Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 521 - файл
.pdf
сканировании, записывали на гибкий магнитный диск и оценивали после компью-
https://t.me/medicina_free
терной обработки.
Обработку данных проводили с помощью программного обеспечения в режиме
WORD с применением фильтров и дальнейшим сопоставлением изображений. С
мощью
201
Tl выделяли контуры сердца в трех проекциях по всем срезам (трансакси-
по-
альном, сагиттальном и фронтальном). Эти срезы совмещали с изображением очагов
гиперфиксации
99
Тс-ГМПАО в зонах воспаления (нагноения).
Нами обследовано 67 больных: 44 мужчины и 23 женщины в возрасте от 14 до
59
лет. Всем пациентам ранее выполнялось протезирование клапанов сердца по по-
воду пороков ревматического генеза или вследствие инфекционного эндокардита.
Во всех наблюдениях в раннем или позднем послеоперационном периоде на фоне
проводимого лечения, включавшего антибактериальную терапию, в подавляющем
большинстве случаев имела место системная воспалительная реакция. Причину
такой реакции с помощью традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов (рентгенологического, ТТЭхоКГ или ЧПЭхоКГ) установить не
удавалось. В лучшем случае, были высказаны лишь предположения о ее генезе.
Поэтому, с целью выявления скрытых экстра
- и интракардиальных очагов инфекции, для исключения раннего или позднего протезного эндокардита была использована ОФЭКТ области сердца и всего тела.
Из обследованных пациентов у 95,5% были выявлены очаги гиперфиксации радиофармпрепаратов (РФП). У 37,14% больных обнаружены интракардиальные очаги
гиперфиксации РФП: в области миокарда у 8,6% больных и в области клапанов сердца – у 28,6% пациентов. У 41 больного данные сцинтиграфии всего тела, проводимые
параллельно с исследованием области сердца, выявили наличие экстракардиальных
очагов воспаления или нагноения. Наиболее частой локализацией таких экстракардиальных очагов были: переднее средостение (острый медиастинит после стернотомии)
в 11,4% наблюдениях, послеоперационная торакотомная рана в 12,9% наблюдениях,
верхняя и нижняя челюсть (одонтогенные очаги инфекции) у 8 человек, толстая
кишка (чаще поперечноободочная) при колитах в 7 наблюдениях (рис. 6.34), париетальная плевра при ограниченной пристеночной эмпиеме плевры – в 5,7% наблюдений, лобные и верхнечелюстные пазухи при хронических риносинуситах
у
3 боль ных, ротоглотка при хронических тонзиллитах и фарингитах у 3 пациентов и т.д.
При выявлении экстракардиальных
очагов инфекции удалось добиться санации при помощи назначения лечения с
учетом выявленных нозологий.
В результате проведенных сцинтиграфических исследований очаги гипер-
99m
фиксации
тов размером от 0,8 до 1,5 см в проекции
клапанного аппарата сердца выявлены
у 20 больных: в 12 случаях они располагались в проекции протеза аортального
Tс-ГМПАО-ауто лей ко ци-
Рис. 6.34. Сцинтиграмма всего тела с 99mTсаутолейкоцитами б-ной Д., 54 лет. Накопле-
ние РФП в проекции поперечно-ободочной
кишки.
161
Рис. 6.35. Томосцинтиграмма сердца с 99mТс
https://t.me/medicina_free
аутолейкоцитами б-ного С., 44 лет. Очаг гиперфиксации РФП в проекции корня аорты.
Рис. 6.36. Томосцинтиграмма сердца с 99mТсаутолейкоцитами б-ного П., 39 лет. Очаги
гиперфиксации РФП в проекции протеза АК.
клапана (рис. 6.35, 6.36), в 4 случаях – в митральной пози ции и у 3 больных обнаружены в области протеза трикуспидального клапана. У 16 человек очаги гиперфиксации РФП были одиночные и у 4 – множественные. У одного пациента с клинической
картиной ИЭ на сцинтиграммах выявлены признаки панкардита (рис. 6.37).
Полученная в результате исследования информация позволила у всех больных диагностировать ИЭКП и установить показания к повторной операции.
В последующем, при проведении повторных операций удалось подтвердить правильность заключений по результатам радиоизотопных исследований во всех наблюдениях. Четко отграниченные фокусы максимального накопления радиофармпрепарата в проекции протезов на операции оказались абсцессами в области фиброзного кольца клапана.
В дальнейшем, после хирургической санации внутрисердечных очагов инфекции,
на фоне этиотропной антибактериальной терапии, клинические проявления системной воспалительной реакции организма у этих больных полностью разрешились.
Рис. 6.37. Томосцинтиграмма сердца с 99mТсаутолейкоцитами б-ного Р., 47 лет. Диффуз-
ное накопление РФП в сердце – панкардит.
162
Рис. 6.38. Томосцинтиграмма сердца с 99mTсаутолейкоцитами б-ного С., 44 лет, после
опе рации. Накопления РФП в проекции кор-
ня аорты не выявлено.
У ряда пациентов накопление РФП в области сердца не имело четко отграничен-
https://t.me/medicina_free
ного характера, как в предыдущей группе, а распространялось диффузно по всему
миокарду, на всю его толщу. Такая сцинтиграфическая картина соответствовала диагнозу «панкардит» (рис. 6.37).
В позднем послеоперационном периоде (в сроки от 6 до 17 месяцев после повторной операции по поводу ИЭКП) 15 пациентам выполнено контрольное радионуклидное исследование: каких
-либо очагов фиксации радиофармпрепарата в организ-
ме у этих пациентов не выявлено (рис. 6.38).
Впервые абсцессы вокруг протеза аортального клапана были обнаружены Е.Oates
и соавт. в 1988 году с помощью аутолейкоцитов, меченных
го времени
111
In остается в арсенале диагностических средств для выявления очагов
111
In. И хотя до настояще-
инфекции, его недостатки стали очевидны. Он является циклотронным и весьма до-
1
/
рогостоящим РФП с длительным периодом полураспада (T
= 2,8 дня). С точки
2
зрения ядерно-физических и радиационно-гигиенических требований, наиболее
предпочтительным является
99m
Tc – короткоживущий радионуклид (T
1
/
= 6 час.).
2
Наибольшее распространение в клинической практике получила метка элементов
99m
белой крови с помощью
Tc-ГМПАО.
Литературные данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности данного РФП в диагностике скрытых очагов воспаления и нагноения, частота
которых, по данным некоторых авторов, колеблется от 95 до 100%. Результаты проведенных нами исследований согласуются с этими данными: чувствительность и
специфичность
99m
Tc-ГМПАО-аутолейкоцитов в диагностике внутрисердечных очагов инфекции у лихорадящих больных с клапанными протезами составила 100%,
в
диагностике экстракардиальных очагов инфекции – 95,5%. Кроме того, при сцинтиграфии всего тела у 41 больного были обнаружены экстракардиальные очаги воспаления и нагноения. Эти сведения чрезвычайно важны по следующим соображени-
-первых, они позволяют достоверно исключить ИЭКП и тем самым избежать
ям. Во
весьма нежелательной повторной операции репротезирования, особенно нежелательной в ранние сроки после первичной операции, во
-вторых, своевременное выявление внесердечных очагов вocпaлeния и нагноения и их санация существенным
образом снижают возможность инфицирования протеза клапана сердца.
Таким образом, ОФЭКТ с помощью
99m
Tc-ГМПАО-аутолейкоцитов является простым, неинвазивным и весьма информативным методом в дифференциальной диагностике лихорадок (СВР) неясного генеза у больных после протезирования клапанов сердца, и при отсутствии убедительных данных ЭхоКГ и КТ может служить методом выбора в ранней диагностике внутрисердечной инфекции и экстракардиальных источников бактериемии у кардиохирургических больных.
6.6. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
Внедрение в 80-х годах ХХ столетия компьютерной томографии, казалось, решит
проблему диагностики различных патологических изменений в сердце. Получаемые
высококачественные срезы давали достаточную информацию об изменениях в органах
брюшной полости, легких, головном мозге. Однако сердце – уникальный орган, обла-
163
дающий цикличностью своей работы, причем с небольшой протяженностью цикла
https://t.me/medicina_free
сердечного сокращения по времени. Эта особенность и не позволила широко применять компьютерную томографию в диагностике патологических изменений в эндокарде, миокарде, полостях сердца. Во
среза к срезу, используя пошаговое движение стола. Таким образом, появлялись участки, которые не попадали в срезы. Это превратило внутрисердечные патологические
образования (кальцинаты, вегетации, абсцессы) в клапанах сердца практически в случайные находки. Во
длительность сердечного цикла, что создавало предпосылки к возникновению артефактов, особенно при исследовании небольших движущихся структур.
Ситуация изменилась в начале 90
компьютерной томографии (СКТ) позволило преодолеть ряд существенных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода. Основной
конструктивной особенностью СКТ является обеспечение постоянного вращения рентгеновской трубки при непрерывном поступательном движении стола. Это дает возможность получения не отдельных срезов, а данных из всего объема исследуемой области.
СКТ имеет следующие преимущества по сравнению с КТ:
•
объемная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов;
• значительно более качественное выявление очаговых изменений в движущихся
органах, высокая чувствительность и специфичность при диагностике различных
патологических процессов;
высокая разрешающая способность, возможность обнаружения различных пато-
•
логических очагов до 2 мм в диаметре;
•
оптимальная визуализация болюса контрастного вещества в различные фазы,
более четкая визуализация сосудов;
возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьированием шага (ин-
•
тервала) после окончания исследования, а также восстановления срезов любой толщины без дополнительного исследования пациента;
•
улучшение качества многоплоскостных реконструкций за счет уменьшения ди-
намической нерезкости;
• уменьшение лучевой нагрузки и времени исследования пациента (Терновой С.К.,
Федотенков И.С., 2013).
Спиральная компьютерная технология сканирования отличается значительно
большей гибкостью в сравнении с обычной КТ в выборе основных параметров реконструкции томограмм. Объемный характер спирального томографирования открыл новые возможности для создания различных типов трехмерных реконструкций. В настоящее время существуют следующие основные методики трехмерного
отображения данных СКТ:
• многоплоскостная реконструкция;
• проекция максимальной интенсивности;
• реконструкция с затененной наружной поверхностью;
• объемный рендеринг;
• виртуальная ангиоскопия.
Таким образом, современное развитие компьютерной томографии позволяет надеяться на дальнейшее широкое применение этого метода в диагностике патологии
сердца и в том числе и при инфекционном эндокардите.
-вторых, время для обработки сигнала значительно превышало
-первых, компьютерная томография выполнялась от
-х годов ХХ века. Создание технологии спиральной
https://t.me/medicina_free
Грант Вуд. Семейный врач. 1940. Художественный музей, Сидар-Рапидс, штат Айова, США.
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА VII
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ
ИНФЕКЦИИ
P
Определение показаний к оперативному лечению инфекционного эндокардита –
весьма ответственная задача. Это решение обусловлено риском вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вместе с тем следует отметить, что
в
современных условиях с развитием анестезиологии и реаниматологии, надежных
методов защиты миокарда, щадящей оперативной техники, а также с совершенство
ванием искусственного кровообращения и уменьшением его отрицательного влияния
на организм риск этих операций в последнее десятилетие значитель но снизился.
До недавнего времени активный инфекционный эндокардит был прямым противопоказанием ко всякого рода вмешательств на сердце. Первые операции по поводу
этого заболевания носили характер «операций отчаяния» и предпринимались в
такой его стадии, когда все консервативные лечебные меры были безуспешными.
Показанием к хирургическому вмешательству на сердце в этот период была лишь
прогрессирующая сердечная недостаточность в результате разрушения клапанов.
Несколько позже показанием к операции стали и повторные артериальные тромбоэмболии. В течение длительного времени основной целью операции считали коррекцию нарушений внутрисердечной гемодинамики и устранение источника тромбоэмболии. Вопрос о ликвидации очага инфекции, т.е. о санации камер сердца, не был
в центре внимания хирургов. Это, возможно, объясняется тем, что эффективность
антибактериальной терапии в этот период уводила их от решения проблемы инфекции в хирургическом аспекте.
Позже, когда был накоплен определенный положительный опыт вмешательств
на сердце при активном инфекционном эндокардите, и особенно когда антибактериальная терапия при этом заболевании стала давать менее удовлетворительные результаты, одной из основных задач таких операций стала и ликвидация собственно
внутрисердечного септического очага.
И все же до последнего времени показаниями к вмешательствам на сердце при
активном инфекционном эндокардите являются, как правило, осложнения заболевания – разрушения клапанов и связанные с ними расстройства кровообращения, повторные артериальные тромбоэмболии и, реже, безуспешность антибактериальной
терапии. В связи с этим результаты операций оставляют желать лучшего, так как,
-
166
несмотря на всю очевидность перечисленных показаний, они являются поздними
https://t.me/medicina_free
манифестациями далеко зашедшего заболевания.
В современных условиях по мере разработки методов санации камер сердца и клапаносохраняющих операций, изучения результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита, а также совершенствования методов его ранней диагностики
показания к оперативному лечению стали расширяться. Основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без
них и до развития других тяжелых осложнений.
Эта тенденция основывается прежде всего на возможностях ранней диагностики
заболевания и уточнения характера внутрисердечного поражения с помощью эхокардиографии.
Однако повышение хирургической активности не отменяет основного принципа
лечения инфекционного эндокардита, в соответствии с которым любой больной с
самыми различными признаками этого заболевания подлежит в первую очередь терапевтическому лечению. Именно терапевт, наблюдающий больного от начала заболевания, применивший современную консервативную терапию и убедившийся в
ее неэффективности, ставит вопрос об оперативном лечении.
Рис. 7.1. Некоторые варианты разрушения створок клапанов при инфекционном эндокардите. Вверху – инфекционный эндокардит митрального клапана, виден крупный абсцесс створки
с перфорацией. Внизу – инфекционный эндокардит митрального клапана (слева – на фоне двустворчатого аортального клапана, видна крупная вегетация, справа – обызвествленные крошащиеся вегетации на АК).
167
В наших наблюдениях все больные имели гемодинамически значимые разруше-
https://t.me/medicina_free
ния внутрисердечных структур, которые и были в подавляющем большинстве прямыми показаниями к хирургическому лечению (рис. 7.1). Эти поздние показания,
как правило, устанавливались терапевтами. С накоплением опыта и когда стали
более тесными контакты с терапевтическими стационарами, вопрос о показаниях
стал решаться несколько иначе.
Анализ мировой литературы и собственного трудного опыта позволяет выделить
следующие конкретные показания к оперативному вмешательству на сердце при
активном инфекционном эндокардите.
1. Острое разрушение клапанов сердца (рис. 7.2).
2. Артериальные тромбоэмболии (рис. 7.3.).
3. Признаки формирования абсцесса сердца (рис. 7.4, 7.5.).
4. Грибковый эндокардит.
5. Инфекционный эндокардит клапанного протеза (рис. 7.6).
6. Внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца.
7. Неэффективность этиотропной терапии в течение 3 недель (рис. 7.7).
Эти показания в изолированном виде или при любом их сочетании в настоящее
время не вызывают возражений, так как плохой прогноз, полная безнадежность кон-
Рис. 7.2. Инфекционный эндокардит с разрушением клапанов митрального (вверху) и аортального (внизу). Определяются крупные перфорации в области передней створки (вверху сле-
ва) митрального клапана с мелкими вегетациями по краям (см. препарат вверху справа). Внизу
слева – перфорация в некоронарной створке АК, внизу справа – препарат иссеченного клапана.
168
сервативного лечения, тяжелая инвалидизация больных даже в случае, когда удается
https://t.me/medicina_free
купировать собственно инфекционный процесс, представляют собой закономерный
исход заболевания. Прогноз особенно плохой в тех случаях, когда возникает острая
недостаточность аортального клапана, являющаяся самой частой причиной смерти
больных инфекционным эндокардитом. Внезапный прирост объема крови и нагрузка на левый желудочек приводит к резкому напряжению миокарда и быстрому раз-
Рис. 7.3. Эмболоопасные вегетации на аортальном (верхний ряд фото) и митральном клапане
при инфекционном эндокардите (средний и нижний ряд фото). Вверху слева – эхокардиогра-
фическая картина при инфекционном эндокардите аортального клапана. Видна крупная флотирующая вегетация. Вверху справа – интраоперационная ревизия (тот же больной). На правой
коронарной створке – флотирующая вегетация. Средний ряд фото – крупная эмболоопасная
вегетация на митральном клапане: слева – эхокардиографическая картина, справа – интраоперационная ревизия. Внизу – препарат иссеченного митрального клапана.
169
витию несостоятельности его сократительной функции. Весьма существенным ком-
https://t.me/medicina_free
понентом в генезе сердечной слабости при острой аортальной регургитации является
возникающая при этом выраженная коронарная недостаточность, обусловленная
уменьшением диастолической венечной перфузии при возросшей внешней работе
сердца. В этих условиях терапия сердечными гликозидами, как правило, бывает не
только безуспешной, но и противопоказанной.
Если при травматической аортальной недостаточности средняя продолжительность жизни составляет около 7 месяцев, то острое разрушение аортального клапана
вследствие инфекционного эндокардита переносится намного тяжелее, а сроки
жизни сокращаются в среднем до 1–1,5 месяцев (если больные не погибают от других осложнений инфекционного эндокардита).
Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других
клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция.
Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, кончаются
усугублением тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается
более тяжелым разрушениям. Поэтому отсроченная операция заканчивается, как
правило, протезированием клапанов.
Рис. 7.4. Инфекционный эндокардит митрального клапана с абсцессом передней створки.
Вверху – интраоперационная ревизия, внизу – препарат иссеченного клапана.
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025