Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 563 - файл
.pdf
Течение заболевания отличается определенной закономерностью.
В продромальном периоде возникают общее недомогание, вялость,
утомляемость, раздражительность, потливость, слабость, головная
боль, бессонница. В области раны появляются зуд и жжение, чувство
напряжения, мышечные подергивания и боли, наряду с обильным
потоотделением, не соответствующим повышению температуры.
Эти признаки должны насторожить врача.
Важнейшими ранними проявлениями столбняка служат нарастающая ригидность жевательной мускулатуры (тризм), их утомляемость при приеме пищи, затруднение глотания и мочеиспускания.
Ригидность постепенно распространяется на мимические мышцы
лица, мышцы шеи, туловища, конечностей. Тонические судороги,
отличающиеся длительным спазмом, могут сменяться клоническими, при которых спазм чередуется с расслаблением мышц. Сокращение мимической мускулатуры приводит к появлению на лице
типичной сардонической улыбки. Сознание сохранено, температура
повышается и может достигать 42 °С, нарастает тахикардия, возникает обильный пот. Приступы судорог учащаются, они становятся
длительными, могут возобновляться даже при незначительном звуковом, световом, тактильном раздражении: прикосновение, скрип
дверей, громкий разговор, луч света и т.п.
Спастическое сокращение мышц спины, шеи, конечностей вызывает мучительные боли, резкое переразгибание туловища, во время
которого больной касается постели лишь затылком и пятками (опистотонус). Резко выраженные судороги могут вызвать кровоизлияния, разрывы мышц, вывихи и переломы костей, компрессионные
переломы тел позвонков. Во время общих судорог возможна смерть
вследствие асфиксии, вызванной сокращением дыхательной мускулатуры (диафрагмы, межреберных мышц, мышц гортани), регургитации и аспирации желудочного содержимого или из-за сердечной
недостаточности на фоне токсемии.
Лечение. Прежде всего с целью уменьшения поступления из
раны в организм столбнячного токсина необходимо провести тщательную обработку раны под наркозом. Края раны иссекают, рану
широко раскрывают, удаляют инородные тела, вносящие инфекцию
(осколки, куски дерева, обрывки одежды и т.п.), обильно промывают
141
растворами антисептиков, обеспечивают хороший отток раневого
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
секрета, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия. При обширном размозжении мягких тканей конечности
показана ампутация.
Сотрудники Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН
(1990) рекомендуют однократно внутривенно вводить до 200.000 ME
сыворотки в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Указанную дозу вводят 2 дня подряд, затем ее снижают на одну треть.
Рекомендуемый внутривенный путь введения ПСС в свете последних научных данных не является оптимальным. Пути движения
СТ в организме человека из места образования в ране можно разделить на быстрые (гематогенный и лимфатический) и медленный
(невральный, по нервным стволам). Экспериментальным путем установлена важная роль лимфатической системы в распространении СТ
и возможность успешной нейтрализации его противостолбнячной
сывороткой в лимфатических путях. При внутривенном капельном
введении ПСС практически сразу создается высокий титр антитоксических антител в общем кровотоке, который быстро снижается после
прекращения инфузии вследствие иммунной реакции с токсином, а
также инактивации ретикулоэндотелиальной системой. Менее надежен внутримышечный путь введения ПСС ввиду значительных колебаний скорости всасывания препарата. При тяжелой форме столбняка внутримышечная сывороточная терапия как единственный
способ нейтрализации СТ не должна применяться. Ю.А. Спесивцев
и соавторы (2002) предложили сочетание эндолимфатического и
внутривенного введения ПСС. Авторами разработан способ пункционного внутриузлового микроструйного введения лекарственных
растворов через автодозатор. Используют для этой цели региональные по отношению к ране лимфатические узлы. Половину лечебной
дозы ПСС вводят после разведения в изотоническом растворе натрия
хлорида в соотношении 1:5 – 1:10 внутривенно капельно, а другую
половину – интранодулярно через автодозатор со скоростью 0,1 мл/
мин. По окончании серотерапии на область лимфатических узлов накладывают полуспиртовую повязку. Параллельно проводят активную
иммунизацию столбнячным анатоксином по 0,5 мл 3 раза с трехдневным интервалом между инъекциями. Предлагаемые способы введе-
142
ния ПСС позволяют нейтрализовать СТ на важнейших путях продвижения в ЦНС и весьма эффективны при лечении столбняка.
Для уменьшения судорог используют наркотики, сульфат магния,
аминазин, нейролептические средства, мышечные релаксанты, антигистаминные препараты.
Больного необходимо поместить в отдельную затемненную палату, удаленную от шума и громких звуков, установить постоянное
наблюдение врача и медицинской сестры. В тяжелых случаях приходится переводить больного на ИВЛ. Для этого производят трахеостомию, в трахею вводят трубку с раздувной манжетой. К трахеостомии надо быть готовым при угрозе асфиксии. Для улучшения
сердечной деятельности вводят кордиамин, коргликон и др. С целью
профилактики инфекционных осложнений в ране и пневмонии назначают антибиотики. При тяжелом течении заболевание в 20–40 %
заканчивается смертью вследствие асфиксии, пневмонии, сепсиса.
По этой причине особо важное значение приобретает профилактика столбняка, которая складывается из неспецифической, т.е. полноценной хирургической обработки раны, и специфической, активной (путем введения анатоксина), или пассивной – путем введения
сыворотки. Большинство хирургов считают главной полноценную
хирургическую обработку раны. Если она проводится неукоснительно, своевременно, то является высокоэффективной.
Экстренная профилактика столбняка проводится соответственно приказу МЗ РФ № 174 от 17.05.99 г. и методическим указаниям.
Около трети случаев приходится на работников сельского хозяйства,
среди которых летальность в 7 раз выше, чем среди городских жителей. Это является следствием недостатков в проведении иммунопрофилактики столбняка среди сельского населения и оказания лечебной помощи пострадавшим.
Приложение 2
к приказу Минздрава Российской Федерации от 17.05.1999 № 174
Методические указания по специфической профилактике
столбняка
Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка
является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-
143
анатоксином). Защита от столбняка у детей обычно создается путем
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков
и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином.
После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к
быстрой (в течение 2–3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Законченный курс активной иммунизации включает первичную
вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета
против столбняка следует проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм
необходимо проводить экстренную профилактику. Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная
вакцинация) либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).
Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждения столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных
реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам,
получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной
ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксина.
Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка
Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);
адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М);
сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 ME (Международных единиц);
144
Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна
профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 ME.
Экстренная профилактика столбняка
Экстренную профилактику столбняка проводят при:
y травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизи-
стых оболочек;
y обморожениях и ожогах (термических, химических, радиаци-
онных) второй, третьей и четвертой степени;
y проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта;
y внебольничных абортах;
y родах вне медицинских учреждений;
y гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих
абсцессах, карбункулах;
y укусах животными.
Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной
хирургической обработке раны и одновременной специфической
иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного
периода при заболевании столбняком.
Условия и техника проведения экстренной профилактики
столбняка
Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих
столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение в течение часа после проведения прививки, а
помещение, в котором проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.
Больного следует информировать, что в случае возникновения
после проведения прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакций с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.
145
Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюде-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нием следующих правил:
Перед введением ампулу с препаратом тщательно просматрива-
ют. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:
y при отсутствии на ампуле этикетки;
y при отсутствии на этикетке полных сведений о препарате;
y при наличии трещин на ампуле;
y при наличии неразбивающихся хлопьев, осадка или посторон-
них включений (волокна, пригар и др.);
y в случае истекшего срока годности препарата;
y в случае неправильного хранения препарата.
Непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до
получения гомогенной взвеси.
При вскрытии ампулу до и после надреза пилкой протирают стерильной ватой, смоченной спиртом. Вскрытую ампулу с АС или
ПСС можно хранить, накрыв стерильной салфеткой в течение не более 30 минут.
Препараты набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.
Кожу на месте укола дезинфицируют 70% спиртом; после введения препарата место укола смазывают йодом или спиртом.
Газовая гангрена
Возбудитель – анаэробная спорообразующая клостридиальная
инфекция – Clostridium. При описании болезни пользуются многими
названиями: газовая гангрена, анаэробная гангрена, острый злокачественный отек, антонов огонь, бронзовая кожа и др.
Для патологического процесса, вызываемого анаэробными клостридиями, характерны прогрессирующий отек тканей, внутритканевое газообразование и некроз, обуславливающий тяжелую интоксикацию организма. Встречается в виде осложнений ран, чаще во время
военных действий. Вызывается клостридиями, развивающимися в
бескислородной среде. Обычно патологический процесс возникает
при воздействии комбинации клостридий. Возбудители анаэробной
инфекции попадают в ткани при травме в большинстве случаев с
уличной пылью частицами почвы, обрывками одежды, инородными
146
телами. Особенно много их в ранах военного времени, сильно загрязненных землей, навозом, испражнениями человека и животных, продуктами трупного разложения. Инфекция иногда развивается после
хирургических операций, инъекций, криминальных абортов. Развитию болезни, помимо попадания возбудителей анаэробной инфекции
в рану, способствует наличие в ране значительных участков мертвых
и отмирающих ишемизированных тканей, что часто наблюдается
при огнестрельных ранениях. Предрасполагают к развитию анаэробной инфекции местные расстройства кровобращения, возникающие
при ранении магистральных сосудов, а также длительное наложение
жгута, давящей повязки, тугая тампонада раны, сдавление тканей гематомой, плохая аэрация раны после закупорки ее тампонами, при
наличии слепых карманов, недостаточной иммобилизации поврежденной конечности. Инфекция развивается особенно активно, когда
ранены области, богатые мышечной тканью (ягодицы, бедро), имеющие плотные фасциальные футляры (голень). Главную роль в развитии анаэробной инфекции играет поздняя и технически несовершенная первичная хирургическая обработка раны (Вишневский А.А.,
Шрайбер М.И., 1968). К общим факторам, предрасполагающим к
возникновению анаэробной гангрены, относятся: острая кровопотеря, травматический шок, тканевая гипоксия, снижение реактивности
организма, физическое и психическое переутомление, истощение,
длительное голодание, охлаждение, лучевое поражение.
Инкубационный период протекает 1–7 дней. Чем он короче, тем
тяжелее протекает заболевание. Молниеносные формы развиваются
в первые часы после ранения или повторной травмы.
Клостридии, попадая в ткани, быстро выделяют токсины. Особенностью метаболизма анаэробов являются их протеолитические
и сахаролитические свойства. Происходит распад белка в анаэробных условиях под действием ферментов, который сопровождается
образованием аминокислот, сероводорода, придающих процессу
гнилостный характер. Сахаролитическое действие приводит к разрушению гликогена мышц и изменению их цвета. Таким образом,
в тканях появляются пузырьки газа, развивается тяжелая интоксикация организма. Выделяемые токсины (гемолизин, альфа-токсины)
вызывают гемолиз эритроцитов, отек и некроз тканей.
147
Основными признаками заболевания служат токсический отек,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
образование газа и гангрена мышц. Признаки типичного гнойного
воспаления отсутствуют. Изменения наблюдаются преимущественно в поперечно-полосатых мышцах и соединительной ткани. Возникают отек, спазм сосудов и кровоизлияния. Нарастание отека,
образование газа вызывают повышение внутритканевого давления, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов, нарушение
кровообращения и развитие ишемии. Результатом является быстро
прогрессирующий некроз тканей, особенно мышц, без нагноения и
образования демаркационной линии. В мертвых тканях бурно развиваются анаэробные микробы, процесс быстро прогрессирует.
Омертвение, первоначально развивающееся в тканях в зоне раны,
быстро распространяется на соседние здоровые участки, поражая
обширные области. Вместе с некрозом быстро нарастает резкий
отек тканей. Мышцы приобретают вид вареного мяса. Вследствие
некроза ткани приобретают темно-коричневую и даже черную окраску. Кожа становится бронзового цвета, образуются пузырьки с серозным и геморрагическим содержимым.
Заболевший жалуется на распирающие боли в ране и сдавление
конечности повязкой, что свидетельствует о нарастающем отеке
тканей. Боли могут появиться по ходу сдавливаемых отеком кровеносных сосудов и нервов вне раны. Они столь интенсивны, что не
купируются введением анальгетиков. Нарастает интоксикация организма бактериальными токсинами и продуктами распада тканей.
Характерна общая слабость, больные ведут себя беспокойно или
впадают в апатию вплоть до полной депрессии. Повышается температура, возникает тахикардия – ранний признак заболевания. Дыхание частое, поверхностное, падает артериальное давление, может
развиться коллапс. Сознание обычно сохранено. Отмечается жажда,
появляется тошнота и рвота. Аппетит отсутствует, язык сухой, обложен. Усиленная потливость. Развивается обезвоживание организма.
Нередко появляется желтушность склер и кожи вследствие усиленного гемолиза. Уменьшается диурез.
Рана сухая, со скудным отделяемым, заметно выбухание мышц,
вначале темно-красного, а затем серого цвета. Репаративные процессы, грануляции отсутствуют. Края раны отечны, появляются пу-
148
зырьки газа. При зашитой ране швы врезаются в края ее из-за нарастающего отека. Отек тканей не оставляет следа после надавливания
пальцем.
Пальпация сопровождается крепитацией («хруст снега»), при
перкуссии пораженной зоны обнаруживается тимпанит, при сбривании волос вокруг раны слышен звонкий звук («симптом бритвы»).
Объем конечности увеличивается, а свободно наложенная повязка
вокруг сегмента конечности или шелковая нитка оказывается вдавленной в кожу из-за образования газа в мягких тканях. Образование
газа начинается в глубоких тканях, поэтому в начальной фазе заболевания он не сразу может быть определен путем осмотра и пальпации. Значительно облегчает правильную постановку диагноза
рентгенография в двух проекциях и КТ пострадавшей зоны, лучше
неоднократная, с небольшими промежутками. Вторичная анаэробная инфекция может развиваться и в гнойной ране.
Профилактика анаэробной инфекции состоит в борьбе с шоком
и кровопотерей, в надежной иммобилизации при переломах, в возможно быстром снятии жгута. Главной мерой, предупреждающей
развитие анаэробной инфекции, является ранняя полноценная первичная хирургическая обработка раны. Необходимо широко раскрыть рану, ее слепые карманы, рассечь фасции, тщательно удалить
нежизнеспособные ткани. Это создает благоприятные условия для
оттока токсического экссудата, способствует нормализации микроциркуляции и аэрации тканей. Большие продольные («лампасные»)
разрезы нельзя проводить только около крупных сосудов и нервов,
через область суставов. Радикальное вмешательство заключается в
иссечении пораженных тканей, прежде всего мышц.
При подозрении на развитие анаэробной инфекции зашивать рану
наглухо нельзя – ее оставляют открытой и рыхло тампонируют, смачивая тампоны антисептическими растворами, окислителями: 1–2%
раствор марганцовокислого калия, 2–3% перекиси водорода, 1–2%
хлорамина, фурацилина (1:5000), этакридина (риванола) – 1:500 –
1000, 0,2% хлоргексидина, противогангренозным бактериофагом.
Вводятся антибиотики, используется гипербарическая оксигенация.
Она позволяет существенно улучшить исходы болезни. Кислород
под повышенным давлением оказывает бактериостатическое дей-
149
ствие на возбудителей газовой гангрены и способствует инактива-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ции циркулирующих токсинов.
Больному вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в профилактической дозе: 30000 АЕ против CI. perfringens, 15000
АЕ против CI. oedematiens; 5000 АЕ против Y. septicus, т.е. в сумме
50000 АЕ – смесь противогангренозных сывороток, если не установлен возбудитель заболевания. Лечебная доза составляет 150000 АЕ
поливалентной сыворотки (по 50000 АЕ сыворотки каждого вида):
ее целесообразно ввести в 3 приема в течение 24 часов.
При быстро прогрессирующей анаэробной инфекции (молниеносная форма) и выраженных признаках интоксикации конечность
надлежит ампутировать одномоментным (гильотинным) способом
без использования жгута. Ампутацию конечности производят в пределах здоровых тканей, ориентируясь на состояние мышц.
Гильотинный способ ампутации является самым простым и быстрым методом. Конечность усекается в пределах здоровых тканей.
Ампутационный нож располагают перпендикулярно к длиннику конечности. Все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием на
одном уровне. Швы на ткани культи не накладывают. Рана остается
широко открытой для аэрации тканей. Накладывают повязки, пропитанные 3% раствором перекиси водорода или 0,5% раствором марганцовокислого калия.
Анаэробная неклостридиальная аспоровая инфекция
Анаэробные аспоровыс бактерии составляют значительную часть
микробной флоры здорового человека, особенно пищеварительного
тракта. Атмосферный кислород действует на них губительно. В отличие от клостридий – возбудителей газовой гангрены, ботулизма и
столбняка – они не образуют спор. Велик удельный вес аспоровых
бактерий в микробном пейзаже ротовой полости, глотки, пищевода
и толстой кишки. Толстая кишка – основная среда обитания анаэробов. В большом количестве они размножаются в тонкой кишке
при перитоните и острой кишечной непроходимости. Аспоровые
анаэробы представляют собой грамположительные и грамотрицательные палочки. Факторы вирулентности аспоровых анаэробов
многочисленны. Токсиногенность этих микробов обусловлена спо-
150
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025