Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 936 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 302 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

10 Авторы

Скотт М. Силверс (Scott M. Silvers, MD) [31]

Профессор кафедры медицины катастроф, Клиника Майо-Джэксонвилл, Джексонвилле, штат Флорида

Уильям П. Скрагс (William P. Scruggs, MD) [22]

Клинический инструктор кафедры медицины катас-

троф Калифорнийский университет, Ирвайн Оранж, Калифорния

Митчелл C. Соколоски (Mitchell C. Sokolosky,

MD) [9]

Доцент кафедры экстренной медицины Медицинский университет Уэйк-Форест, Уинстон-Салем, штат Северная Каролина

Лайта Г. Стед (Latha Stead, MD, FACEP) [27, 40,

43, 46]

Председатель отдела исследований медицины катас-

троф Медицинский колледж клиники Майо, Рочестер, штат Миннесота

Кристин Томпсон (Kristibne Thompson, MD) [28]

Инструктор кафедры медицины катастроф Клиника Майо-Джэксонвилл Джексонвилле, штат Флорида

Сьюзен П. Торрей (Susan P. Torrey, MD) [21]

Кафедра экстренной медицины Медицинский университет Тафтса Медицинский центр Бейстейт Спрингфилд, штат Массачусетс

Хизер Л. Фарли (Heather L. Farley, MD) [33]

Кафедра экстренной медицины

Медицинский центр Кристиана Ньюарк, штат Делавэр

Майкл Т. Фитч (Michael T. Fitch, MD) [4]

Доцент кафедры неотложной медицины Медицинский университет Уэйк-Форест Уинстон-Салем, штат Северная Каролина

Дж. Кристиан Фокс (J. Christian Fox, MD) [22]

Профессор кафедры экстренной медицины Калифорнийский университет, Ирвайн,Оранж Orange, Калифорния

Кристофер Дж. Фуллагар (Christopher J. Fullagar,

MD) [24]

Доцент кафедры экстренной медицины Медицинский университет Сиракузы Сиракузы, штат Нью-Йорк

Алан Хейнс (Alan Heins, MD) [26, 39]

Доцент кафедры медицины катастроф Университет Южной Алабамы Мобил, штат Алабама

Эстер H. Чен (Esther Chen, MD) [20]

Доцент кафедры экстренной медицины Пенсильванский университет Филадельфия, штат Пенсильвания

Маниш Н. Шах (Manish N. Shah, MD, FACEP)

[47]

Кафедра неотложной медицины и профилактической

медицины

Медицинский стоматологический университет Рочес-

тера,

Рочестер, Нью-Йорк

Сара Р. Шимин (Sara R. Shimmin, MD) [44]

Инструктор кафедры медицины катастроф Клиника Майо Аризона, Скоттсдейл, штат Аризона

Джозеф Шмидт (Joseph C. Schmidt, MD) [14]

Доцент кафедры экстренной медицины Медицинский центр Бейстейт Медицинский университет Тафтса Спрингфилд, штат Массачусетс

Ким Райан Шуттерл (Kim Ryan Schulerle, MD) [42]

Кафедра экстренной медицины Медицинский колледж клиники Майо Рочестер, штат Миннесота

Ким Эшкью (Kim Askew, MD) [37]

Сотрудник кафедры неотложной медицины педиатри-

ческого факультета Детская клиническая больница Инова Фэрфакс Фолс Черч, штат Вирджиния

Предисловие

Достижения в области лечения пациентов с болями в животе

от эпохи Бейба Рута (Babe Ruth) к эпохе группы «Битлз» (Beatles) и далее

Весной 1925 г. известный бейсбольный игрок Джордж «Бейб» Рут в возрасте 30 лет во время очередной трени ровки предъявил жалобы на спазмы в животе и лихорад ку. 7апреля 1925 г.после игрыв Ашвилле, штатСеверная Каролина, у Джорджа случился обморок в ванной ком нате отеля. Пол Кричелл, скаут команды «Янки», доста вил Рута в НьюЙорк для проведения диагностики и ле чения. По прибытию поезда в НьюЙорк, Рут был без сознания, бесконтрольно размахивал руками и ногами, и ему требовалась экстренная медицинская помощь. Джордж Рут был доставлен в клинику СентВинсента, где у него был эпизод нескольких устойчивых «судо рожных припадков». Личный врач Рута, доктор Эдвард Киндер, осмотрел его и установил диагноз «судорожные атаки на фоне гриппа». Доктор Киндер предположил в качестве причины развития подобного состояния диету, которую длительное время поддерживал Бейб. На фоне данной диеты вес бейсболиста увеличился до 112 кг. Не исключено, что данное состояние возникло на фоне имеющейся у Бейба булемии. МакГихен рассказывал, что проблема заключалась в чрезмерном употреблении хотдогов и содовой.

После кратковременного пребывания в больнице Бейб Рут вернулся на бейсбольное поле, однако через неделю рецидивировали сильный жар и периодические боли в брюшной полости. Доктор Киндер вновь обсле довал бейсболиста и на сей раз установил диагноз «ки шечный абсцесс». 17 апреля 1925 г. Рут подвергся опера ции, которая, как сообщалось, длилась не более 20 мин. Послеоперационный диагноз, по сообщению прессы, — кишечный абсцесс. Данная официальная информация была омрачена слухами об имеющейся у Бейба гонореи, но подобное утверждение никогда не было подтвержде нолечащимврачомилисамимРутом.Говорилось,что Рут полностью восстановился после лечения. И тем не менее 1925 г. был наихудшим в карьере Бейба, особенно по сравнению с предыдущими потрясающими результа тами.

С 1925 г. диагноз «абдоминальный болевой синдром» стал полностью клиническим и часто применимым. Во времена Бейба выполнение обзорной рентгеноскопии брюшной полости уже было доступно, однако по неиз вестной причине при диагностике Рута не использова лось. Прошло 4 года, и Виктор Шиллинг опубликовал свою книгу «Лабораторное исследование крови и его

клиническое значение», которая популяризировала кли ническое использование белых кровяных клеток (лейкоцитов) в проведении дифференциальной диагнос тики многих заболеваний, в том числе острой хирурги ческой патологии. Безусловно, диагностика Рута не была полноценной. В ХХ веке появилось огромное количест во лабораторных исследований, помогающих клиницис там в установлении этиологии боли в брюшной полости. В первую очередь это клинический анализ мочи, опреде ление уровня амилазы, липазы, определение функции печени и почек, тесты на беременность, а также другие анализы крови, которые в настоящее время просто необ ходимы во всех больницах, в том числе в отделениях не отложной помощи на диагностическом этапе.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) впервые описа но в 1940 г., но существенную помощь в диагностике оказало лишь десятилетия спустя. Первое применение ультразвука в клинической практике у пациентов с бо лями в животе было описано у беременных женщин в 60х и 70х годах ХХ века. В то время данное исследова ние выполнялось исключительно в плановом порядке. Прикроватное УЗИ стало выполняться еще 2 десятиле тия спустя. Сульфат бария стал использоваться в качес тве контраста для диагностики заболеваний полых орга нов, а в 1968 г. в литературе появилось сообщение о применении рентгеноконтрастного метода для диагнос тики острого аппендицита. Как правило, данное иссле дование назначается хирургом сразу после поступления пациента в приемное отделение стационара.

Конец 60х и начало 70х годов прошлого столетия славятся вовлечением в клиническую практику новей шей технологии — компьютерной томографии (КT). Корпорация EMI (электро и музыкальная продукция) опубликовала записи «Битлз» и заработала примерно 200 млн долларов. По словам сэра Годфри Хаунсфилда, прибыль, полученная от записей «Битлз», позволила финансировать исследования EMI в конце 60х годов ХХ века, которые привели к дальнейшему развитию компьютерной томографии, нашедшему широкое кли ническое применение в середине–конце 1970х. Перво начально техника была разработана для обследования



головногомозга,носовременемсталаиспользоватьсяи дляобследованиягруднойибрюшнойполостей.

Однако повседневное применение КТ в диагностике острой патологии брюшной полости отмечалось лишь

12 Предисловие

с 1990х годов после появления спиральной КТ. Данное исследование произвело революцию в диагностике причины боли в животе. В то же время ультразвуковая диагностика при выявлении острой абдоминальной па тологии в настоящее время применяетсяв каждом меди цинском учреждении. Сегодня диагностическая цен ность всех методов исследования основывается на «доказательной медицине» и данных метаанализа для определения их надежности. Врачи сталкиваются с по стоянно растущим числом публикаций в литературе в отношении различных диагностических алгоритмов и методик лечения.

Все новейшие изменения внесли свой вклад в необ ходимость создания книги по диагностике и ведению пациентов с болями в животе. Лайта Стед и я попыта лись собрать всю новую информацию о методах диаг ностики и надежности этих методов. Мы попросили авторов написать отдельные главы, касающиеся различ

ных специфических заболеваний и особенностей диагностики, в том числе КТ, рентгенографии и УЗИ. В книге более подробно описаны заболевания, протека ющиесболямивбрюшнойполостиирассматриваемые



при проведении дифференциальной диагностики. При водится всестороннее обсуждение данных патологичес ких состояний (например, метаболические причины боли в животе). Мы искренне надеемся, что данная кни га поможет вам в повседневной работе с пациентами, поступающими в приемное отделение с абдоминальным болевым синдромом.

Мы благодарим доктора М. Фернанда Беллио, док тора Рахуля Кашиапа и госпожу Камерон Роу за предо ставленные снимки.

Дэвид M. Клайн, MD

Лайта Г. Стед, MD, FACEP

Глава 1

Механизмы возникновения

абдоминальной боли

Дэвид M. Клайн

u НЕОСПОРИМЫЕ ФАКТЫ

· Полное понимание клиницистом патофизиологи

ческого механизма возникновения абдоминального болевого синдрома позволяет ему оказать пациенту адекватную помощь.

Существует ряданатомических и патофизиологичес ких концепций, которые объясняют течение различ ных атипичных патологических состояний, таких как развитие стерильной пиурии при остром аппен диците.

ВВЕДЕНИЕ

Знание механизмов восприятия пациентом абдоми нальной боли существенно помогает клиницисту по нять ход процессазаболевания. У ряда пациентов в свя зи с наличием у них анатомических и физиологических особенностей имеетместо атипичное течение заболева ния, что традиционно создает для врачей сложности в диагностике.

Патофизиология и анатомия

Висцеральная боль

В начале развития заболевания абдоминальная боль имеет висцеральный характер синдрома являются воспалительные изменения, ише мия, перерастяжение полых органов (например, на фоне обтурационной кишечной непроходимости), пе рерастяжение капсулы паренхиматозных органов, на пример селезенки при определенных заболеваниях или ее ушибе. Затем развивается боль соматического харак

. Причинами болевого

тера, связанная с передачей болевых импульсов по немиелинизированным билатеральным нервным во локнам. Знание этих фактов помогает дать объяснение, почему на начальных этапах развития патологии како голибо внутреннего органа боль не имеет четкой лока лизации. Пациенты, как правило, описывают такую боль как «расплывчатую». Интенсивность болевого синдрома варьирует от средней степени до крайне вы раженной. При повреждении полого органа возникает гиперперистальтика, что ведет к развитию болей спас тического характера, так называемых «колик».

В соответствии с эмбриональным происхождением болевой синдром первоначально возникает в проекции пораженного органа. Например, при наличии патологи ческого процесса в желудке, двенадцатиперстной киш ке, печени, желчном пузыре и поджелудочной железе имеет место болевой синдром в области эпигастрия. При заболеваниях тонкой кишки, слепой кишки, про ксимальных отделов толстой кишки и аппендикса боле вой синдром развивается в параумбиликальной области. При поражениях дистальных отделов толстой кишки и мочеполовой системы пациент предъявляет жалобы на боль в нижних отделах живота. Знание анатомического расположения различных структур позволяет предполо жить тот или иной диагноз, однако следует помнить о возможных анатомических особенностях в каждом кли ническом случае.

Соматическая боль

Соматическая, или париетальная,боль возникает в ре зультате стимуляции ноцицепторов париетальной



брюшины ка ее возникновения по миелинизированным волок



нам в спинномозговые ганглии ипсилатеральной сто

. Париетальнаяболь передается от источни

 

14 Глава 1 Механизмы возникновения абдоминальной боли

роны спинного мозга. Восприятие боли может быть инициировано различнымипричинами: растяжением, ишемией иливоспалительным процессом. Обычно па циенты описываютсоматическую боль как острую или «кинжальную». Подобный болевой синдром усилива ется при малейшем движении пациента. Причиной возникновения соматической боли являются различ ные воспалительные интраабдоминальные заболева ния.

Клинические признаки

Иррадиирующая боль

Иррадиирующая боль определяется как боль, возника ющая на расстоянии от пораженного органа. Это явле ние имеет место в связи с прохождением болевых им пульсов по афферентным нейронам от различных источников. Существует множество примеров этому феномену. Например, 9 дерматом Т9 несет афферент ные болевые волокна от обоих легких и брюшной по лости. Поэтому при наличии у пациента нижнедолевой пневмонии он может предъявлять жалобы на боли в верхних отделах живота. При развитии инфаркта ни жней стенки миокарда больной может ощущать боль в области плеча и в верхних отделах живота. Также боль в области плеча зачастую имеет место при раздражении диафрагмы у пациентов с кровотечением, источником которого являются внутренние органы (боль в области левого плеча при травматизации селезенки). Другие примеры включают в себя болевой синдром в области яичка при обструкции мочеточника и боль под правой лопаткой при развитии острой патологиижелчевыводя щих путей.

Клинические проявления аппендицита

Классические клинические проявления аппендицита иллюстрируют патофизиологию висцеральной, сома тической ииррадиирующей боли. На начальных этапах развития болевой синдром при данном заболевании возникает в параумбиликальнойобласти ине имеетчет кой локализации. По мере прогрессирования воспале ния аппендикса и вовлечения в процесс париетальной брюшины боль мигрирует в правую подвздошную об ласть. При глубокой пальпации врачом передней брюшной стенки пациента и резком отведении руки болевой синдром усиливается. Другим признаком острого аппендицита является симптом Ровзинга (Rovsing). Присовершении толчкообразныхпальпатор ных движенийв левойподвздошной областивозникают боли в правой подвздошной области, причиной кото рых являются перераспределение внутрибрюшного давления и раздражение интерорецепторов воспален ного аппендикса. В конечном итоге на фоне про грессирования воспалительных явлений возникает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (пассивный дефанс) с целью ограничения движений париетальной брюшины и некоторого уменьшения болевого синдрома. Однако следует по мнить, что развитие патологического процесса у каждо

го пациента строго индивидуально,а клинические про явления различны. Поэтому, к сожалению, по сей день в ряде случаев решение о необходимости выполнения экстренного оперативноговмешательства принимается запоздало, когда у пациента уже развилась перфорация аппендикса на фоне гангренозной стадии воспалитель ного процесса. Это происходит в результате отсутствия информативности клинической картины (например, отсутствия выраженного болевого синдрома и выра женного дефанса).

Длина аппендикса варьирует от нескольких санти метров до 30 см. При расположении воспаленного ап пендикса над мочеточником развивается лейкоциту рия (стерильная), что приводит клинициста в заблуждение. Ретроцекальное расположение аппенди кулярного отростка приводит к развитию болевого синдрома в области поясничной мышцы. При опреде лении псоассимптома (симптома поколачивания) он оказывается положительным, так как при выполне нии может давать болезненность, а при ректальном исследовании болевой синдром значительно усилива ется. В гл. 9 представлено подробное обсуждение па тофизиологии острого аппендицита.

Экстраабдоминальные причины возникновения боли

Болевой синдром брюшной полости может быть также обусловлен поражением корешков спинномозговых нервов. Это связано с фактом поверхностной иннерва ции кожных покровов нижними грудными нервными корешками, которые входятв спинноймозг черезтот же дорсальный рог, что и глубокие висцеральные волокна. Для проведения дифференциального диагноза источ ника боли следует провести тщательное обследование брюшной стенки и позвоночника (см. гл. 40).

Причиной болей в животе спастического характера могут быть инфекционные агенты путем их воздей ствия на слизистую оболочку кишечной стенки. При наличии невыраженного инфекционного процесса перитонеальные симптомы всегда отрицательны, что говорит о том, что париетальная брюшина в процесс не

вовлечена. При этом при развитии фекционного процесса нередко встречаются такие осложнения, как ишемия или перфорация полого органа с появлением при пальпации положительных перитонеальных симптомов. Таким образом, можно объяснить развитие абдоминальных болей при инфек ции лишь простым гастроэнтеритом. Во избежание серьезных осложнений требуетсятщательное дообсле дование подобной категории пациентов.

Введение и прием некоторых токсичных веществ также приводят к развитию интенсивных болей в брюш ной полости. Одним из примеров является укус паука «черная вдова», который вызывает выраженные мышеч ные судороги и боль. Редко при этом возникает защит ное напряжение мышц брюшной стенки. Болевой абдо минальный синдром возникает в результате наличия у пациента метаболического ацидоза (при этом необходи



мо выявить первопричину данного патологического со



тяжелого ин



 

Глава 1 Механизмы возникновения абдоминальной боли 15

стояния) или диабетического кетоацидоза (ДКА). Меха низм этих явлений неясен, хотя считается, что причинами возникновения болей являются растяжение желудка и развитие динамической кишечной непрохо димости. Эти симптомы быстро регрессируют при лече нии причины данных состояний, например введение инсулина и коррекция водноэлектролитных наруше ний при ДКА.

Оказание экстренной помощи

Данная книга содержит более 40 глав, описывающих ве дение пациентов с наличием абдоминального болевого синдрома.



ОШИБКИ

Попытки объяснения причин развития болевого

синдрома, основываясь лишь на знания анатомичес кого расположения органов, могут привести к диа гностическим ошибкам.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bochus HL. Mechanism of abdominal pain. J. Lancet 1956:76:31.

Глава 2

Подходы к ведению пациентов

с абдоминальной болью

Мари Клэр О 'Брайен, Дэвид М. Клайн

«Важно знать, у какого пациента

возникла болезнь, а не какая болезнь

возникла у пациента».

Сэр Вильям Ослер

Отделения неотложнойпомощи (ОНП) в Соединенных Штатах Америки ежегодно посещают огромное коли чество пациентов с болями «в желудке, коликами, судо рогами и спазмами», что существенно превышает дру гие виды жалоб. В 2003 г. 6,7% пациентов ОНП (7,63 млн пациентов) различного возраста, пола, этни ческой принадлежности и сексуальной ориентации об ращались за помощью в связи с наличием абдоминаль ного болевого синдрома различной интенсивности и анамнеза анамнез, проводили объективное физикальное и лабо раторное исследование, что позволяло выявить этиоло гию боли. До появления компьютерной томографии (КТ) исследование провели у 8500 пациентов. Было установлено, что в 40% случаев поступления в отделе ние неотложной помощи пациентов с острой болью в животе диагнозбыл отмеченкак «недифференцирован ный» или «неспецифический» клиническое исследование показало, что для уточнения и верификации диагноза в 9% случаев необходимо вы полнение КТ можно определить точную причину развития болевого синдрома, первоначально необходимо хотя бы исклю чить опасные для жизни острые состояния, а уже затем проводить необходимое дообследование. Однако и в наше время, несмотря на новейшие диагностические возможности, при поиске причины болевого синдрома достаточно часто возникают ошибки этапах обследования важно также разобраться с харак

. При первичном осмотре у них собирали

. Недавно проведенное

. Несмотря на то что далеко не всегда воз

48

. На начальных

тереологическими особенностями пациента, то есть с вопросом «у какого пациента возникло заболевание».

Существуют различные концептуальные рамки, ско торыми подходят к основным жалобам на боли в животе (табл. 21). Цель этой главы заключается в представле ниипрагматическойсхемы,основаннойнавыявлении тех или иных особенностей пациентов различных попу ляций. Для облегчения диагностики и работы с пациен том, поступившим с абдоминальным болевым синдро мом, мы предлагаем использовать следующие вопросы:

1. Находится ли пациент в критическом состоянии?

2. Имеется ли у пациента комплекс симптомов, соот ветствующий какомулибо заболеванию?

3. Существуют ли предрасполагающие факторы (факторы риска), которые могли бы повлиять на развитие заболевания и критического состояния пациента при поступлении?

Пациенты, поступающие в критическом состоянии и с болевым синдромом, требуют одновременного прове дения диагностических реанимационных мероприятий. Пациенты, поступающие в стабильном состоянии, про ходят стандартный алгоритм обследования, включаю щий сбор анамнеза и полное физикальноеобследование.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ПАЦИЕНТ

НАХОДИТСЯ В КРИТИЧЕСКОМ

СОСТОЯНИИ?

Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, требуют стабилизации функции жизненно важных сис тем для полноценного проведения дальнейшего дооб следования. Опознавательными знаками истинно тя



Глава 2 Подходы к ведению пациентов с абдоминальной болью 17

Таблица 2-1. Виды острой абдоминальной боли

Нейроанатомия: Висцеральная, париетальная,

иррадиирующая

4 квадранта: Правый верхний квадрант, правый

нижний квадрант, левый верхний квадрант, левый нижний квадрант; диффузная

Временные

характеристики:

Опасная для жизни: ОИМ*, перфорация полого органа,

Этиология: Инфекционный процесс,

Системы: Желудочно-кишечный тракт,

Определение

дальнейшей тактики ведения

*ОИМ острый инфаркт миокарда

Резко возникшая, нарастающая

постепенно

острый мезентериальный тромбоз, нарушенная эктопическая беременность, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, кишечная непроходимость, разрыв пищевода, геморрагический панкреонекроз

воспаление, травма, обструкция, интоксикация

гепатобилиарная, мочеполовая, сосудистая, матка и ее придатки, эндокринная, система гемостаза

Критическое ли состояние у

пациента? Известно ли заболевание? Имеется ли риск?

желого состояния пациента являются старческий возраст, быстрое нарастание интенсивности болевого синдрома, признаки нарушения гемодинамики, обез воживания, а также проявления висцеральной боли (бледность, потоотделениеи рвота)

912

. Для оценки сте пени тяжести состояния пациента следует обратить внимание на его поведение: расширенные зрачки, взволнованность, беспокойство.Обратите внимание на цвет кожныхпокровов: бледность, желтушностьили ги перемию. При пальпации кожа может бытьгорячей, су хой или холодной и липкой. Опытному специалисту уже при первом взгляде на пациента становится ясно, что состояние действительнотяжелое или крайне тяже лое. Оцените важнейшие параметры гемодинамики (температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания и пульсоксиметрия). Однако помните, что даже наличие нормальных параметров дыхания и гемо динамики не исключает развитие тяжелого заболева ния, особенно в группах высокого риска новорожденные, пациенты старческоговозраста ис им мунной супрессией

1418

. Температура не является чув

, таких как

ствительным предиктором степени тяжести заболева



  

ния. Артериальное давление и пульс более подходящие маркеры для определения тяжести состояния и гипово лемии различной этиологии. Например, при шоке Франка гиповолемия стремительно развивается на фоне болевого синдрома и гемоперитонеума.Не прово дите «ортостатическую пробу» пациентам с наличием гипотензии и тахикардии. Наличиеу больного тахипноэ указывает на развитие сердечнолегочной недостаточ ности, метаболического ацидоза или является след ствием выраженного беспокойства или болевого син дрома.

Одновременное проведение реанимационных мероприятий и оценка степени тяжести состояния пациента

Проведение сердечнолегочной реанимации пациентам, поступающим в приемное отделение с выраженным бо левым синдромомвключает: мониторинг сердечнойдея тельности, оксигенотерапию (подача кислорода от 2 до 4 л/мин через носовые канюли или маску) и внутривен ное (в/в) и болюсное введение большого объема инфу зий с поправкой на возраст, вес пациента и наличие у него сердечнососудистой патологии. Одномоментно следует выполнить необходимыелабораторные исследо вания, в том числе определение уровня электролитов, мочевины и креатинина, клинический анализ крови (КАК) с определением числа тромбоцитов и коагулог рамму. Подобные исследования позволят в ближайшее время отмомента поступленияпациента в клиникузапо дозрить наличие у него кровотечения или необходимость выполнения срочного оперативного вмешательства. При первичном осмотре и беседе с поступившим также следует обратить внимание на описание боли самим па циентом (чтопровоцирует ееразвитие, какого онахарак тера, куда иррадиирует, какими симптомами сопровож дается, время возникновения, принимал ли пациент какиелибо лекарственные препараты с целью купиро вания болевого синдрома). Необходимо собрать пол ноценный анамнез жизни больного (наличие у него в анамнезе сахарного диабета, заболеваний сердечно сосудистой системы, гипертонической болезни, заболе ваний печени, почечной недостаточности, заболеваний, передающихся половым путем, и наличие в настоящее время беременности). Следует выяснить, принимал ли пациент в последнеевремя такие препараты, как стерои ды, иммунносупрессоры, антибиотики, слабительные, наркотики, препараты, повышающие репродуктивную функцию, химиотерапевтические препараты. Выясните, какого рода оперативные вмешательства, когда и по ка кому поводу перенес пациент ранее, имеются ли у него аллергические реакции и что является субстратом для их развития. Спросите у женщин дату последней менструа ции иимеют ли местонарушения менструальногоцикла. Следует также спросить о предыдущих эпизодах возник новения аналогичных болей в животе и было ли прове дено диагностическое обследование и лечение. При наличии предыдущих обследований следует постараться ознакомиться с ними. Однако отсутствие результатов



18 Глава 2 Подходы к ведению пациентов с абдоминальной болью

предыдущего обследованийни в коеймере не должноза держивать проведение реанимационных мероприятий.

Обратите внимание на внешний вид пациента, уро вень его сознания и позу. Постарайтесь войти в доверие к вашему больному еще до начала проведения осмотра. Объясните, что вы намерены делать и для чего это необ ходимо и что будет обеспечена максимальная конфи денциальность. Отметьте особенности кожного покро ва пациента (цвет, температура, тургор, перфузионный статус). Включите в свое обследование сердце и легкие. Сразу определите, по мере возможности, является ли живот «острым», имеются ли перитонеальные симпто мы: защитное напряжение, дефанс и ригидность при пальпации, имеет ли место вздутие живота, выслушива ется ли перистальтика

.Однакопорезультатамнедавно проведенного исследования не у всех пациентов, посту пивших в ОНП с «острым» животом, диагноз был уста новлен, лишь ориентируясь на вышеуказанные призна

ки

. Порой даже хорошо проведенное физикальное обследование не способно точно определить наличие у больного аппендицита

. Возможность наличия у паци ента острой хирургической патологии требует незамед лительной консультации специалиста. Посмотрите, уве личен ли живот в размерах. Причиной этому может являться асцит или кишечная непроходимость на фоне обструкции или заворота кишок. При осмотре передней брюшной стенки обратите внимание на наличие грыж, опухолей, аневризм, хирургических рубцов после пе ренесенных операций, гематом (на фоне травмы, гемор рагического диатеза, гипокоагуляции), есть ли признаки заболевания печени (например, «голова медузы»). Если при аускультации кишечные шумы не выслушиваются, следует предположить развитие перитонита, кишечной непроходимости, мезентариального тромбоза (инфар кта сосудов брыжейки тонкой кишки) с последующим развитием гангрены кишки. Помните, что отсутствие перистальтики часто встречается после приеманаркоти ческих препаратов. Если же имеет место усиленная пе ристальтика в компоненте с диарейным синдромом, скорее всего, это гастроэнтерит. Выслушивание гром ких дистанцированных кишечных шумов должно навес ти на мысль о наличии у больного тонкокишечной не проходимости. Проведите перкуссию. Определите с помощью выстукивания размеры печени по наличию притупления перкуторного звука по срединноключич ной линии. Мешает проведению исследования выра женный метеоризм. Положительный симптом флюктуа ции говорит о наличии асцита, тимпанический перкуторный звук предполагает дилатацию петель ки шечника. При выполнении пальпации живота легко определить зоны болезненности, наличие грыжевых вы пячиваний (паховые, бедренные, пупочные и вентраль ные грыжи). Оцените пульсацию брюшного отдела аор ты. Однако не всегда при пальпации можно достоверно исключить наличие аневризмы брюшного отдела аорты

22,23

(АБА) ультразвуковом исследовании

. Данную патологию чаще всего выявлять при

2427

.Приналичииупа циента коллаптоидного состояния также следует запо дозрить разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, что

требует немедленного хирургического вмешательства.



Обращайте внимание на «пассивный» и «активный» дефанс, но помните, что не всегда наличие острого ап пендицита сопровождается положительными перито неальными симптомами

. Не забывайте выполнять тщательное обследование мочеполовых путей, в том числе влагалищноабдоминальное обследование для женщин и осмотр и обследование яичек для мужчин. При обследовании органов малого таза у женщин боле вой синдром может усиливаться, что говорит о возмож нойпатологиишейкиматкиилиэктопическойбере менности

. За исключением редких случаев, всем пациентам необходимо проведение ректального обсле дования. У мужчин выраженный болевой синдром в ни жних отделах живота может быть связан с обострением хронического простатита. При тазовом расположении аппендикулярного отростка при выполнении ректаль ного исследования болевой синдром усиливается. Если есть возможность лабораторно исследовать каловые массы больного, обратите внимание, имеется ли поло жительный тест на скрытую кровь, что говорит о нали чии оккультного кровотечения. Невыполнение ректаль ного исследования при поступлении пациенту с болями в животе приводит к неверной верификации диагноза, способствует увеличению числа недиагностированной острой хирургической патологии и трактуется как халат

ность

По стабилизации состояния пациента, следует на чать проведение более полного и тщательного обследо вания, включая подробный сбор анамнестических дан ных, определение социального статуса пациента, жизненного анамнеза (детские болезни, заболевания почек, желчного пузыря, АБА, воспалительные заболе вания кишки). Если возможно, изучите результаты предыдущих обследований. Члены семьи пациента мо гут дать более точный ответ на ваши различные вопро сы, в том числе касающиеся злоупотребления алкого лем. Дополнительную интересующую информацию можно получить у врачей скорой медицинской помощи или сотрудников домаинтерната, откуда поступил па циент. На этом этапе госпитализации начинается прове дение симптоматической терапии. При необходимости наркотическое обезболивание, например малые дозы морфия в/в, купирует болевой синдром, но при этом помните, что введение анальгетиков существенно меня ет клиническую картину, что приводит к затруднению диагностики и повышает процент смертности у пациента имеет место неукротимая рвота, следует на значить в/в введение противорвотных препаратов. Также в подобной ситуации следует выполнить аспира ционное зондирование, особенно у пациентов с подо зрением на наличие кишечной непроходимости или тя желого панкреатита. Установка зонда и исследование содержимого, поступающего по нему, может верифици ровать развитие у пациента кровотечения из верхних от делов желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Катетериза ция мочевого пузыря позволяет вывести мочу



пациентам с нарушениями мочеиспускания и проводить измерения почасового диуреза.

3033



.Если

Глава 2 Подходы к ведению пациентов с абдоминальной болью 19

Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/

КОМПЛЕКС СИМПТОМОВ,

СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ТОМУ ИЛИ ИНОМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ

Патология органов брюшной полости сопровождается возникновением болевого синдрома, тошнотой и рво той, ригидностью и защитным напряжением мышц пе редней брюшной стенки и вздутием живота. Наличие у пациента данного симптомокомплекса помогает про водить дифференциальный диагноз среди известных заболеваний

(для получения дополнительной инфор мации см. табл. 22). Эта таблица является ориентиро вочной и не предназначена для точной верификации диагноза. Затем для определения вида заболевания сле дует ориентироваться на характер и локализацию боли (диффузная, левый верхний квадрант, правый верхний квадрант, левый нижний квадрант, правый нижний квадрант — см. табл. 23) для проведения дифференци альной диагностики. Перед началом любых диагности ческих мероприятий следует полностью убедиться, что данное заболевание не угрожает жизни больного и не требует проведения экстренных мер помощи, а уже за тем проводить дифференциальный диагноз.

Лабораторные исследования

Лабораторное исследование ни в коей мере не заменяет со% бой полноценное физикальное обследование исбор анамнеза.

Детальное обсуждение лабораторных исследований и интерпретации их результатов у пациентов с наличием острой абдоминальной боли приводится в гл. 4. Основ ными исследованиями являются: клинический анализ мочи (дляопределения патологии, в том числе инфекци онного генеза, мочевыводящих путей, гематурии); опре деление электролитовв крови (так как продолжительная неукротимая рвота может привести к развитию гипока

лиемии, выделительному алкалозу и азотемии); опреде ление уровня мочевины и креатинина (являетсяважным показателем функции почек) и полный клинический анализ крови (в качестве маркера инфекционного про цесса или кровопотери). У взрослых и у детей определе ние лишь количества лейкоцитов не может исключить



острую хирургическую патологию

. Быстрым способом определить имеющиеся нарушения свертывающей сис темы (в том числе связанные с печеночной недостаточ ностью) крови является протромбиновое время. У паци ентов подозрением на панкреатит следует определить уровень липазыв сыворотке крови

36,37

. Отсутствиеподо бных маркеров в сыворотке предполагает наличие у больного острого мезентериального тромбоза Клинический анализ мочи также выполняется пациен там с болевым абдоминальным синдромом. Для женщин репродуктивного возраста обязательно исследование мочи на ХГЧ. При подозрении на инфекционный про цесс малого тазаследует выполнить посев с шейки матки на хламидиоз и гонорею.

Рентгенологические исследования

Рентгенологическое исследование ни в коей мере не заме% няет собой полноценное физикальное обследование и сбор анамнеза. Детальное обсуждение этого вида инстру

ментального исследования и интерпретации его ре зультатов у пациентов с наличием острой абдоминаль нойболиприводитсявгл.5.Наиболееважнымвидом рентгенологического исследования является обследо вание в вертикальном положении пациента (в положе нии больного стоя) грудной клетки и брюшной полос ти портативным аппаратом при подозрении на перфорацию полого органа. Однако в 20% случаев при наличииперфорациисвободныйгазвбрюшнойпо лости не определяется ции визуализируются уровни жидкости, расширенные

. На снимке в прямой проек

3841



Таблица 2-2. Связь симптомов с заболеваниями органов брюшной полости

Боль/рвота/отсутствие ригидности

Острый панкреатит Диабетический кетоацидоз Ущемленная грыжа

Боль/шок

Абдоминальный сепсис Расслоение аорты Геморрагический панкреонекроз Разрыв АБА** Острый мезентериальный тромбоз (поздние стадии) Острый инфаркт миокарда* Нарушенная внематочная беременность

* Симптомы ишемии миокарда различны. ** АБА аневризма брюшного отдела аорты.

Боль/рвота/растяжение органа

Обтурационная кишечная непроходимость Заворот слепой кишки Заворот сигмовидной кишки

Боль/ригидность

Гангренозно-перфоративный аппендицит Перфорация на фоне язвенной болезни Перфорация дивертикула Разрыв пищевода Спонтанный разрыв селезенки

Боль/+/- рвота

Острый дивертикулит Острый мезентериальный тромбоз Острый инфаркт миокарда* Перекрут кисты яичника Перекрут яичка

Растяжение/+/-боль

Обтурационная кишечная непроходимость/заворот у пациентов старческого возраста

<<< < Предыдущая 12 / 302 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 921 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 923 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 926 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 927 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 934 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 936 - файл.pdf
#
29.08.20268 Мб0@xirurgi_2025 - 937 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 942 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 943 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 946 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 948 - файл.pdf