Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 596 - файл
.pdf
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
https://t.me/medicina_free
астоящая монография представляет собой развитие книги «Алгоритмы антибиотикотерапии», вышедшей в 2000 г.
Н
Включение новых медицинских и социально-организационных
данных привело к тому, что материал вынужденно стал более
объемным и сложным. Вот основные факторы, диктующие изменения.
• Первый из них — новые сведения о E-лактамазах. Факти-
чески требуется пересмотр рекомендаций по клиническому использованию цефалоспоринов и методов рутинного
(не в научных целях, а в повседневной микробиологической работе) определения чувствительности к ним.
• Второй фактор — изменения в применении фторхино-
лонов. В России амбулаторно все шире используют ципрофлоксацин, кроме того, стали доступны «новые», или
«респираторные», фторхинолоны. К сожалению, назначение этих средств на практике часто не соответствует современным данным об особенностях их действия.
• В-третьих, сейчас интенсивно происходит стандартиза-
ция лечения, в том числе антибактериального. Регулярно
публикуют рекомендации, стандарты, формуляры. В ряде
случаев алгоритмы книги с ними сопоставляются. Мы на-
10
Предисловие ко второму изданию
https://t.me/medicina_free
деемся, что сравнение позволит читателю осознанно выбирать антибиотики и как результат лечить лучше.
• Четвертая причина, повлекшая существенное изменение
материала, — развитие страховой медицины, что привело
к росту административного (а иногда и судебного) давления на врачей. Поэтому в книге много внимания уделено
организационным проблемам антибиотикотерапии.
В книге значительное место отведено общим вопросам антибактериального лечения. Так, в первой части обсуждаются
«простые» вопросы — что такое эффективный антибиотик, откуда это известно и от чего эффективность зависит. Во второй
части книги рассмотрены антибиотики и основные возбудители
инфекционно-воспалительных заболеваний. Завершается вторая часть попыткой ответить на основной вопрос практической
антибиотикотерапии — как предсказать вероятных патогенов
и их чувствительность, не имея микробиологической поддержки.
Четвертая часть книги посвящена организации антибактериального лечения в стационаре.
Хотя для общих вопросов выделено много места, книгу можно использовать как справочник по антибиотикотерапии. Чтобы
быстро подобрать лечение в тех или иных клинических ситуациях, в оглавлении следует найти третью часть (она называется «Алгоритмы антибиотикотерапии»), затем интересующую
патологию, открыть нужную страницу и посмотреть таблицы.
В последних есть рекомендации для больных, получавших и не
получавших антибиотики, с учетом факторов риска. Под таблицами даны объяснения, откуда возникли рекомендации и чем
отличаются варианты назначения препаратов. Правда, следует
оговорить, что мы не приводим дозировки антибиотиков. Для
этого существуют вкладыши в упаковки и справочники (например, «Справочник ВИДАЛЬ»).
Кроме содержания, в книге важно и то, как она написана.
Сразу хотим предупредить читателя, что материал вновь, как
и в «Алгоритмах антибиотикотерапии», изложен современным
литературным, а не научным стилем. Это связано с тем, что
формальный, с широким использованием терминологии язык
создает трудности для тех, кто неузкий специалист в антибиотикотерапии и клинической микробиологии. Авторы постарались,
11
Предисловие ко второму изданию
https://t.me/medicina_free
чтобы свободный стиль изложения не сказался на достоверности
обсуждаемых фактов.
В заключение хотим выразить благодарность научному редактору и нашим издателям за организацию, поддержку и терпение в таком непредсказуемом (в том числе по вине авторов)
деле, как книгоиздание.
Михаил Богданов
Татьяна Черненькая
12
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
https://t.me/medicina_free
редлагаемое читателю руководство «Алгоритмы антибиоти-
котерапии» посвящено одной из наиболее важных проблем
П
современной химиотерапии: оптимизации лечения бактериальных инфекций. Книга предлагает специалисту решение этой проблемы путем стандартизации назначений, четкого обоснования
режимов лечения с учетом особенностей заболевания и осложнений, предшествующей антибиотикотерапии.
Материалы всех разделов руководства изложены в полемической манере, позволяющей врачу расширить свое видение различных аспектов антибиотикотерапии и на этой основе иметь
возможность оценить состояние больного и подобрать оптимальные режимы лечения.
Основой выбора оптимальных алгоритмов является грамотная бактериологическая диагностика инфекции. В связи с этим
в первой части книги читателя знакомят со свойствами условнопатогенных микроорганизмов — возбудителей наиболее важных
форм инфекционно-воспалительных заболеваний. Приведены
свойства основных групп антибиотиков (спектр действия, антибиотикорезистентность, нежелательные явления), рассматриваются трудности лечения инфекций, обусловленные распространением множественно-антибиотикоустойчивых штаммов
13
Предисловие к первому изданию
https://t.me/medicina_free
Staphylococcus spp., Enterococcus spp., неферментирующих грамо-
трицательных бактерий и других патогенов.
Приведенные во втором разделе алгоритмы антибиотикотерапии предлагают врачу ориентиры для выбора оптимальных
стартовых схем лечения; при неудачах — для быстрого анализа
их причин и принятия решения о смене препаратов.
Заслуживает поддержки позиция авторов о недопустимости
использования препаратов резерва (цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы, ванкомицин, фторхинолоны) без строгих показаний. Подобные ограничения как удешевляют лечение,
так и улучшают его результаты за счет предотвращения сдвигов в микроэкологическом пейзаже пациентов, а следовательно,
уменьшения риска селекции полирезистентных штаммов возбудителей. Следует также отметить, что практическая реализация
такого подхода позволит сохранить перечисленные антимикробные средства в арсенале врача на долгие годы. Очень важными
являются поставленные авторами в третьей части книги вопросы
экономики лечения, что особенно актуально в связи с высокой
стоимостью антибиотиков и их частым применением в стационарах (20–30% общих затрат на лекарства в зависимости от профиля больницы).
Достоинством руководства является совмещение в нем информации о современных особенностях антибиотикотерапии
и организационных вопросов ее грамотного проведения. Такой
подход в России на уровне учебников, монографий, руководств,
справочников представлен впервые.
Рекомендуемый авторами принцип коллегиальности при
разработке мероприятий по оптимизации антибактериальной
терапии, включая создание алгоритмов лечения, применяется во
всем мире, однако не внедрен до настоящего времени в России.
В руководстве справедливо отмечается, что такой подход может
быть реализован при условии создания в стационарах постоянно
действующих комиссий по антибиотикотерапии и госпитальной
инфекции (одна или две отдельные) с обязательным привлечением от администрации заместителя главврача по лечебной
работе и эпидемиолога и выделения штатной единицы врачахимиотерапевта, непосредственно осуществляющего программы
оптимизации антибиотикотерапии.
14
Предисловие к первому изданию
https://t.me/medicina_free
Руководство предназначено для врачей всех специальностей,
как клиницистов, так и работников лабораторной службы и организаторов здравоохранения.
Книгу можно и должно критиковать, как, впрочем, каждую,
посвященную антибиотикотерапии инфекций. Однако она, бесспорно, заставит врача уйти от трафаретов и позволит найти правильный ответ в конкретной клинической ситуации.
Профессор И.П. Фомина
Академик РАН, профессор Б.Р. Гельфанд
15
СПИСОК АББРЕВИАТУР
https://t.me/medicina_free
АММ — ароматические микробные метаболиты
БЛРС — E-лактамазы расширенного спектра
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
МПК — минимальная подавляющая концентрация
ПЦР — полимеразная цепная реакция
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ЦНС — центральная нервная система
AmpC — ampicillin class C/ампициллин класса С
CLSI — Clinical and Laboratory Standards Institution/Институт
клинических и лабораторных стандартов
KPC — Klebsiella pneumoniae carbapenemase/карбапенемазы
клебсиелла пневмонии
ESBL — extended spectrum beta-lactamases/β-лактамазы рас-
ширенного спектра
FDA — Food and Drug Administration/Управление по сани-
тарному надзору за качеством пищевых продуктов
и медикаментов США
16
Список аббревиатур
https://t.me/medicina_free
ISF — International Sepsis Forum/Международный форум
по сепсису
MRSA — methicillin-resistant Staphylococcus aureus/метицил-
линрезистентный золотистый стафилококк
MRSE — methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis/мети-
циллинрезистентный эпидермальный стафилококк
PCT — procalcitonin/прокальцитонин
SIRS — systemic inflammatory response syndrome/синдром
системного воспалительного ответа
VRE — vancomycin resistant enterococcus/ванкомицинрези-
стентные энтерококки
17
ВВЕДЕНИЕ
https://t.me/medicina_free
современном мире глобальные изменения экологии вообще
и микроэкологии в частности сопровождаются ростом бакте-
В
риальных инфекций. С одной стороны, этиология таких инфекций
связана с так называемыми условно-патогенными бактериями,
входящими в состав микробиоты человека, которые ранее не относили к возбудителям, например эпидермальный стафилококк.
С другой — в качестве этиологически значимых микроорганизмов все чаще называют неферментирующие грам отрицательные
бактерии, не свойственные организму человека, для которых более естественна колонизация влажных объектов внешней среды
(например, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas
maltophilia, Burkholderia cepacia и др.). Важно подчеркнуть, что
все эти «современные возбудители» вообщем-то не обладают
какими-либо чрезмерными признаками патогенности/вирулентности по сравнению с известными ранее. Но все «современные
проблемные возбудители» обладают одним общим свойством —
способностью противостоять нашей антимикробной терапии.
В условиях чрезвычайно широкого применения антибиотиков
бактерии приобретают все более изощренные формы защиты,
позволяющие им беспрепятственно выживать и размножаться
в присутствии антибиотиков самых последних поколений. Так,
например, «проблемные» стафилококки (MRSA — methicillin-
18
Введение
https://t.me/medicina_free
resistant Staphylococcus aureus/метициллинрезистентный золотистый стафилококк, MRSE — methicillin-resistant Staphylococcus
epidermidis/метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк) защищаются от большинства антибиотиков благодаря
механизму метициллинрезистентности, «проблемные» энтеробактерии — путем продукции E-лактамаз расширенного спектра/
extended spectrum beta-lactamases (ESBLs), а неферментирующие
грамотрицательные бактерии нередко можно охарактеризовать
как «панрезистентные» в связи с появлением у них способности
разрушать не только цефалоспориновые антибиотики, но и препараты из группы карбапенемов, синтезируя в присутствии последних ферменты карбапенемазы.
При развитии сепсиса в условиях стационара, особенно в отделении реанимации, можно заведомо утверждать, что он вызван
госпитальными полирезистентными штаммами, поэтому при выборе антибиотиков в таких случаях наиболее часто рекомендуют
комбинированный режим терапии по принципу деэскалации, например карбапенем + линезолид. Этот режим называют жизнеспасающим, так как сегодня у врачей практически нет альтернативы. Однако такой подход к лечению — отнюдь не панацея,
и его издержки могут превосходить пользу, этот вопрос детально
обсуждается с читателем в соответствующем разделе книги.
В мире продолжается интенсивный поиск новых решений
проблемы антибиотикорезистентности. Реально полезные рекомендации [Carlet J.M. et al., 2012]:
1) использовать антибиотики только тогда, когда они действительно необходимы;
2) систематически, каждые 2–3 дня, оценивать эффективность лечения назначенным антибиотиком по субъективным клиническим симптомам, объективным шкалам оценки тяжести и динамике биомаркеров;
3) продолжать лечение данным антибиотиком только при
уверенности в его целесообразности.
Убедительно просим врачей считать устаревшими традиционные представления о «стафилококковом», «синегнойном» и прочих вариантах моноэтиологичного сепсиса, основанные на результатах положительной гемокультуры. Любой культуральный метод
лишь позволяет выявить рост того или иного жизнеспособного
19
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025