Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 596 - файл
.pdf
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
нов, активный против MRSA, VRE, пенициллинрезистентных
пневмококков, энтеробактерий, продуцирующих E-лактамазы
расширенного спектра (БЛРС). Разработаны и внедрены в практику цефалоспорины с анти-MRSA-активностью (цефтобипрол
и цефтаролин). Сегодня в клинике есть выбор препаратов, позволяющих эффективно лечить инфекционные заболевания,
вызванные грамположительными возбудителями, в том числе
и полирезистентными.
Тем не менее пока врачи и ученые были сосредоточены на
борьбе с MRSA и VRE, грамотрицательные патогены научились
вырабатывать механизмы защиты от действия карбапенемов.
Единичные сообщения о выделении клинических штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к карбапенемам,
стали публиковаться с 1994 г. [Queenan A.M., Bush K., 2007].
Карбапенемы по-прежнему рассматривались как препараты
высокоэффективной терапии в случае инфекций, вызванных
грамотрицательными возбудителями. В этот период активно рекомендовалась политика деэскалационной терапии [Hoffken G.,
Niederman M.S., 2002]. Согласно такому подходу пациенту с подозрением на грамотрицательную инфекцию предлагалось эмпирически назначать на несколько дней карбапенемы. Затем
согласно результатам микробиологического исследования переходить на антибиотики с более узким спектром действия, например цефалоспорины III поколения. Обосновывалась такая
тактика тем, что раннее назначение антибиотика с максимально
широким спектром активности позволит гарантировать высокую
клиническую эффективность и обеспечит экономию средств за
счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения затрат на
неэффективные препараты и коррекцию осложнений. Первое положение, безусловно, верное. А вот переход с карбапенемов через
3–5 дней терапии на более «простые» препараты на практике
трудно осуществим. В результате пациенты с жизнеугрожающими заболеваниями, такими как медиастинит, перитонит, менингит,
вентиляторассоциированная пневмония, сепсис, но вызванными
антибиотикочувствительными штаммами микроорганизмов, получали полный курс терапии карбапенемами. Лечение отдельного пациента, конечно же, было успешным. Однако селективное
давление карбапенемов постепенно способствовало изменению
50
Глава 2. Что необходимо учитывать при выборе антибиотика
https://t.me/medicina_free
структуры возбудителей внутрибольничных инфекций и значительному распространению полирезистентных штаммов микроорганизмов. В ряде публикаций доказано, что увеличение использования карбапенемов в стационаре способствует быстрому
распространению в данном учреждении устойчивых штаммов
бактерий [Marchiam D. et al., 2012; McLaughlin M. et al., 2013].
По данным многочисленных работ, фактором риска развития
инфекций, вызванных карбапенемрезистентными штаммами, является предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия [Chaisathaphol T., Chayakulkeeree M., 2014; Lee H.Y.
et al., 2014] и, в частности, карбапенемами [Dizbay M. et al., 2014;
Tsai M.H. et al., 2014; Ahn J.Y. et al., 2014; Kim T. et al., 2014].
Микроорганизмы с приобретенной резистентностью к карбапенемам устойчивы ко всем E-лактамным антибиотикам, часто
и к препаратам других классов противомикробных средств. В научной литературе встречается несколько терминов, характеризующих
резистентность грамотрицательных патогенов к антибиотикам:
• возбудители с множественной лекарственной устойчи-
востью/multidrug-resistant (MDR) — резистентные к трем
и более классам антибиотиков;
• со значительной лекарственной устойчивостью/extensively
drug-resistant (XDR) — резистентные ко всем, кроме одно-
го или двух классов антибиотиков;
• панрезистентные/pandrug-resistant (PDR) — устойчи-
вые ко всем известным классам препаратов [Flagas M.E.,
Karageorgoppoulos D.E., 2008].
Резистентность грамотрицательных бактерий к карбапенемам служит маркером XDR или PDR (за исключением видов
бактерий с природной устойчивостью к этим препаратам, например Stenotrophomonas [Giske C.G. et al., 2008]).
Схематичный экскурс в более чем полувековую историю
антибиотиков показывает, что решить проблему борьбы с инфекцией за счет новых противомикробных средств нельзя.
Стоимость разработки лишь одного действительно оригинального препарата может доходить до 800 млн долларов (больше половины миллиарда). Расходы на исследования включены в стоимость лекарства и возмещаются потом больницами, пациентами
и налогоплательщиками. Самый короткий цикл разработки —
51
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
около 7 лет. Итог всегда одинаковый: резистентность неизбежно
появляется и нарастает через 3–5 лет после массового выхода
антибиотика на рынок. А органы здравоохранения сталкиваются
с тем, что экономически не в состоянии выдержать «гонку вооружений» с микробами.
Выход существует — устойчивость патогенов надо предотвращать. Есть много зарубежных исследований о том, что отказ
от того или иного препарата (или целой группы антибиотиков)
ведет к восстановлению чувствительности. Этот эффект описан
и на уровне отдельного блока интенсивной терапии, и на уровне
стационара, и даже на уровне целой страны.
Кроме того, риск возникновения устойчивой микрофлоры можно уменьшить и в ходе лечения конкретного больного.
Вкратце не следует использовать препараты с избыточной антимикробной активностью, если можно обойтись средствами с более узким спектром. К тому же это нередко может быть и дешевле. Правда, мы хотим обратить внимание читателя на слова «если
можно» и «может быть» в предыдущих предложениях. Потому
что у ряда больных и эффективнее, и экономичнее сразу назначить дорогостоящие антибиотики резерва. Как предсказать вероятных возбудителей, не располагая микробиологической поддержкой, и как с максимальной вероятностью выбрать нужные
больному антибиотики, описано в гл. 9. Во II части книги все эти
вопросы обсуждаются применительно к каждой нозологической
форме заболеваний.
Коротко о главном. При выборе антибиотика в первую оче-
редь надо исходить из известной эффективности того или иного
препарата (или группы препаратов) при данной нозологии гнойно-воспалительного процесса. Возбудители различаются в зависимости от локализации очага инфекции — именно этим прежде всего определяется выбор антибиотика. Поэтому остальные
параметры (путь введения, тропность к тканям, концентрации
в сыворотке/мокроте/моче, безопасность, стоимость лечения
и др.) сравнивают только для небольшого круга препаратов, потенциально наиболее показанных для данного заболевания.
52
* * *
Глава 2. Что необходимо учитывать при выборе антибиотика
https://t.me/medicina_free
Эффективный антибиотик у конкретного больного обеспечивает быструю положительную динамику, клинически это проявляется, как правило, к 3-м суткам лечения. В противном случае
чаще всего препарат надо менять.
При анализе антибактериальной терапии (при тех или иных
нозологических формах серьезных заболеваний, в том или ином
отделении, учреждении, регионе и др.) критериями эффективно-
сти являются не только факт выздоровления (критерий выжившие/умершие), но низкая частота смены препаратов в сочетании
с общей непродолжительностью антибиотикотерапии.
Стоимость лечения — важный аргумент. Но сравнение цен
проводят только среди антибиотиков с достаточной эффективностью, рекомендованных как препараты выбора для данной
нозологии. И еще важно, что сравнивают не цены за флакон/
упаковку, а стоимость курса лечения.
Помимо заботы об эффективности и экономичности лечения, нужно контролировать и заботиться о мерах предупрежде-
ния устойчивости микроорганизмов к антибиотикам.
Если экспресс-методы выявления ведущего патогена (напри-
мер, по микробным ДНК) недоступны или есть сомнения в качестве микробиологической поддержки, информацию о наиболее
вероятных возбудителях и их чувствительности лучше найти
в специальной литературе.
Важно учесть, что в этой книге термин «чувствительность»
означает процент штаммов возбудителей, которые будут подавлены при назначении данного антибиотика, а не МПК препарата.
53
ОСНОВНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ
https://t.me/medicina_free
3
реди основных классификаций антибиотиков выделяют следующие.
С
• Антибиотики и синтетические противомикробные сред-
ства. Существует много классификаций веществ, обла-
дающих противомикробным действием. В частности, эти
лекарства делят на антибиотики и синтетические противомикробные препараты. Предполагается, что первые из них
продуцируются живыми организмами, а другие — находка
химиков. Правда, сегодня трудно найти эффективный препарат, к молекуле которого химики «не подвесили» бы какой-нибудь длинный радикал или как минимум отдельный
атом. В этой книге принято следующее упрощение: любой
противомикробный препарат называется антибиотиком.
• Антибиотики бактерицидные и бактериостатические.
• Классификация по химическому строению. Практична
классификация антибиотиков в соответствии с химическим строением. Препараты сходной структуры обладают идентичным или близким механизмом действия и соответственно могут быть (а могут и не быть) сходны по
спектру противомикробной активности, или по побочным
АНТИБИОТИКОВ
54
Глава 3. Основные классификации антибиотиков
https://t.me/medicina_free
эффектам, или по механизмам развития к ним резистентности.
— Пример 1. Гликопептидные антибиотики (ванкомицин
и тейкопланин) активны против оксациллинрезистентных стафилококков.
— Пример 2. Все антибиотики, в структуре которых
хоть что-то напоминает E-лактамное ядро (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), разрушаются
E-лактамазами. Правда, этих ферментов много, и те из
них, которые инактивируют только бензилпенициллин,
бессильны против цефтазидима или карбапенема. Но
уж если E-лактамаза разрушает карбапенем, то перед
ней не устоит ни пенициллин, ни цефалоспорин III поколения.
— Пример 3. Любой аминогликозид неэффективен против
пневмококков и анаэробов, а также больше или меньше
ото- и нефротоксичен.
— Пример 4. Все макролиды эффективны против внутри-
клеточных возбудителей.
Так что при дальнейшем описании антибиотиков за основу
будет взята именно эта традиционная классификация по химическому строению. Кроме того, далее рассматривается еще одна
классификация препаратов, предназначенная для упрощения эмпирической антибиотикотерапии (см. ниже название последней
классификации).
Классификация антибиотиков по микробиологическим
показаниям к применению
Зачем так классифицировать антибиотики. Как следует
из предыдущего описания микробов и последующего антибиотиков, и тех и других много. Поэтому сложно выбрать препарат, который будет уничтожать наиболее вероятных патогенов.
Достаточно вдуматься в словосочетание наиболее вероятные
патогены, и проблемы становятся явными. Откуда врач узнает
патогены, когда лаборатории нет, или она даст ответ в лучшем
случае через 3 дня, и еще неизвестно, какие патогены будут выявлены, а больного надо лечить сейчас. И даже если будут известны
55
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
эти самые «наиболее вероятные», то, выходит, надо помнить
наизусть противомикробный спектр каждого антибиотика из
имеющихся в аптеке? Или постоянно листать справочники?
Понятно, что возникает стремление упростить работу за счет
классификации, которая позволила бы не запоминать по «имениотчеству» возбудителей, а затем еще помикробно спектр каждого антибиотика. Было бы проще оперировать целыми группами
препаратов и патогенов.
И действительно, на практике некоторые клиницисты используют любые цефалоспорины I поколения преимущественно
против грамположительной инфекции, стрептококков и стафилококков, не важно, каких. И неважно, при какой патологии.
Ванкомицин — для того же, но в случае устойчивости к оксациллину. Все цефалоспорины II–IV поколения, аминогликозиды,
карбапенемы и фторхинолоны против грамотрицательной флоры. Против синегнойной палочки назначают только цефтазидим,
цефепим, амикацин, ципрофлоксацин и карбапенемы. То есть
речь идет о классификации антибиотиков по микробиологическим показаниям к применению.
Описание классификации. Классификация микроорганизмов по чувствительности к антибиотикам. Классификацию
антибиотиков мы начнем с возврата к классификации микробов. Традиционный подход основан на окраске патогенов по
5
Граму
, с последующим делением на семейства, рода и т.д. Так,
среди грамположительных возбудителей один из родов семейства
микрококков — стафилококки, а в грамотрицательное семейство
энтеробактерий входят рода клебсиелл, протеев, энтеробактера,
серраций и др.
Уже упоминалось, что данная классификация полезна клиницистам, потому что антибиотики активны главным образом
против грамположительных или грамотрицательных патогенов.
Крайними примерами служат ванкомицин, в чьем спектре почти
исключительно грамположительная микрофлора, и полимиксин,
действующий только против грамотрицательных бактерий. Часто
у антибиотиков разная активность в отношении родов микроор-
5
Если точнее, на строении клеточной стенки, которое и позволяет микробу
либо окрашиваться, либо нет.
56
Глава 3. Основные классификации антибиотиков
https://t.me/medicina_free
Гр(+)
Более чувствительные
Более чувствительные
(у нелеченных пациентов,
(у нелеченых пациентов,
или внебольничные)
или внебольничные)
Рис. 1. Классификация патогенов по отношению к антибиотикам
Гр(–)
(после антибактериальной терапии,
• Анаэробы
• Внутриклеточные
• Грибы
Более устойчивые
или госпитальные)
ганизмов или даже видов внутри родов. Например, среди энтерококков E. faecalis чувствителен к ампициллину, а E. faecium
к ванкомицину (и то не всегда).
Такие различия в чувствительности можно выразить более
явно. Кроме окраски по Граму, на рис. 1 еще указан уровень
устойчивости микробов к антибиотикам. Общее правило таково: у пациентов, не получавших антибиотики, возбудители более
чувствительные, а у получавших более резистентные. Иногда говорят про амбулаторную и госпитальную микрофлору. Правда,
это несколько неточно, так как у хронического больного, регулярно получающего дома противомикробные средства, бактерии
будут устойчивы. Справедливо и обратное, пациенты в стационаре, не получавшие антибиотики, могут не иметь резистентную
микрофлору.
На рисунке 2 все микроорганизмы (кроме анаэробов, внутриклеточных патогенов и грибов) отнесены внутрь того или иного
сегмента. А некоторые бактерии указаны одновременно и среди чувствительных, и среди устойчивых. Это связано с тем, что
у одного и того же возбудителя могут быть резистентные и чувствительные штаммы. Например, стафилококк у амбулаторного
пациента с панарицием, скорее всего, чувствителен к оксациллину. Если же стафилококк выделен после лечения карбапенемами,
он полирезистентен. Некоторые возбудители даже у больных,
не получавших антибиотики, более устойчивы от природы. Это
57
Часть I. Микробы и антибиотики
https://t.me/medicina_free
Более
чувствительные
Нейссерии
Моракселлы
Гемофилы
Стрептококки
Пневмококки
Стафилококк
метициллинчувствительный
E. faecalis
Энтеробактерии
• кишечная
палочка
• протей
• клебсиелла
Гр(+)
Стафилококк
метициллинрезистентный
Энтеробактерии
::
• протей
• клебсиелла
• серрация
• энтеробактер
Гр(–)
НГОБ
• Анаэробы
• Внутриклеточные
• Грибы
Е. faecium
Более
устойчивые
Рис. 2. Классификация патогенов по отношению к их чувствительности
и устойчивости
относится к энтерококкам, неферментирующим грамотрицательным бактериям, энтеробактеру и серрациям.
Мы отмечали, что смысл такой классификации в том, чтобы
облегчить оценку вероятных возбудителей, не имея результатов микробиологического исследования. Даже ответ на вопрос:
«Больной получал антибиотики или нет?» — позволяет с известной вероятностью предсказать патогенов. Так, у пациентов, не
лечившихся недавно антибиотиками, микроорганизмы более
чувствительные, а у лечившихся более устойчивые. Если известно, грамположительный или грамотрицательный возбудитель, то картина проясняется еще больше. В гл. 8 предсказание
возможных патогенов без помощи микробиологии обсуждается
более детально.
Классификация антибиотиков по микробиологическим
показаниям к применению. Имея оценку патогенов, легко по-
лучить классификацию антибиотиков. Достаточно распределить
препараты напротив каждой группы возбудителей. В результате
из рис. 2 получается рис. 3.
58
Против
https://t.me/medicina_free
более устойчивых
Неферм ентирующие
грамотрицательные бактерии
E. faecium
Ванкомицин
Линезолид
Стафилококки
метициллинрезистентные
Ванкомицин
Линезолид
Даптомицин
Цефтаролин
Даптомицин
Энтеробактерии
Цефтазидим (±)
ц
Цефтазидим (±)
Цефалоспорин IV поколения
Карбапенемы (антисинегн.)
Амикацин, Ципрофлоксацин
B. cepacia, S. maltophilia
Ко-тримоксазол
Левофлоксацин
Цефалоспорин IV поколения
Эртапенем
Амикацин
Ципрофлоксацин
Acinetobacter sp.
Цефалоспорин IV поколения
Карбапенемы (антисинегн.)
Амикацин
Ципрофлоксацин
Сульбактам
Против Гр(+)
Стафилококки
метициллинчувствительные
Оксациллин
Цефалоспорин I поколения
Макролиды (±)
Цефалоспорин II, III поколения (±)
Стрептококки
Бензилпенициллин
Ампициллин
Макролиды
Цефалоспорин
I поколения
E. faecalis
Ко-амоксициллин (±)
Ципрофлоксацин (±)
Прот ив Гр(–)
Энтеробактерии
Ампициллин (±)
Цефалоспорин II, III поко-
ления
Ко-амоксициллин
Гентамицин
Ципрофлоксацин
Ампициллин
Ко-амоксициллин
Ванкомицин
Линезолид
Даптомицин
Рис. 3. Классификация антибиотиков по микробиологическим показаниям к применению
Гемофильная палочка
Ампициллин (±)
Азитромицин
Кларитромицин
Цефалоспорин II, III
поколения
Ко-амоксициллин
Моракселлы
Макролиды
Цефалоспорин II,
III поколения
Против более
чувствительных
Ко-амоксициллин
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025