Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 521 - файл
.pdf
Летальность у животных без лечения составила 100%, а средняя продолжитель-
https://t.me/medicina_free
ность жизни – 5,6 ± 2,7 суток. Клинически наблюдались отчетливые признаки генерализованной гнойной инфекции. Отмечались выраженная адинамия, быстрая потеря массы тела до 25% от исходной, лихорадка неправильного типа с подъемами
тем
пературы тела до 40,5–41°С (норма – 38,5–39,5°С), увеличение частоты дыхания
70–80 в минуту (норма – 50–60 в минуту), частоты сердечных сокращений
до
до
170–175 в минуту, септические поносы. У некоторых животных появлялись признаки очагового поражения центральной нервной системы (вестибулярные расстройства, парезы и параличи верхних и нижних конечностей).
Учитывая, что стафилококковый токсин избирательно поражает соматическую
нервную систему, вызывая мышечную слабость, парезы, параличи, для оценки общего состояния животных нами использовался простой тест: время, за которое кролик
после быстрого укладывания на бок возвращается в вертикальное положение.
Мгновенное возвращение в вертикальное положение характерно для нормальных,
здоровых животных. При развернутой клинической картине сепсиса кролики принимали вертикальное положение спустя 15–20 с. Более длительное время возвращения в нормальное положение свидетельствовало о тяжелой интоксикации.
Результаты бактериологических исследований артериальной крови и клапанов
сердца у экспериментальных животных (собак) в зависимости от наличия микроорганизмов в тканях сердца при гистологическом исследовании позволили установить,
что если в 1–2
ложительные гемокультуры были получены у 15 из 21 собаки, то на 6–7-е сутки –
лишь у 6 из 17. Это происходит либо вследствие элиминации микробов из организма,
либо вследствие отграничения очагов внутрисердечной инфекции от кровеносного
русла. Таким образом, при экспериментальном ангиогенном сепсисе частота положительных посевов крови снижается в зависимости от продолжительности заболевания. По всей вероятности, бактериемия, сопровождающая появление очага инфекции в сердце, по мере его отграничения тромботическими массами начинает носить
периодический характер, обусловленный прорывом инфекции через формирующийся барьер в кровеносное русло.
Из 9 собак, у которых микроорганизмы были выявлены при посмертном гистологическом исследовании пораженных клапанов сердца, положительные гемокультуры оказались лишь у четырех. Это может быть объяснено неудачным выбором участка ткани клапана, использованного для посева, и дефектами культуральной техники.
С другой стороны, в ряде случаев, когда при гистологическом исследовании микроорганизмы не обнаруживаются, посевы тканей клапанов, тем не менее, дают рост
микрофлоры. Так, был получен рост микрофлоры у четырех животных, хотя при
гистологическом исследовании тканей сердца микроорганизмы выявлены не были.
Возможно, это связано с тем, что далеко не всегда микробы попадают в гистологический срез, а делать бесконечное множество срезов не имеет смысла. С другой стороны, возможны артефакты при посевах с клапанов сердца, особенно однократных.
При исследовании иммунологических показателей на третьи и пятые сутки после
введения микробной культуры обнаружено статистически достоверное (Р < 0,05)
повышение уровня ЦИК с 34 ед. до 61 ед., лейкоцитарного индекса интоксикации с
0,3 до 4,5, титров антистрептолизина-О до 3000 AEStO (при норме 125 AEStO) и
титров гетерофильных антител к шигеллам Флекснера и Зонне до 1:16–1:2048 (при
-е сутки после введения микроорганизмов в артериальное русло по-
61
норме 1:2–1:16). На 5-е сутки наблюдалось снижение фагоцитарного индекса и фаго-
https://t.me/medicina_free
цитарного показателя. Различия по другим показателям в эти сроки были статистически недостоверны. После 5
лись. При бактериальных посевах крови положительная гемокультура зафиксирована в 70% случаев (14 из 20).
При патологоанатомическом исследовании у большинства погибших животных
наблюдалась двусторонняя септическая пневмония, часто с очагами деструкции
легоч ной ткани и большим количеством серозно-геморрагического экссудата в
плевральных полостях. Во всех случаях имелась картина септического эндокардита
с вегетациями обычно на трикуспидальном клапане, пристеночными эрозиями, абсцессами миокарда, гнойными метастатическими очагами в почках, печени, селезенке. У некоторых животных наблюдались значительной величины (до 10 см) абсцессы, локализованные в брюшной полости. Селезенка имела характерный септический вид: увеличенная, дряблая, с поверхности обильно соскабливается пульпа, на
разрезе атрофия белой и красной пульпы с почти полным исчезновением лимфоидных фолликулов.
Гистологически у всех животных наблюдались более или менее выраженные явления паренхиматозной и жировой дистрофии миокарда, печени и почек. Гнойные очаги
в почках представляли собой микроабсцессы, местами сливающиеся между собой, обнаруживаемые в основном в корковом веществе. В лимфатических фолликулах селезенки и лимфоузлов наблюдалось отсутствие центров размножения, слабо выраженные явления фагоцитоза микробов лейкоцитами в очагах воспаления. У большинства
животных резко атрофирован тимус. Повсеместно имелись признаки гемодинамических расстройств: полнокровие мелких сосудов, отек стромальной ткани, мелкие
периваскулярные кровоизлияния с гемолизированными эритроцитами.
Таким образом, экспериментальные данные также свидетельствуют о том, что
внутрисердечный очаг инфекции возникает как следствие срыва компенсации иммунной системы. При этом следует отметить, что резервные возможности организма
по борьбе с инфекцией весьма значительны. Поэтому однократное введение стафилококка не вызывает развитие сепсиса и эндокардита. Это же подтверждают и проведенные нами ранее бактериологические исследования инфузионных жидкостей,
приготавливаемых ex tempore и используемых в хирургической клинике для внутривенного введения. Оказалось, что их микробная загрязненность достигала иногда
22%, однако введение этих растворов также не приводило к развитию сепсиса,
т.к. срабатывали механизмы противоинфекционной защиты, обеспечивающие быструю и эффективную санацию организма.
Монослой эндотелиальных клеток выстилает соединительнотканную мембрану и
составляет первый защитный барьер против различных процессов, включая гемостаз
и тромбоз. Эндотелиоциты поставляют в субэндотелий ряд веществ: компоненты
базальной мембраны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, мукополисахариды, витронектин, фибронектин и фактор Виллебранда.
Эти белки имеют большое значение для межклеточного взаимодействия и образования диффузного барьера, который предотвращает попадание крови из внутрисосудистого пространства во внесосудистое. Кроме того, эндотелиальные клетки выполняют разные физиологические функции, включая регулирование реактивности
тромбоцитов, контроль за направленной миграцией лейкоцитов, регулирование
-х суток описанные иммунологические сдвиги сохраня-
62
актив ности фактора роста и текучести крови. Эндотелиоциты также продуцируют
https://t.me/medicina_free
вещества, которые секретируются в просвет сосуда и способствуют текучести крови.
К
этим веществам относятся: гликозаминогликаны, системы гепарин (гепарансульфат)-антитромбин III, тромбин-тромбомодулин-белок С и плазминоген-активатор плазмина. Кроме того, эндотелиальные клетки продуцируют простациклин и
эндотелиальный фактор релаксации, два возможных ингибитора адгезии и
ции тромбоцитов. Эти вещества также являются вазодилататорами и дейст
нергично. Нормальный эндотелий действует как мощная антикоагулянтная поверхность, которая не активирует белки свертывания крови и не привлекает к себе клеточные компоненты крови. Но после стимуляции или травмы эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность. Это происходят за счет синтеза,
выделения или приобретения многих прокоагулянтных веществ, включая тканевой
фактор, фактор Виллебранда, фактор V, ингибиторы активатора плазминогена
-1 и ИАП-2), интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза ткани (ФНТ), эндоте-
(ИАП
лин-1 (вазоконстриктор).
В тех же случаях, когда в результате механической травмы эндокарда и последующего инфицирования этого участка возникал инфекционный очаг в сердце, картина
менялась. Теперь уже вегетация микроорганизмов происходила под «прикрытием»
слоев фибрина, откладывающегося в зоне травматизации, а выброс микробных агентов и их токсинов осуществлялся достаточно регулярно. Учитывая же, что характерной особенностью первичного очага при ангиогенном сепсисе и септическом эндокардите является поступление возбудителей непосредственно в кровоток, минуя
покровный, лимфатический, гистогематический барьеры, то, в конце концов, это обеспечивало истощение (декомпенсацию) тех или иных звеньев иммунной системы
с последующей генерализацией септического процесса и появлением вторичных
очагов во внутренних органах и тканях (апостематозный нефрит, септическая пневмония и т.д.).
Следует заметить, что, по
лее вероятен не по всему «фронту противоинфекционной защиты», а лишь на определенном его участке. Другими словами, характерную для септического процесса
возможность беспрепятственного размножения в организме получают не все существующие виды возбудителей, а лишь один-два, которые не удается нейтрализовать
либо ввиду их слабой иммуногенности, либо вследствие быстрых темпов размножения, опережающих темпы выработки специфических антител.
В связи с тем, что при внутрисердечной инфекции поступление возбудителя происходит непосредственно в кровоток, доза микробных агентов, необходимая для
практически полного блока рецепторов иммунокомпетентных клеток, ответственных за распознавание и элиминацию генетически чужеродного материала, а также
рецепторов имеющихся антител, оказывается вполне достаточной даже при небольших размерах очага. Оставшиеся необезвреженными микробные агенты получают
определенную свободу для дальнейшего размножения и диссеминации. При этом
развивающийся в последующие дни иммунный ответ как бы постоянно отстает, запаздывает и не может адекватно обеспечить санацию организма от инфекции. К тому
же процесс формирования иммунного ответа идет уже в неблагоприятных условиях
токсического поражения печени и других органов, когда возможности организма
ограничены. В результате декомпенсация иммунной системы с фатальным для боль-
-видимому, срыв компенсации возможен и даже наибо-
агрега-
вуют си-
63
А Б В
https://t.me/medicina_free
1-й сигнал
Т
В
М
М
Рис. 2.2. Схема патогенеза ангиогенного сепсиса, вызванного патогенной микрофлорой.
А – поступление микробных агентов из интраваскулярного очага инфекции в кровоток; Б – блокада имеющихся в крови антител и начало иммунного ответа; В – размножение избытка микроорганизмов в условиях полной блокады антимикробных антител. Т – Т-лимфоцит, М – макрофаг, В – В-лимфоцит.
Т
2-й сигнал
В
А Б В
Т
М
В
М
Т
В
Рис. 2.3. Схема патогенеза ангиогенного сепсиса, вызванного условно-патогенной микрофлорой. А – поступление условно-патогенных микробных агентов из интраваскулярного оча-
га инфекции в кровоток; Б – слабая стимуляция иммунного ответа вследствие преобладания
толерогенных свойств микроорганизмов над их иммуногенными свойствами; В – размножение
избытка микроорганизмов вследствие недостаточной выработки антимикробных антител. Т –
Т-лимфоцит, М – макрофаг, В – В-лимфоцит.
64
ного исходом может наступить довольно быстро. Такой вариант патогенеза свойстве-
https://t.me/medicina_free
нен в первую очередь ангиогенному сепсису, вызванному патогенной микрофлорой
(рис. 2.2). По своей сути он напоминает вариант с истощением факторов противомикробной защиты при массивном инфицировании у больных с обширными гнойно
деструктивными процессами.
Важно заметить, что для возникновения очага внутрисердечной инфекции необходимо, чтобы поступление возбудителей было относительно растянуто по времени и
приводило бы к шокоподобному состоянию. В этом плане особое внимание должно
не
уделяться санации очагов дремлющей инфекции как возможных источников бактериемии. А.Б.Шилов и соавт. (1982) показали, что в очаге дремлющей инфекции па
тогенный стафилококк может сохраняться не менее 100 дней без изменения биологических свойств и антибиотикочувствительности. Следует помнить о том, что в присутствии инородных тел вирулентность микрофлоры возрастает: например, в присутствии
шелковых лигатур патогенность кокковой флоры увеличивается в 1000 раз.
Постоянное или периодическое, но продолжительное и достаточно частое поступление значительного количества микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в кровеносное русло в течение нескольких дней приводит, как правило, сначала к резкому перенапряжению иммунной системы, а затем и к ее декомпенсации.
Развитие сепсиса в данном случае, как уже говорилось, фактически означает истощение, срыв компенсации иммунной системы или отдельных ее звеньев.
С другой стороны, возможен еще один механизм развития ангиогенного сепсиса,
когда возбудителями его являются представители так называемой условно
-патогенной
микрофлоры. Чаще всего эти микроорганизмы обитают на кожных покровах и слизистых оболочках человека. К ним относятся сапрофитные штаммы стафилококка, различные виды стрептококка, кишечная флора и др. У подобного рода микроорганизмов
ввиду длительного сосуществования в процессе филогенеза с человеком толерогенные
свойства преобладают над иммуногенными. В результате организм не способен отвечать на их инвазию мощной выработкой антител и т.п. факторов. И когда такие микроорганизмы чаще всего в результате различных инвазивных лечебно
-диагностических
-
3000
2500
2000
1500
AEStО
1000
500
0 0
А Б
Эпидермальный стафилококк
Рис. 2.4. Показатели иммунореактивности экспериментальных животных при ангиогенном
сепсисе, вызванном патогенным и условно-патогенным штаммами стафилококков. А – анти-
стрептолизин-О; Б – гетерофильные антитела к микроорганизмам (шигеллам).
А
8
7
6
5
4
Ig титры
3
2
1
Зонне Флекснера Провачека К Vi-антигену
Золотистый стафилококк
65
процедур, выполненных без должного соблюдения асептики, получают возможность
https://t.me/medicina_free
проникнуть во внутреннюю среду организма больного, минуя барьеры покровных
тканей, то они, вследствие своей слабой иммуногенности, также получают определенную свободу размножения и диссеминации в макроорганизме (рис. 2.3).
В связи с тем, что число патогенных факторов у сапрофитной флоры значительно
меньше, то это накладывает отпечаток и на клиническое течение заболевания: в этом
варианте внутрисердечная инфекция протекает менее бурно.
Положение о меньшей иммуногенности сапрофитных штаммов микроорганизмов
подтверждается различиями в показателях иммунореактивности экспериментальных животных при ангиогенном сепсисе, вызванном патогенным золотистым (штамм
№ 209) и «условно-патогенным» белым (эпидермальным) стафилококком (рис. 2.4).
В развитии внутрисердечной инфекции, естественно, имеют значение и все факторы, способствующие ослаблению макроорганизма: тяжелая операционная травма,
характер основного заболевания (ревматизм, злокачественные опухоли, лейкозы и
т.д.), кахексия, алкоголизм, наркомания, преклонный возраст больных, сопутствующая патология эндокринной системы (сахарный диабет), а также наличие инородных тел (клапанные и сосудистые протезы, другие пластические материалы), иммуносупрессивная терапия (длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, лучевая терапия) и т.д. Однако их влияние, по
-видимому, опосредовано через механизмы
антиинфекционной защиты организма.
Таким образом, подводя итог, можно сказать, что формулой, определяющей развитие внутрисердечной инфекции, является:
травма эндокарда + бактериемия + ослабление резистентности организма.
В каждом конкретном случае значимость этих компонентов различна, но общий
смысл формулы остается постоянным.
66
https://t.me/medicina_free
Энрико Симоне (Enrique Simonet Lombardo, 1866–1927) – испанский художник, работал в Валенсии, Риме, Марок ко, Барселоне, Мадриде. Картина «И у нее было
Энрике Симоне. И у нее было сердце! 1890. Музей изобразительных искусств, Малага, Испания.
сердце!» (другие названия – «Анатомия сердца», «Вскрытие») является его наиболее известной работой.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА III
ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ОЧАГ,
ЕГО ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ
ОПЕРАТИВНОЙ САНАЦИИ
P
На клиническом материале практически невозможно проследить истинное развитие инфекционного процесса в сердце при бактериальном эндокардите, так как
операционные находки и материал вскрытий, с одной стороны, отражают длительное
консервативное лечение, а с другой, в большинстве случаев являются результатом
далеко зашедшего заболевания, когда имеются тяжелые разрушения с обширным и
глубоким поражением эндокарда камер сердца, и кроме сложной комплексной их
санации для нормализации внутрисердечной гемодинамики необходимо восстановление внутрисердечных структур с применением различных искусственных пластических материалов (клапанов, всевозможных заплат и т.д.).
Вместе с тем опыт свидетельствует о целесообразности ранних вмешательств,
когда инфекционный процесс еще не вышел за пределы отдельных структур и нет их
тяжелых разрушений, когда возможны санирующие вмешательства на сердце с сохранением клапанного аппарата.
Нами в эксперименте изучены закономерности инфекционного поражения эндокарда, распространения его в сердце и характер разрушения внутрисердечных структур.
При этом особое внимание было обращено на течение процесса в ранней стадии заболевания. На основе полученных экспериментальных данных, анализа клинических и секционных морфологических исследований изучены возможности санации камер сердца
на разной стадии инфекционного процесса с использованием механических приемов и
обработки инфицированных тканей различными антисептиками. Также оценены возможности клапаносохраняющих операций при активном инфекционном эндокардите.
Экспериментальный эндокардит вызывали у беспородных собак разного пола, возраста и массы тела. Предварительно проводили сенсибилизацию животных подкожным введением в течение 3 суток взвеси золотистого стафилококка. Взвесь приготавливали из суточной агаровой культуры золотистого стафилококка на изотоническом
растворе хлорида натрия. Мутность взвеси в пробирке доводили до стандарта, после
чего приготавливали нужное разведение. Животным вводили по 10 млн/кг культуры.
Через 5 суток после первой подкожной инъекции микробной взвеси животным
под наркозом через выделенную на шее левую сонную артерию проводили фторопластовый катетер в сердце и устанавливали его конец в выходном отделе левого
68
желудочка ниже аортального клапана
https://t.me/medicina_free
(рис. 3.1). Паруса аортального клапана и
эндокард выходного отдела левого желудочка при этом положении кончика катетера подвер
кой травме. Через 1 сутки с интер-
ничес
валом в
левый желудочек медленно вводили
в
гаются постоянной меха-
6 ча сов дважды через катетер
суспензию вирулентного золотистого
стафилококка из расчета 30 млн культуры на 1 кг массы животного.
Эксперименты выполнены на 40 животных. У 5 животных через 15–30 минут развивался тяжелый септический
шок, и они погибли в течение 1–2 часов.
У 35 собак развился типичный острый
стафилококковый эндокардит, протекавший по септи ческому типу. 8 собак погибли в разные сроки в результате естественного течения и
прогрессирования
Рис. 3.1. Принципиальная схема опыта по
созданию экспериментального инфекционного эндокардита.
септического эндокардита с развитием
различных осложнений. Осталь
ных живот ных выводили из экспери мента в разные
сроки введением миорелаксантов. Анализу подвергнуты результаты 26 опы тов, которые по про дол житель ности жизни подопытных животных раз делены на три группы:
I – 15 суток, II – 30 суток, III – 45 суток.
В стерильных условиях вскрывали грудную клетку и удаляли сердечный органокомплекс, включавший начальный отдел аорты, легочной артерии, полых и легочных
вен. Сердце вскрывали на отдельном стерильно оборудованном столике. Тотчас из
различных участков левых камер брали материал для бактериологического и гистологического исследований. В последующем макроскопически оценивали состояние
внутрисердечных структур, характер поражения эндокарда и степень распространенности инфекционного деструктивного процесса. Механически удаляли все пораженные ткани, тромбы, иссекали клапаны, выскабливали абсцессы. После этого в разных
сериях опытов в течение 2 минут обрабатывали камеры сердца одним из следующих
антисептиков: спирт 96%
-ный, настойка йода 5%-ная, первомур. По завершении санации вновь производили посев материала для бактериологического контроля.
С этой целью в 50 мл глюкозопептонного бульона засевали 5–6 кусочков ткани, взятых из разных отделов санированной полости сердца.
Кроме изучения эффективности перечисленных антисептиков применительно
к санации инфицированных камер сердца необходимо было выяснить и их отрицательное воздействие на ткани: степень повреждения здорового эндокарда и миокарда. С этой целью проводилось гистологическое исследование тканей сердца, подвергнутых химической санации. Для гистологического исследования препараты фиксировали в первой жидкости Кайзерлинга с последующим восстановлением цвета.
После обычной проводки подготовленный материал заливали в целлоидин. Окраску
срезов производили гематоксилин-эозином по ван Гизону.
69
3.1. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЦЕ ПРИ
https://t.me/medicina_free
ЭКСПЕР
ИМЕНТАЛЬНОМ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ
На препаратах, полученных через 15 суток после заражения животных, макроскопически отмечено тотальное поражение аортального клапана у всех 8 животных.
У
одной собаки оказался пораженным и митральный клапан. Еще у одной собаки
найдено тяжелое поражение стенки восходящей аорты с обширным изъязвлением по
ходу катетера и множественными вегетациями на тромботических массах. В этот
срок в функциональном отношении клапаны были состоятельны. Однако аортальные паруса были резко утолщены вследствие оте ка и изъязвлены. На аортальной
стороне створок имелись наложения массивных, рыхлых инфицированных тромбов
и свободные вегетации разной величины. В двух пре
паратах тромботические мас сы,
фиксированные к створкам клапана, явно сужали устье аорты. Местами на створках
митрального клапана и на пристеночном
эндокарде выходного отдела левого желудочка определялись обширные эрозии, покрытые ровной пленкой фибрина.
У одной собаки этой группы при широкой секции сердца найден боль
шой абсцесс межжелудочковой перегородки
(рис. 3.2).
А
Тромботические мас
наложения и вегетации относительно
сы, фибринозные
легко снимались при помощи пинцета,
влаж
ным тупфером, а так же смывались
струей раствора из шприца, причем
после удаления инфицированных тромбов находившаяся под ними поверхность
эндокарда была блестящей, изъязвленной, но без признаков поражения и де-
Б
струкции более глубоких слоев.
Микроскопически в препаратах этого
срока отмечались типичные признаки
острого воспаления. В тромботических
массах с аортального клапана имелась
выраженная клеточная инфильтрация с
большим количеством сегментоядерных
лейкоцитов, а на поверхности тромбов и
В
Рис. 3.2. Макропрепарат сердца при 15-су-
точном сроке экспериментального инфекционного эндокардита. А – тромбоэндокардит
с поражением митрального, аортального клапанов и стенки восходящей аорты; Б – вегетации на митральном и аортальном клапанах;
В – абсцесс и перфорация межжелудочковой
перегородки.
в их средней части обнаруживались скопления микроорганизмов. В структуре
самих клапанов был некроз поверхностного слоя с выраженной клеточной сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией более глубоких слоев. Бактерий
в глубине клапанов ни в одном из препаратов этого срока найдено не было.
70
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025