Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 563 - файл
.pdf
Очень важны правильные действия лиц, оказывающих первую помощь пострадавшим, ибо при поднятии их, перекладывании, транспортировке закрытый перелом может превратиться в более сложный
и опасный – открытый, если сразу же конечность не шинирована
подручными средствами или шинирована небрежно. Гипердиагностика и шинирование при ушибе более правильны и обоснованны,
иначе смещение отломков и ранение мягких тканей могут произойти
вторично, на пути в лечебное учреждение.
4. По локализации повреждения на протяжении длинных труб-
чатых костей переломы могут быть диафизарными, метафизарными, эпифизарными (рис. 78). Переход диафиза
кости в метафиз определяется по рентгенограмме в том участке, где исчезает костно-мозговой канал (Линденбратен В.Д.,1971). Метафизарные переломы часто сопровождаются
сцеплением или сколачиванием центрального
и периферического отломков – сколоченные
или вколоченные переломы.
У детей встречаются повреждения по линии эпифизарного хряща – эпифизеолизы.
Если смещения фрагментов нет, то определить
наличие эпифизеолиза трудно. При сомнениях
разумнее обеспечить полноценную иммобилизацию. Иначе дистальный фрагмент в виде
эпифиза, а потому очень короткий, может сместиться и поставить его на место чрезвычайно
трудно, тем более, что присоединяется значительный отек мягких тканей.
Когда линия перелома находится в полости
сустава, его называют внутрисуставным. Отрыв костных выступов, мыщелков именуется
апофизеолизом.
Рис. 78. Диафизарные (1), метафизарные (2) и эпифизар-
ные (3) переломы
5. В зависимости от направления линии перелома они делятся
на поперечные, продольные, косые, винтообразные (спиральные),
оскольчатые, краевые, дырчатые, кость может быть повреждена в
нескольких местах – множественные переломы (рис. 79).
181
Рис. 79. Направление плоскости перелома по отношению
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
к длинной оси кости
1 – поперечное; 2 – косое; 3 – продольное: 4 – винтообразное;
5 – оскольчатое; 6 – раздробленный перелом
6. Полными называются переломы, когда линия перелома проходит через всю кость, а неполными – если повреждена лишь часть
кости. Их ещё именуют трещинами.
7. Различают простые, осложнённые, сочетанные и комбиниро-
ванные переломы. При осложнённых переломах, кроме разрушения
кости, обнаруживается повреждение сосудов, нервов, соседних органов (перелом костей таза с разрывом мочеиспускательного канала,
развитие инфекции при открытом переломе). Комбинированным называется перелом, если наряду с механическим воздействием происходит, например, термическое: перелом плечевой кости и ожог
плеча. При сочетанном переломе единое травмирующее усилие вызывает одновременное поражение внутренних органов (перелом ребра явился причиной разрыва селезёнки).
8. Переломы могут быть без смещения и со смещением костных
отломков. Переломы без смещения иногда бывают поднадкостничными. Такие переломы обычно возникают у детей и подростков: эластичные кости ломаются по типу «зелёной ветки» или «ивового прута», когда фрагменты удерживаются сохранившейся надкостницей.
Они требуют максимального внимания и полноценной, надёжной
182
иммобилизации, чтобы
при транспортировке пострадавшего не вызвать
смещения отломков.
Смещения могут быть
обусловлены тягой сократившихся мышц,
силой тяжести периферических отделов конечности, сильной травмой.
Отломки могут смещаться по длине, по ширине
(боковые смещения), под
углом, по периферии в
связи с вращением отломков вокруг оси (ротационные) (рис. 80). Смещения
а б в г
Рис. 80. Смещения отломков бедренной
кости
а – по длине; б – по ширине; в – под углом к оси
(типичное запрокидывание кзади конца периферического отломка тягой икроножной мышцы);
г – ротационное (по периферии)
по длине всегда сопровождаются смещением отломков по ширине, если нет их вколачивания
вблизи сустава (вколоченный перелом).
Компрессионные переломы возникают при воздействии разрушающих сил по продольной оси кости: например, переломы тел позвонков при падении с высоты, переломы пяточных костей и др.
8.2. Признаки переломов костей
Боль возникает во время перелома из-за повреждения нервов
отломками костей, их сдавливания гематомой, отёчными тканями.
Усиливается при активных и пассивных движениях, осевой нагрузке, при пальпации. Особенно интенсивна боль по линии перелома.
Деформация в зоне перелома обусловлена смещением отломков,
отёком тканей. Наиболее чётко проявляется при сравнении одинаковых сегментов повреждённой и здоровой конечности. Может увеличиться при неосторожных действиях лиц, оказывающих медицинскую помощь.
Нарушение функции и опороспособности сопровождает все переломы в разной степени. При переломе длинной трубчатой кости со
183
смещением пострадавший не может произвести активные движения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
из-за сильных болей, а пассивные вызывают резкий протест больного по тем же причинам.
Нарушение функции может быть обусловлено повреждением или
ущемлением нервных стволов, расположенных вблизи сломанной кости. Так, при переломах хирургической шейки плечевой кости может
повреждаться подкрыльцовый нерв, при переломах плечевой кости в
зоне диафиза отломками повреждается лучевой нерв (щадящие действия при оказании первой помощи!). Перелом шейки малоберцовой
кости может сопровождаться повреждением малоберцового нерва.
Эти обстоятельства также могут ограничивать функцию конечности.
Патологическая подвижность служит одним из наиболее характерных признаков перелома. Она обычно сочетается с костным хрустом (крепитацией), который появляется при смещении отломков и
их трении. Попытки вызвать этот признак ради диагностического
уточнения недопустимы, так как больному наносится дополнительная травма, возможно появление жировой эмболии, повреждение
сосудов и нервов. При вколоченных переломах патологической подвижности не бывает.
Укорочение конечности возникает из-за смещения костных отломков по длине вследствие сокращения мышц и определяется путём сравнения длины повреждённого сегмента здоровой и пострадавшей конечности. С этой целью проводится измерение между
постоянными костными ориентирами.
При открытых переломах имеется рана кожи или слизистой оболочки, в которую могут выступать костные отломки, вытекать кровь
с капельками жира. При осмотре пострадавшего обращает внимание
его вынужденное положение. При помощи здоровой конечности он
старается уменьшить нагрузку на повреждённую. Наблюдается отёк
тканей, который увеличивается в течение 2–5 суток, тяжёлые травмы
с переломами костей нередко сопровождаются развитием шока.
8.3. Первая помощь при переломах
От своевременных и правильных действий при оказании первой помощи во многом зависит судьба пострадавших. Она должна
184
быть направлена на создание покоя конечности, купирование болей,
предупреждение шока и смещения отломков. Первая помощь может
оказываться в виде само- и взаимопомощи, средним медперсоналом,
врачами «скорой помощи» и т.д.
На месте несчастного случая она начинается с освобождения тела
пострадавшего, его конечностей от повреждающих предметов. Если
есть возможность, необходимо провести обезболивание. Футлярные блокады конечностей производятся в пределах здоровых тканей
проксимальнее области перелома (рис. 81).
Если имеется рана (открытый перелом), как можно скорее следует остановить кровотечение из неё. С этой целью применяют тампонаду, давящую повязку, наложение жгута, кровоостанавливающего
зажима на сосуд (см. главу «Кровотечение»). Рану надо обязательно
закрыть по возможности стерильной повязкой.
Иммобилизация (создание неподвижности костных отломков)
для предупреждения смещения отломков, дополнительной травматизации, уменьшения боли бывает двух видов: транспортная и лечебная.
На месте происшествия шин для иммобилизации может не оказаться, поэтому приходится пользоваться подручными материалами
и импровизированными шинами. Их можно изготовить из фанеры,
картона, дощечек, приспособить лыжи, лыжные палки, рейки, трости, костыли, зонтики, плотно скатанную одежду и т.п.
а б
Рис. 81. Схема выполнения футлярных новокаиновых блокад при перело-
мах костей верхней (а) и нижней конечностей (б)
185
8.4. Транспортная иммобилизация
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Во время доставки больного в стационар она является временной
мерой, но играет важную роль в сохранении жизни пострадавшего,
в исходах дальнейшего лечения перелома. Транспортная иммобилизация должна применяться как можно раньше, обеспечивать максимальный покой и неподвижность повреждённого сегмента конечности при транспортировке пострадавшего.
Перед иммобилизацией ему целесообразно ввести обезболивающие вещества (1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50% раствора
анальгина). Для наиболее полноценного обезболивания целесообразно выполнить футлярную новокаиновую блокаду в зоне поврежденного сегмента.
При закрытых переломах одежду снимать не нужно: шины накладывают, не снимая обувь и одежду, чрезвычайно осторожно и щадяще, оберегая повреждённую часть тела. При открытом переломе
вправления отломков не производят. Рану следует закрыть стерильной повязкой и закрепить конечность в том положении, в каком она
находится в момент повреждения. Фиксируют не менее двух суставов проксимальнее и дистальнее, а при повреждениях бедра и плеча – трёх суставов, по возможности в среднефизиологическом положении конечности. Это обеспечивает минимальную подвижность
костных отломков, а сегменты фиксированной конечности находятся
в удобном для больного положении.
Жёсткую шину нельзя накладывать непосредственно на тело,
надо подложить вату, полотенце, сено и т.п. Нужно обязательно защитить костные выступы ватно-марлевыми прокладками от травматизации шиной.
Если был наложен жгут для остановки кровотечения, при фиксации шины его надо оставить заметным и доступным для возможного
затягивания или расслабления. В зимнее время конечность дополнительно укутывают. Пострадавшего направляют санитарным или
иным транспортом в лечебное, лучше специализированное, учреждение. Реанимационные и противошоковые меры, начатые в зоне
происшествия, должны быть по возможности продолжены в пути.
Перемещать, переносить пострадавшего приходится с учётом
его общего состояния, характера и локализации повреждений, ко-
186
личества оказывающих помощь,
их физических возможностей,
конкретных условий места происшедшей травмы. Их можно
переносить на стандартных или
импровизированных носилках,
на руках, с помощью лямок, изготовленных из прочной ткани
в виде лент шириной до 10 см и
длиной 2 м (рис. 82, 83).
Во время укладывания больного на носилки или перекладывания на кушетку, стол в рентгеновском кабинете, автомашину
и т.д. поврежденную конечность
должен поддерживать помощник. Иначе дополнительная
травматизация в эти моменты
может способствовать ухудшению общего состояния, превращению закрытого перелома в
открытый, повреждению отломками нервов, крупных сосудов.
Рис. 82. Импровизированные
носилки
Рис. 83. Транспортировка
пострадавшего на брезенте
или плащ-палатке
Транспортная иммобилизация при повреждениях
нижних конечностей
Осуществляется с помощью лестничных, фанерных и шин Дитерихса.
При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и
коленного сустава можно использовать четыре лестничные шины:
одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, другая
по передней поверхности от голеностопного сустава до пупка, ещё
одна по наружной поверхности и последняя – по внутренней. Шина
для задней поверхности моделируется путём сгибания её в области
голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава
– 160°.
187
Если имеется в наличии, используется стандартная шина Дите-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
рихса, которая вместе с фиксацией даёт возможность осуществить
и вытяжение. Она состоит из двух раздвижных планок различной
длины, деревянной подставки под стопу для вытяжения и палоч-
ки-закрутки со шнуром.
Длинную планку прикладывают на наружной
поверхности бедра так,
чтобы она упиралась в
подмышечную впадину, а
вторую – на внутреннюю
поверхность от промежности. В зависимости от
роста больного планкам
придают необходимую
длину. К стопе, с неснятой обувью или с ватномарлевой прокладкой на
тыльной поверхности,
прибинтовывается «подошва» шины. Бранши
шины проводятся через
металлические скобы подошвы, прикладываются
Рис. 84. Транспортная иммобилизация
стандартной шиной Дитерихса
при переломах костей нижней конечности
к конечности и фиксируются широкими матерчатыми тесьмами, одна из
тесёмок обязательно проводится вокруг надплечья
с противоположной стороны туловища пострадавшего (рис. 84, 85).
Закрутка проводится
через подошву и щель в
Рис. 85. Методика осуществления вытяже-
ния при наложении шины Дитерихса
выступе наружной бранши. Проводится осторож-
188
а
б в
Рис. 86. Транспортная иммобилизация нижней конечности
лестничными шинами при переломе костей голени
а – лестничные шины, б – иммобилизация из трёх шин, в – фиксация шин мягким
бинтом
ное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и её фиксацией (рис. 84).
Костные выступы, области расположения большого вертела, мыщелков бедра, лодыжек дополнительно защищаются ватно-марлевыми прокладками, шина прибинтовывается к конечности.
При повреждении костей голени для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней
поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 86).
После иммобилизации голень должна быть согнута в коленном
суставе под углом 175–170°, а стопа под углом 90°.
Транспортная иммобилизация при переломах костей таза
Используется импровизированная шина Дерябина, которая изготавливается из четырёх связанных между собой в виде щита лестничных шин (рис. 87). Эти шины изогнуты и фиксированы таким
189
образом, что образуют валик
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
под коленными суставами, опору для стоп и плоскость для
фиксации таза. Шину подкладывают на носилки под таз и ноги
пострадавшего. Ноги связывают
между собой широким бинтом
в области коленных суставов
и стоп. Дополнительно кости
таза фиксируются лестничной
шиной в виде кольца на уровне
крыльев подвздошных костей.
Рис. 87. Техника приготовления
шины Дерябина для иммобилиза-
ции переломов таза
В России имеется опыт применения отечественного противошокового костюма «Каштан»,
который разработан в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 1992 году (рис. 88).
«Каштан» предназначен для спасения травмированных в авариях,
при стихийных бедствиях и в боевых условиях. Подобно противоперегрузочному костюму летчика, он обжимает тело пострадавшего от
Рис. 88. Противошоковый костюм «Каштан»
190
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025