структуры женскихполовых пу
тей (например, матку, маточные трубы) и, возможно,
даже всвободную брюшнуюполость
представлены эндометритом, сальпингитом, тубоова
риальным абсцессом и пельвиоперитонитом
u
Клинические признаки
4
. ВЗМТчаще всего
10
.
Диагностика ВЗМТ может оказаться сложной задачей в
связи с вариабельностью течения заболевания (в том
числе и бессимптомное), а также в связи с наличием
множества других заболеваний, имитирующих ВЗМТ
(кисты яичников и эндометриоз). В 2002г. было сообще
но о положительной прогностической ценности клини
ческой диагностики ВЗМТ, составляющей диапазон от
65% до 90% по сравнениюс лапароскопией
10
,аэтоозна
чает, что примерно у одной четверти пациенток с диаг
нозом ВЗМТ диагностика проводится неверно.
Ни один из симптомов ВЗМТ не является патогно
моничным именно для данной категории патологии.
Классически, пациентки с ВЗМТ предъявляют жалобы
на тупую боль в животе, лихорадку, вагинальные спаз
мы, появление симптомов после менструации и патоло
гические выделения из влагалища
4
. При этом степень
выраженности и комбинации симптомов варьируют,
что требует проведения дифференциальной диагности
ки с другими заболеваниями, в том числе острым аппен
дицитом. Непродолжительная боль в области правого
нижнего квадранта (приблизительно в течение 21 ч), бо
лее характерна для острого аппендицита, в то время как
боль при ВЗМТ обычно имеет диффузный характер и
персистирует по крайней мере 48 ч и более
11
.Однако,
как показало одно из проведенных клинических иссле
дований, у 5% женщин с ВЗМТ боль в животе отсут
12
ствует
. В 1995 г. Всемирная организация здравоохра
нения сообщила, что почти у 2/3 женщин с трубной
окклюзией и серологическими признаками гонококко
вой инфекции и хламидиоза имели место симптомы
13
ВЗМТ
.
При физикальном обследовании, как правило, опре
деляется подвижность шейки матки, защитное напря
жение мышц передней брюшной стенки при пальпации
придатков матки и патологические выделения из влага
лища. Однако эти данные без результатов данных анам
неза не могут полностью указывать на наличие или отсу
тствие ВЗМТ. В отличие от пациенток с острым
аппендицитом при выполнении влагалищноабдоми
нального обследования при ВЗМТ защитное напряже
ние мышц передней брюшной стенки при пальпации
определяется с обеих сторон, а при остром аппендиците
только справа
11
. Повышение температуры тела более
38 °C (100,4 °F) отмечается примерно у 1/3 пациенток с
ВЗМТ. Наиболее значимые маркеры ВЗМТ представле
ны в табл. 312
14
.
Выполнение лабораторных исследований крови при
диагностике ВЗМТ имеет ограниченную ценность, при
этом лейкоцитоз не является ни чувствительным, не
специфичным методом диагностики ВЗМТ. Лишь у по
ловины пациенток с данной патологией определяются
u
Таблица 31-2. Чувствительность и специфичность процедур при диагностике воспалительных заболеваний
малого таза
Исследование Чувствительность (%) Специфичность (%)
Физикальное обследование
Патологические выделения из влагалища 26–81 42–83
Температура тела (
Пальпируемые яичники 24–49 74–79
Лабораторные исследования
Повышенный уровень С-реактивного белка 74–92 50–90
Увеличение скорости оседания эритроситов (СОЭ > 15) 75–81 25–57
Напечатано с разрешения Kahn JG, Walker CK, Washington, AE et all. Diagnosing pelvic inflammatory disease: a commpehensive analysis and
considerations for developing a new model.JAMA. 1991; 266:2594.
>38 °С) 24–40 79–91
206 Глава 31 Воспалительные заболевания органов малого таза
повышенные показатели лейкоцитов15. Определение
скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня Cре
активного белка (CРБ) обладает умеренной чувстви
тельностью, и положительные результаты при диагнос
тике ВЗМТ составляют 80–85%
лабораторных методов диагностики в качествескринин
13
. При применении
говых в 15%–20% случаев диагноз не устанавливается.
Выявление полиморфноядерных лейкоцитов при
микроскопии мазков из влагалища является также несо
вершенным, но одним из лучших скрининговых тестов
при диагностике ВЗМТ. Наличие 3 и более полимор
фноядерных лейкоцитов обладает почти 90%й чувстви
тельностью
16
. Наличии данного рода клеток в мазке в
количествеменее3вполезрения скорееопровергает
диагноз ВЗМТ.
По мере прогрессирования инфекционного процес
са в полости малого таза развиваются тяжелые осложне
ния ВЗМТ, такие как тубоовариальный абсцесс или пе
ригепатит (синдром ФитцХью–Кертиса) при переходе
инфекции с брюшины на печень
4
. Поздние осложнения
включают бесплодие, внематочную беременность и хро
ническую тазовую боль. У женщин с наличием в анам
незе ВЗМТ риск рецидива заболевания, бесплодия и
внематочной беременности в 10 раз превышает таковой
у здоровых женщин
вивается примерно у 20% женщин после эпизода
18
ВЗМТ
.
9,17
. Хроническая тазовая боль раз
u Диагноз
В 2002 г. Центр по контролю и профилактике заболева
ний опубликовал «Руководящие принципы профилак
тики, диагностики иведения пациенток с ВЗМТ». Про
филактика должна проводиться у «сексуально активных
молодых женщин и женщин, подверженных повышен
ному риску». Основными критериями, при наличии ко
торых следует подумать о ВЗМТ, являются имеющиеся
у женщины венерические заболевания, двустороннее
защитное напряжение мышц передней брюшной стен
ки и подвижность шейки матки
10
. Дополнительные
критерии представлены лихорадкой, цервицитом, по
вышением СОЭ или повышенным уровнем СРБ, ин
фекцией шейки матки (Chlamydia trachomatis или
Neisseria gonorrhea)
10
.
При диагностике ВЗМТ важное значение имеет
трансвагинальное ультразвуковое исследование. Поло
жительные результаты включают в себя увеличение в
размерах и расширение фаллопиевых труб, скопление
жидкости в полости малого таза и образование тубоова
риального абсцесса. Трансвагинальное ультразвуковое
исследование не может использоваться в качестве скри
нингового метода диагностики ВЗМТ, поскольку обла
дает чувствительностью, составляющей лишь 32%
при этом высокой специфичностью — 97%
Чувствительность биопсии эндометрия составляет
около 80%
20
. Тем не менее данная процедура, как прави
19
.
ло, осуществляется гинекологами в качестве диагности
19
,но
ки острой фазы ВЗМТ.
Лапароскопия традиционно считается «золотым
стандартом» при диагностике ВЗМТ. Положительные
результаты исследования включают: отек, покраснение
и появление гнойного отделяемого из маточных труб и
периовариальный спаечный процесс
21
. Тем не менее ре
зультаты нескольких последних клинических исследо
ваний выполненных биопсий ставят под сомнение воп
рос точности результатов лапароскопии, так как и при
данном исследовании в 17–50% можно пропустить
2224
ВЗМТ
. Однако, несмотря на высокий операцион
ноанестезиологический риск, по сей день диагности
ческая лапароскопия оправданна в случаях диагностики
ВЗМТ при трудностях в установке диагноза.
Дифференциальная диагностика
u
Дифференциальная диагностика ВЗМТ включает
инфекционный процесс мочевыводящих путей, бакте
риальный вагиноз, эндометриоз, фибромиомы матки,
внематочную беременность, перекрут яичников, опухо
ли яичников, острый аппендицит и дивертикулит.
Неотложная помощь
u
Принципы лечения ВЗМТ должныбыть основаны на
определении чувствительности микроорганизмов к ан
тибактериальным препаратам. Лечение на начальных
этапах включает назначение антибиотиков широкого
спектра действия (табл. 313). Клиническая эффектив
ность лечения при проведении антибактериальной тера
пии составляет около 95%
4
.
Пациентки с наличием тубоовариального абсцесса
часто требуют проведения хирургического вмешатель
ства. Приблизительно 70% женщин с тубоовариальным
абсцессом размером более 10 см в диаметре выполняет
ся вскрытие и дренирование образования
25
.
Центр по контролю и профилактике заболеваний
рекомендует госпитализацию и парентеральное введе
ние антибиотиков больным с ВЗМТ в следующих ситу
10
ациях
:
1. Беременность.
2. Невозможность исключить острую хирургическую
патологию (в том числе острый аппендицит).
3. Отсутствие эффекта отперорального введенияанти
бактериальных препаратов.
4. Непереносимость перорального введения антибак
териальных препаратов.
5. Тяжелое течение заболевания (высокая температу
ра, перитонит).
6. Образование тубоовариального абсцесса.
Госпитализация также показана при некомплаен
тности пациентов при амбулаторном лечении. Пациен
ты должны быть информированы о том, что при выявле
нии у них инфекций, передающихся половым путем,
сексуальные партнеры должны быть информированы и
им следует также пройти полный курс обследования.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
31 Воспалительные заболевания органов
Глава
u
Таблица 31-3. 2007 Центр по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендованные схемы лечения
малого таза 207
воспалительных заболеваний органов малого таза
Парентеральный путь введения
Рекомендовано:
А. Цефотетан 2 г в/в каждые 12 ч ИЛИ цефокситин 2 г в/в каждые6ч+доксициклин 100 мг п/о / в/в каждые 12 ч
Б. Клиндамицин 900 мг в/в каждые8ч+гентамицин в/в / в/м (2 мг/кг массы тела, а затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч) *
Альтернативный вариант
В. ампициллин / сульбактам 3 г в/в каждые6ч+доксициклин 100 мг п/о / в/в каждые 12 ч
Перорально
А. Цефтриаксон 250 мг в/м ´ 1 дозу или цефокситин2гв/м´ 1 доза и пробенисид1гп/о´ 1 доза ИЛИ другие цефалоспорины
третьего поколения в/м + доксициклин 100 мг п/о ´ 14 дней с или без метронидазола 500 мг п/о ´ 14 дней
а
После достижения клинического улучшения лечение продолжается путем перорального введения доксициклина 100 мг (режимы А и Б) или докси
циклина с клиндамицином в дозировке 450 мг 4 раза в день (режим Б) для завершения 14 дневного курса лечения.
* Ежедневная дозировка может быть заменена.
Адаптировано из CDC Sexually Diseases Treatement Guidelines, 2006; Fuoroquinolones. No longer recommended for Treatement of Ganococcal Infections.
MMWR Mortal Wkly Rep. 2007; 56:332.
Типичные ошибки
u
Отсутствие принятияв расчетВЗМТ при проведении
·
дифференциальной диагностики болейв нижних от
делах живота у женщин.
· Отсутствие принятия в расчет, что ВЗМТ могут про
текать без какихлибо клинических признаков.
· Чрезмерный расчетна какойлибоединственный ди
агностический признак или тест при установке или
опровержении диагноза ВЗМТ.
· Отказ от информирования пациента о важности со
общения о заболевании и необходимости прохожде
ния курса лечения всеми половыми партнерами.
8. WolnerHanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al.
Decreased risk of symptomatic chlamydial pelvic
inflammatory disease associated with oral contraceptive
use. JAMA. 1990; 263:54.
9. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute
pelvic inflammatory disease and its consequences in
industrialized countries. Am J Obstet Gynecol. 1980;
138:880892.
10. CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment
Guidelines, 2006; Fuoroquinolones. No Longer
Recommended for Treatment of Ganococcal Infections.
MMWR Mortal Wkly Rep. 2007; 56:332.
11. Bongard F, Landers DV, Lewis F. Differential diagnosis of
appendicitis and pelvic inflammatory disease. Am J Surg.
1985; 150:90.
а
а
12. Bowie WR, Jones H. Acute pelvic inflammatory disease in
outpatients: Association with Chlamydia trachomatis and
u
Литература
1. Rein DB, Kassler WJ, Irwin KL, et al. Direct medical cost
of pelvic inflammatory disease and its sequelae: Decreasing
but still substantial. Obstet Gynecol. 2000;95:397.
2. Wiesenfeld HC, Hillier SL, KrohnMA, etal. Lowergenital
tract infection and endometritis: insight into subclinical
pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2002;
100:456.
3. Cohen J. and Powderly WG, (Eds). InfectiousDiseases. 2nd
ed. New York: Mosby; 2004:694.
4. Beigi RH, Wiesenfeld HC. Pelvic inflammatory disease:
new diagnostic criteria and treatment. Obstet Gynecol Clin
Am. 2003; 30:777.
5. Keiaghan J, Rubin GL, Ory HW, et al. Barriermethod
contraceptives and pelvic inflammatory disease. JAMA.
1982; 248:184.
6. Cramer DW,Goldman MB,Schiff I,et al.The relationship
of tubal infertility to barrier method and oral contraceptive
us c.JAMA. 1987; 257:2446.
7. Darrow WW. Condom use and useeffectiveness in high
risk populations. Sex Transm Dis. 1989; 16:157.
Neisseria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 1981; 95:685.
13. World Health Organization Task Force on the Prevention
and Management of Infertility. Tubal infertility: serologic
relationship to post chlamydial and gonococcal infection.
Sex Trans Dis. 1995; 22:71.
14. Kahn JG, Walker CK, Washington AE, et al. Diagnosing
pelvic inflammatorydisease: A comprehensiveanalysis and
considerations for developing a new model. JAMA. 1991;
226:2594.
15. Eschenbach DA. Epidemiology and diagnosis of acute
pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 1980; 55:
142S.
16. Yudin MH, Hillier SL, Wiesenfeld HC, et al. Vaginal poly
morphonuclear leukocytes and bacterial vaginosis as
markers for histologic endometritis among women without
symptoms of pelvic inflammatory diease. Am J Obstet
Gynecol. 2003, 188:318.
17. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Pelvic
inflammatory disease and fertility: A cohort study of 1844
women with laparoscopically verified disease and 657
control women with normal laparoscopic results.
Transm Dis. 1992; 19:185.
Sex
208 Глава 31 Воспалительные заболевания органов малого таза
18. Westrom L. Sexually transmitted diseases and infertility.
Sex Transm Dis. 1994; 21:S32.
19. Boardman LA, Peipert JF, Brody JM, et al. Endovaginal
sonography for the diagnosis of upper genital tract
infection. Obstet Gynecol. 1997; 90:54.
20. Paavonen J, Teisala K,Heinonen PK, et al.Microbiological
and histopathological findings in acute pelvic inflammatory
disease. Br J Obstet Gynecol. 1987; 94:454.
21. Jacobson L, Westrom L. Objectivized diagnosis of acute
pelvic inflammatory disease. AmerJ Obstet Gynecol. 1969;
105:1088.
22. SellorsJW,MabonyJ,GoldsmithC,etal.Thediagnosis
of pelvic inflammatory disease: the accuracy of clinical
and laparoscopic findings. Am J Obstet Gynecol. 1991;
164:113.
23. Kenney A, Greenhalf JO. Limitation of laparoscopy in the
diagnosis of gonococcal salpingitis. BMJ. 1974; 4:519.
24. Eckert LO, Hawes SE, WolmerHanssen PK, et al.
Endometritis: The clinicalpathologic syndrome. Am J
Obstet Gynecol. 2002; 186:690.
25. Reed SD, Landers DV, Sweet RL. Antibiotic treatment of
tuboovarian abscess: Comparison of broadspectrum
/Mactam agents versus clindamycincontaining regimens.
Am J Obstet Gynecol. 1991; 164:1556.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Глава 32
Боли в животе у беременных
пациенток и внематочная
беременность
Стейси Зельман
u Неоспоримые факты
· Внематочная беременность является одной из веду
щих патологий первого триместра беременности и
причин смертности, а также ведущим видом пропу
щенных диагнозов врачами отделения неотложной
помощи
·
Диагноз «внематочная беременность» необходимо
исключить у пациенток, поступающих в стабильном
состоянии с жизнеспособной внутриутробной бере
менностью (ВУБ) путем выполнения ультразвуково
го исследования (УЗИ) и определения уровня
бетаХГЧ выше допустимой зоны.
·
У гемодинамическинестабильныхпациенток споло
жительным тестом на беременность, необходима не
медленная консультация гинеколога с последующим
выполнением лапароскопии, возможно, еще до
определения уровня бетаХГЧ и выполнения УЗИ.
·
Больные с уровнем бетаХГЧ ниже допустимой зоны
и при отсутствии визуализации какойлибо патоло
гии при УЗИ могут быть выписаны с рекомендация
ми выполнения серии тестов бетаХГЧ и
амбулаторного наблюдения акушеромгинекологом
в течение 2 дней.
u
Эпидемиология
Внематочная беременностьявляется одной из ведущих
причинматеринскойзаболеваемостиисмертностив
первом триместре беременности. Число диагностиро
ванной внематочной беременности в Соединенных
Штатах Америки в течение последних нескольких де
1
.
сятилетий увеличилось с 0,5% в 1970 г. до 1,97% в
1992 г.
внематочной беременности обусловлено большей рас
пространенностью факторов риска, таких как, напри
мер, воспалительные заболевания органов малого
таза
диагностики, общий уровень смертности в результате
внематочной беременности снизился почти на 90%
в период времени с 1970 г. до 1989 г
развитие внематочной беременности попрежнему
приходится до 13% всех случаев смерти беременных
пациенток, 80% из которых умирают в первом тримес
тре. Пропущенные случаи внематочной беременности
остаются однойиз основныхошибок врачейотделения
неотложной помощи
u
Патофизиологии внематочной беременности многог
ранна и сложна. Этиология внематочной беременности
определена сочетанием гормональных и анатомических
предрасполагающих факторов. Внематочная беремен
ность возникает при имплантации оплодотворенной
яйцеклетки вне полости матки. Наиболее распростра
ненной локализацией внематочной имплантации явля
ются фаллопиевыетрубы (97%), при этом чащеплодное
яйцо имплантируется в зоне их ампуллярного отдела.
Реже имплантация происходит на яичниках, в шейке
матки, брюшной полости и интерстиции (менее 3%
внематочной беременности)
протекать бессимптомно, и только уровень бетаХГЧ
возрастает надлежащим образом. Однако по мере втор
13
. Считается, что увеличение случаев развития
1
. Благодаря современным возможностям ранней
2
. Тем не менее на
2,4
.
Патофизиология
1
.
Начальные этапы внематочной беременности могут
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025