Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 563 - файл
.pdf
а б
Рис. 94. Клинические симптомы переломов костей таза
а – Вернея; б – Ларрея
При переломе верхней ветви лобковой кости и седалищных костей
ноги больного согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра
разведены – «положение лягушки» (симптом Волковича). При повреждении вертлужной впадины в зоне тазобедренного сустава появляется боль, функция сустава нарушается. Пострадавший лежит
на здоровом боку.
Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, характер их смещения. Диагноз уточняют
по рентгенограмме всего таза.
Для уменьшения болей целесообразно использование ингаляционного наркоза закисью азота и др., прибегнуть к новокаиновой блокаде по Школьникову – Селиванову.
Особое значение при подозрении на травму таза на месте происшествия и во время транспортировки приобретает иммобилизация.
Пострадавшего осторожно укладывают на жёсткие носилки или на
щит с матрацем, поместив валик из одеяла, одежды, подушки под
полусогнутые разведенные колени. Это способствует расслаблению
мышц и уменьшению болей. Неумелое перекладывание больного
или неосторожная транспортировка могут привести к вторичному
смещению отломков, усилению кровотечения, углублению шока. На
догоспитальном этапе объём помощи пострадавшим с травмой таза
должен быть предельно рациональным и укладываться в максималь-
201
но сжатые сроки, поскольку основные мероприятия возможны лишь
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
в условиях стационара, и от того, как рано они начаты, зависит исход лечения. Больного следует направить в стационар санитарным
транспортом или вызвать специализированную противошоковую
бригаду скорой помощи.
8.8. Повреждения позвоночника
Несмотря на глубокое залегание в тканях, позвоночник повреждается сравнительно часто. Его повреждения многообразны, их относят к числу наиболее тяжёлых травм опорно-двигательной системы.
Он принимает на себя основную нагрузку при падении с большой
высоты, обвалах в горах, шахтах, тяжёлых транспортных авариях.
Иногда такие виды нагрузки воздействуют сочетанно, особенно при
автомобильных, железнодорожных, авиакатастрофах.
Повреждения шейных позвонков возникают при резком сгибании
и переразгибании шеи. Их причиной чаще всего бывают удар о дно
во время ныряния, неудачное приземление на голову при занятиях
некоторыми видами спорта, при автомобильных травмах. Шейные
позвонки тоньше остальных, мышцы вокруг шеи не такие мощные,
участок шейного отдела спинного мозга находится близко от жизненно важных центров ствола мозга, ведающих дыханием и сердцебиением. В шейном отделе помимо переломов часто происходят вывихи и подвывихи. В этих случаях вышележащий отдел может резко
сместиться кпереди и травмировать спинной мозг.
Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются
при падении на спину с высоты, резком сгибании туловища, автомобильных авариях.
Сдавление спинного мозга костными фрагментами, эпидуральной
гематомой создаёт компрессию, которая нарастает и выражается усилением двигательных и чувствительных нарушений дистальнее места
травмы. Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетраплегии, полному или частичному нарушению всех видов чувствительности участков тела, расположенных ниже уровня повреждения
спинного мозга, нарушению функции тазовых органов. У пациентов
с травмой верхних отделов спинного мозга можно ожидать дыхательную недостаточность и нарушение сердечной деятельности.
202
Для повреждения грудного отдела позвоночника характерны нижняя параплегия, нарушение всех видов чувствительности, корешковые опоясывающие боли, нарушение функции тазовых органов.
Ранения поясничного отдела сопровождаются нижней параплегией,
нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок,
функции тазовых органов.
При обследовании пострадавшего с повреждением шейного отдела
позвоночника нельзя сгибать и разгибать шею из-за риска усугубления
неврологических расстройств, запрокидывать голову при нарушении
дыхания и необходимости интубации трахеи. При перекладывании
больного с травмой шейного отдела позвоночника, которая нередко
возникает при автокатастрофах, нужна особая осторожность. Транспортировать их можно только после иммобилизации шейного отдела
наложением двух шин Крамера, одна из которых предварительно моделируется по контурам головы и плеч, а вторая – по задней поверхности головы, шеи и плеч (шина Башмакова) (рис. 95).
Иммобилизация шейного отдела может быть выполнена ватномарлевым воротником, ортопедической шиной Шанца или ортезом
Philadelphia (рис. 96).
Транспортировка при переломе позвоночника опасна, поэтому
по возможности больного не рекомендуется перекладывать до окончания первичной оценки его состояния. Даже небольшое смещение
позвонков может вызвать разрыв спинного мозга, в связи с чем пострадавшего с подозрением на перелом позвоночника запрещается
усаживать, надавливать на голову вдоль позвоночника для определения локализации боли, ставить и т.д.
а б в г
Рис. 95. Транспортная иммобилизация шиной Башмакова
а – моделирование шины; б – обертывание шин ватой и бинтами; в – прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г – общий вид наложенной шины
203
а б в
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 96. Иммобилизация шейного отдела позвоночника
ватно-марлевым воротником (а), ортопедической шиной
Шанца (б), ортезом Philadelphia (в)
Необходимо создать больному покой, уложив его на ровную твёрдую поверхность. Для этого надо позаботиться о жёстких носилках
с непрогибающейся плоскостью или об импровизированном щите
(широкая доска в рост человека, лист толстой фанеры, снятая с петель дверь и т.д.). На них нужно уложить одеяло. Эти же предметы
использовать для транспортировки.
Если пострадавший обнаружен в воде и получил травму при нырянии, все усилия должны быть направлены на удержание человека
на поверхности воды, обязательно поддерживая его голову и шею.
Иммобилизацию позвоночника лучше осуществить длинной доской
прямо в воде.
Если больной находится в бессознательном состоянии, транспортировать его лучше в положении лёжа на животе с подложенными
под плечи и голову подушками. При переломе шейного отдела позвоночника транспортировку осуществляют на спине с иммобилизацией головы, как при повреждении черепа.
Перекладывание, транспортировку пострадавшего должны производить 3–4 человека, которые по команде укладывают его на жёсткие носилки или достаточно широкую доску в положение на спине
и удерживают на одном уровне, не допуская перегибания позвоночника.
При отсутствии повреждения органов брюшной полости больному можно подкожно ввести анальгетик. Переполнений мочевой пузырь освобождается его катетеризацией или надлобковой пункцией.
Травматический шок тяжёлой степени является противопоказанием для транспортировки больного. Однако в критических ситу-
204
ациях (травма в шахте, горах) пострадавших приходится транспортировать, проводя одновременно по возможности противошоковые
мероприятия. Во время перевозки больной должен находиться под
постоянным наблюдением, нельзя допускать быстрой езды по плохой дороге. В случае значительной отдалённости от ближайшего
травматологического пункта или отделения рекомендуется транспортировка вертолетом или самолетом.
Список литературы
1. Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. проф. Е.К. Гума-
ненко. – М.: ГЭОТАР, 2008. – 768 с.
2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. –
Ярославль: ДИА-пресс, 1999. – 644 с.
3. Практикум по военно-полевой хирургии: учебное пособие. –
2-е изд., изм. и доп. / под ред. Е.К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2008. – 400 с.
4. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Ко-
тельникова, С.П. Миронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 808 с.
5. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / под ред.
Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина: В 4 т. – СПб.: Гиппократ, 2004. –
2006.
6. Травматология и ортопедия: руководство для врачей: В 3 т. –
Т. 2 / под ред. Ю.Г. Шапошникова. – М.: Медицина, 1997. – 592 с.
Глава 9
Вывихи
Травматическим вывихом называется стойкое смещение, разобщение суставных концов костей по отношению друг к другу под воздействием травмы или резкого движения, если объем движений в
суставе превышает физиологический.
Когда суставные поверхности обеих костей перестают соприкасаться, вывих называется полным, если между ними сохраняется частичный контакт, вывих называют неполным (подвывих).
205
На верхней конечности вывихи встречаются в 7–8 раз чаще, чем
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
на нижней.
Вывихи именуют по дистальной части скелета: вывих плеча,
предплечья, кисти, бедра, голени, стопы, нижней челюсти.
Наиболее характерным признаком вывиха является вынужденное
положение конечности. В суставе появляется боль и невозможность
активных движений в нем. Попытки произвести движения в суставе
усиливают боль, возникает пружинящее сопротивление. Появляется
изменение формы сустава, которое можно отчетливо заметить после раздевания пострадавшего и сравнения конфигурации поврежденного и неповрежденного суставов. Может присоединиться припухлость сустава и окружающих тканей. Конечность фиксирована в
вынужденном, неестественном положении, чаще укорочена. Ущемление нервных ветвей вызывает онемение соответствующей зоны.
При пальпации проксимальный отдел кости может обнаруживаться в необычной позиции: головка плечевой кости смещается в
подмышечную впадину или под большую грудную мышцу. В зависимости от положения сместившейся головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки вывихи делят на передний,
нижний и задний. Передние вывихи составляют около 98 % вывихов
плеча.
При вывихе плеча отмечается западение мягких тканей в верхней
его трети, под акромионом. Пострадавший удерживает здоровой рукой согнутую поврежденную и наклоняет туловище в больную сторону. Характерен симптом «пружинистой подвижности»: если руку
на стороне травмы оказывающий помощь осторожно приведет к туловищу и отпустит, конечность снова примет порочное положение.
Следует помнить, что вывихи могут сочетаться с переломом в зоне
хирургической шейки плечевой кости.
При вывихе бедра больной испытывает сильные боли, не может
опереться на ногу. При заднем вывихе нога согнута в тазобедренном суставе, приведена, ротирована кнутри и укорочена. Головка бедренной кости прощупывается сзади. Большой вертел располагается
выше линии Розера – Нелатона. При переднем вывихе заметно удлинение нижней конечности, головку бедренной кости прощупывают с
внутренней стороны.
206
При вывихах повреждаются капсула сустава, его связки и окружающие ткани. При большинстве вывихов наступает разрыв суставной сумки и полный или частичный отрыв ее от места прикрепления. Суставная сумка разрывается в наименее защищенном участке.
При вывихе плеча она чаще повреждается в передненижнем отделе,
при подвздошном вывихе бедра – между грушевидной и внутренней
запирательной мышцами.
Точный диагноз устанавливается посредством обязательной
рентгенографии в двух проекциях.
При травматических вывихах разрывы кровеносных сосудов
могут обусловливать появление внутрисуставных кровоизлияний.
Мышцы изменяют свое направление, одни мышечные волокна растягиваются, другие сокращаются. К этому присоединяется рефлекторное сокращение мышц, что вызывает резко выраженную ретракцию
и фиксацию костного сегмента в новом, неестественном положении.
При оказании первой помощи следует наложить транспортную
шину или фиксирующую повязку. При сильных болях подкожно вводят промедол. Вправление вывиха проводят в лечебном учреждении,
куда срочно транспортируют пострадавшего.
Промедление с вправлением может вызвать большие трудности
в последующем, так как нарастает контрактура мышц, удерживающая конечность в порочном положении. Через 3–4 недели вывихи
становятся застарелыми, для их вправления приходится прибегать к
оперативному вмешательству (Дубров Я.Г., 1986).
Успешное вправление вывиха возможно при полном расслаблении мышц, что достигается полноценным общим обезболиванием,
использованием миорелаксантов. Вправление вывиха возможно под
местной анестезией. Применение грубой физической силы может
привести к дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости,
последующему появлению рецидивов вывиха – возникает привычный вывих. Избыточное усилие может привести к повреждению
хряща и даже перелому кости.
Результат вправления после иммобилизации конечности необходимо проконтролировать рентгенографией сустава в двух проекциях.
Для вправления вывиха любой локализации имеется несколько
способов, которые иногда приходится использовать поочередно у
одного и того же больного.
207
9.1. Вправление вывиха плеча
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Если наркоз и миорелаксанты использовать нет возможности,
приходится производить вправление под местной анестезией. Тонкой иглой прокалывают только кожу и обезболивают ее в виде желвака в месте соприкосновения заднего края дельтовидной мышцы
с нижним краем ости лопатки. Меняют иглу и через длинную иглу,
пуская в ткани впереди ее струю новокаина, проникают в полость
сустава, куда вводят 20–40 мл 1% раствора.
Способ Гиппократа–Купера
Больной укладывается на пол или кушетку на спину. Врач садится
рядом со стороны вывиха и своими руками захватывает кисть пострадавшего. Пятку своей ноги в носке, одноименную с вывихнутой рукой,
помещает в подмышечную впадину больного. Врач пяткой надавливает на головку плечевой кости в подмышечной ямке, одновременно
сильно, но равномерно вытягивая руку пострадавшего на себя. Лучше
применять у пожилых людей (Величенко В.М., Юмашев Г.С., 1989).
Способ Кохера
Употребляется при передних вывихах плеча. Головка плечевой
кости должна проделать в обратном направлении путь, что и при появлении вывиха.
Пострадавшего укладывают на спину на перевязочном столе (вывихнутая рука должна выстоять за край стола) или усаживают на стул,
табурет. Помощник фиксирует плечевой пояс больного с помощью
полотенца, проведенного через подмышечную впадину, создавая противотягу. Врач становится лицом к больному. Необходимо произвести
четыре последовательных приема, плавно сменяющих друг друга.
I. Сначала руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Врач захватывает одной рукой нижнюю треть предплечья, а другой, разноименной с вывихнутой – локтевой сустав пострадавшего.
Плавно, с нарастающим усилием вытягивают плечо по длине, постепенно прижимают его к туловищу. При этом приходится преодолевать пружинящее сопротивление мышц. Такие действия способствуют повороту головки плечевой кости кнаружи.
II. Не прекращая тягу вниз, вращают предплечье кнаружи, используют его как рычаг, пока его ладонная поверхность не приблизится к фронтальной плоскости туловища. Этот прием поворачивает
головку плечевой кости вперед и устанавливает ее напротив сустав-
208
ной впадины лопатки. Нередко выполнение второго этапа сопровождается вправлением вывиха и появлением щелкающего звука.
III. Если вправление не произошло, сохраняя положение ротации
кнаружи и не ослабляя вытяжение, постепенно поднимают предплечье вверх и вперед, подвигают прижатый к туловищу локоть пострадавшего кверху и к средней линии грудной клетки. Иногда после
этого приема головка может вправиться.
IV. Не ослабляя вытяжения предплечья с
кистью, быстро и резко
поворачивают внутрь,
укладывая руку на грудь
больного так, чтобы кисть
его оказалась на противоположном плечевом суставе. Появление щелчка и
свободных движений в пострадавшем суставе свидетельствуют об успешности
вправления (рис. 97).
После вправления необходима иммобилизация конечности гипсовой
лонгетой или торакобрахиальной повязкой. Наиболее выгодным является
положение руки на клиновидной подушке при
небольшом отведении и
наружной ротации (Дубров Я.Г., 1986).
У пожилых людей
вправление по Кохеру
может вызвать перелом
плечевой кости из-за ее
порозности.
Рис. 97. Вправление вывиха плеча
A – вправление вывиха плеча по Гиппократу;
Б – вправление вывиха плеча по Кохеру: первый
момент – плечо прижато к туловищу; В – второй
момент – ротация плеча кнаружи; Г – третий момент – нижняя часть плеча выдвинута кпереди
от туловища; Д – четвертый момент – ротация
плеча кнутри
209
Способ Джанелидзе
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Метод основан на физиологическом расслаблении мышц при отвисании конечности. Больного укладывают на столе на больной бок
так, чтобы поврежденная рука свободно свисала, а подмышечная область должна упираться в край стола. Поэтому голову помещают на
отдельный столик. В таком положении пострадавший лежит около
получаса. Наступает расслабление мышц. Затем врач сгибает локоть
больного под прямым углом, захватывая его руку двумя руками.
Одна из них фиксирует зону локтевого сустава, другая – у кисти. Рукой, находящейся у локтевого сустава, врач оттягивает с силой руку
больного вниз, сочетая давление с вращательными движениями в
плечевом суставе. Когда вправление произошло и движения в суставе становятся свободными, конечность фиксируют на 2–3 недели.
9.2. Вывихи костей предплечья
Чаще возникают при падении на вытянутую руку. Обычно встречаются задние вывихи обеих костей предплечья или вывих только лу-
чевой кости. Установить диагноз
заднего вывиха нетрудно. Кроме
отека в зоне сустава обращает
на себя внимание деформация
локтевого сустава, прекращение
активных и ограничение пассивных движений. Предплечье
согнуто, кажется укороченным,
пружинит при разгибании. Локтевой отросток локтевой кости
выступает кзади. Он расположен
выше линии надмыщелков плечевой кости (линии Гюнтера).
Рентгеновский снимок поможет
уточнить диагноз.
Рис. 98. Задний вывих предплечья
А – линия Гюнтера, соединяющая надмыщелки плеча и локтевой отросток;
Б – задний вывих предплечья; В – вправление заднего вывиха предплечья
При вправлении вывиха рациональнее использовать общее
обезболивание, лишь в первые
часы после травмы можно при-
210
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025