Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 514 - файл
.pdf
ное поле следует обкладывать простынями таким образом,
https://t.me/medicina_free
чтобы во время операции можно было сгибать и разгибать
ногу в суставе для лучшего раскрытия раны. Если входное
отверстие раны небольшое, то доступ лучше осуществлять
через стандартные отдельные разрезы. Если рана большая,
то оперативный доступ осуществляется через рану, расширяя ее при необходимости.
Основные принципы хирургической санации такие же,
как и для переломов. Однако существуют и отличия. При
ранении сустава удаление инородного тела является обя-
зательным и необходимо приложить все усилия для закрытия и сохранения синовиальной оболочки. Суставной
хрящ не имеет непосредственного кровоснабжения, и его
питание осуществляет синовиальная жидкость. Поэтому
для сохранения поврежденного хряща важно иметь неповрежденную и хорошо васкуляризированную синовиальную оболочку.
Небольшие неприкрепленные отломки кости и хряща
следует удалять. Входное отверстие следует иссечь как
обычно. Сустав нужно тщательно промыть физиологическим раствором, удалив весь инородный материал, отломки кости и хряща, а также сгустки крови. Нужно проверить все завороты, убедившись, что в них не осталось
поврежденной ткани или инородных тел. Иссечение самой
синовиальной оболочки должно быть чрезвычайно консервативным.
Отдельно следует рассмотреть случаи, когда внутрисуставной перелом является «закрытым», образовавшимся вследствие «раскалывания» кости на протяжении. Если
капсула сустава сохранена, тактика лечения должна быть
консервативной. Фрагменты не следует удалять, нужно
70
попытаться вставить их обратно на место. «Кулек с костя-
https://t.me/medicina_free
ми», удерживаемый капсулой сустава, может обрести некоторое сходство с шарниром и полезную функциональность
даже в роли псевдоартроза, особенно если пациента рано
активизировать. Движение способствует питанию хряща, в результате чего происходит некоторая консолидация
костно-хрящевых фрагментов. Если не случается инфицирования, то в процесс просто не нужно вмешиваться. Артродез является неплохим выбором в такой ситуации.
Рисунок 41. Ранение коленного сустава с повреждением надколенника.
Капсула сустава открыта, истекает синовиальная жидкость. Дефект синовиальной оболочки не позволяет выполнить простое ушивание. Мобилизована часть периартикулярных тканей, и ими произведено закрытие дефекта
Принципиальное отличие от обычной техники хирургической санации раны заключается в необходимости
закрытия полости сустава. Если рана небольшая, то синовиальную оболочку следует герметично ушить рассасывающимся материалом. Дренажей в полость сустава оставлять не надо. В условиях ограниченных ресурсов дренаж
71
скорее будет проводником инфекции. Если скопление жид-
https://t.me/medicina_free
кости значительное, безопаснее будет выполнить пункцию
на следующий день и по потребности. Если дефект синовиальной оболочки не позволяет выполнить его закрытие,
герметизацию полости сустава можно выполнить, мобилизовав связочный аппарат или мышцы (рисунок 41). Кожа
при этом не ушивается.
В отдельных случаях, при массивном разрушении синовиальной оболочки и загрязнении раны, оболочку следует оставить открытой, а сустав прикрыть одним слоем
влажной марли. Затем надо наложить рыхлую впитывающую повязку, не затягивая туго бинт. После этого, на 5-е
сутки, проводят отсроченное закрытие раны с полноценной мобилизацией мягких тканей для закрытия полости
сустава. Непрерывное промывание сустава антибиотиками
или любыми другими растворами в условиях ограниченных ресурсов противопоказано, так как способствует инфицированию.
Ранения суставов, самые незначительные или хорошо
зажившие, могут вызывать необратимые изменения. Нормальная функциональность конечности будет утеряна изза нестабильности сустава или из-за болевого синдрома.
Эффективным способом лечения таких состояний является
сращивание сустава (артродез). Такое решение следует принимать после заживления раны мягких тканей и ликвидации инфекции. Если имеется перелом смежных костей, то
он должен быть консолидирован.
Артродез
72
Для индукции артродеза сустав вскрывается, все остат-
https://t.me/medicina_free
ки внутрисуставных структур убираются до образования
двух плоских костных поверхностей. Обе кости прижимаются друг к другу и фиксируются аппаратом внешней
фиксации. Длительность компрессии составляет не менее
2 месяцев. Возможно применение закрытого артродеза,
процедуры намного проще. Зона сустава заключается в цилиндрическую гипсовую повязку под требуемым углом на
2–3 месяца.
Для суставов, где стабильность является исключительно важной (голеностопный или коленный суставы), артродез является методом выбора.
Псевдоартроз вместо артропластики
Сустав, разрушенный в результате тяжелого ранения,
в идеальных условиях может быть заменен протезом. В условиях ограниченных ресурсов это недоступно, поэтому,
для обеспечения хоть какой-нибудь подвижности, можно
рассмотреть в качестве варианта целенаправленное формирование ложного сустава. Для этого производится иссечение всего сустава, а необработанные концы костей
устанавливают напротив друг друга. Разработку такого
сочленения начинают рано, в результате чего не происходит сращивания костей, а образуется ложный сустав. Это
последняя возможность, к которой можно прибегнуть при
тяжелых ранениях тазобедренного, плечевого и локтевого
с ус т а в ов . Д л я с у с т ав ов , гд е т р е б уе т с я в ы со к а я у с т ой ч и в ос т ь
(колено и голеностопный сустав) эта техника не применима.
73
ИММОБИЛИЗАЦИЯ
https://t.me/medicina_free
Опасность подвижности отломков кости несколько преувеличена. Практически при всех переломах можно добиться их стабилизации гипсовым лонгетом или вытяжением.
Выбор способа окончательной иммобилизации предпочтительнее отложить до операции по закрытию раны, то есть
до момента, когда острые реакции на первое оперативное
вмешательство стихнут, а сопоставление костных отломков
можно выполнить под визуальным контролем. Это особенно важно в условиях, когда рентгенография недоступна.
Основные принципы выбора иммобилизации кости
в условиях ограниченных ресурсов:
• функциональный исход, а не результат рентгенографии;
• наименьший риск осложнений;
• простота технологии;
• простота ухода;
• сокращение времени госпитализации.
При выборе метода иммобилизации всегда нужно учи-
тывать:
• опыт и знания хирурга;
• какая кость повреждена и ее влияние на функциональность;
• характер перелома и получившийся в результате дефект кости;
• повреждения мягких тканей;
• качество доступного послеоперационного ухода и реабилитации.
74
Идеального для всех пациентов и всех ситуаций мето-
https://t.me/medicina_free
да иммобилизации не существует. В условиях ограниченных ресурсов применяются: гипсовая повязка, вытяжение
и внешняя фиксация. Каждый из этих методов имеет свои
преимущества и свои недостатки. Использование внутрикостной фиксации (остеосинтеза) для первичного лечения
боевой травмы противопоказано.
Гипсовая повязка
На протяжении веков гипс остается простой технологией
иммобилизации конечности, хотя и требующей определенных мануальных навыков. Использование гипсовой повязки
возможно в виде пластин или полной цилиндрической гипсовой повязки, а также в виде всевозможных их комбинаций.
Повязка должна покрывать суставы выше и ниже области перелома, причем оба этих сустава должны быть
иммобилизованы в их функциональных положениях. Для
нижней конечности коленный сустав должен быть согнут
на 15°, а голеностопный сустав должен удерживаться под
углом в 90°. Непораженные пальцы рук и ног следует оставлять свободными, с тем чтобы плюснефаланговые, пястнофаланговые и межфаланговые суставы имели возможность
свободно двигаться.
Главным недостатком гипса является иммобилизация
ближайших суставов, а основным преимуществом является быстрота консолидации переломов. При огнестрельных
переломах, то есть переломах открытых, до исчезновения
отека, гематомы и полного закрытия раны накладывать
циркулярную гипсовую повязку нельзя!
75
Показаниями к применению гипсовой иммобилизации
https://t.me/medicina_free
являются:
• первоначальная временная иммобилизация переломов кости (для большинства пациентов);
• окончательная иммобилизация некоторых костей после заживления мягких тканей;
• лечение паралича нерва;
• первичное лечение закрытых переломов.
В подавляющем большинстве случаев после хирургической санации раны гипсовый лонгет является наиболее
подходящим средством иммобилизации переломов всех локализаций, за исключением бедренной и плечевой костей.
Первоначально после иммобилизации с помощью гипса
любая конечность должна находиться в поднятом положении, когда пациент сидит или лежит. Для своевременного
выявления нарушений кровоснабжения, вплоть до развития компартмент-синдрома, за пациентом необходимо тщательно наблюдать. Следует серьезно относиться к любой
жалобе пациента. В течение первых 24–48 часов после травмы или операции всегда развивается отек. Боль, которую
невозможно объяснить ранением или операцией, требует
немедленного снятия гипсовой повязки и обследования конечности. Гипсовую повязку, мягкую подложку и бинты
необходимо рассечь до кожи.
При наличии ресурсов, после наложения гипсовой повязки следует сделать рентгеновский снимок для контроля
стояния отломков. Если положение удовлетворительное, то
снимки нужно делать ежемесячно до сращения перелома.
Неправильное положение отломков необходимо откорректировать. Однако рентгенограммы лишь дополняют клини-
76
ческое суждение. Отображаемая на рентгеновских снимках
https://t.me/medicina_free
консолидация видна позднее, чем клинически определяемая. Пациент не должен дожидаться «хороших» снимков.
Для переломов большеберцовой кости гипсовая повязка
является незаменимым средством. После того как открытый
перелом превращается в закрытый, она позволяет защитить
зону перелома, при этом обеспечивая осевую нагрузку на
нижние конечности. Это создает идеальные условия для
формирования костной мозоли. Осевая нагрузка ускоряет
заживление кости, и поэтому необходимо требовать, чтобы
пациенты как можно скорее начинали ходить на костылях с
частичной нагрузкой весом (рисунок 42).
Рисунок 42. Вариант гипсовой иммобилизации, позволяющий доступ
к ране мягких тканей и при этом обеспечивающий осевую нагрузку
77
Мобилизация конечности должна начинаться, как толь-
https://t.me/medicina_free
ко гипс совершенно высохнет (примерно 40 часов). Кроме
этого, крайне важны мобилизация суставов и изометрические физические упражнения. Это необходимо для поддержания мышечного тонуса. Физическую реабилитацию надо
начинать, как только исчезнут отек и острые явления, иначе
восстановление раненой конечности происходит очень медленно, а функциональные результаты будут неудовлетворительные.
Вытяжение
Простое подвешивание конечности при переломе плечевой кости используется человечеством сотни лет. Накожное вытяжение с помощью шины Беллера было стандартным методом лечения переломов бедренной кости во время
Первой мировой войны, а позже, во времена Второй мировой войны, при этих состояниях применялось скелетное
вытяжение.
Вытяжение бывает разных видов: физиологическое, накожное и скелетное. Его биомеханические принципы основаны на концепции лигаментотаксиса. Если представить
конечность как цилиндр из мягких тканей, то сила вытяжения растягивает этот цилиндр и устанавливает на место
фрагменты кости (рисунок 43). При этом противодействие
мышц при изометрических упражнениях способствует образованию костной мозоли.
Для вытяжения можно использовать различные силы:
• вес самой части тела (физиологическое вытяжение);
78
• груз, усилие которого передается через липкую лен-
https://t.me/medicina_free
ту, фиксированную к коже;
• груз, усилие которого передается на кость через проведенную в кости спицу.
Рисунок 43
В условиях ограниченных ресурсов метод вытяжения
является оптимальным для лечения переломов бедренной
и плечевой костей. Его техника проста, безопасна и позволяет использовать другие варианты иммобилизации в случае каких-либо осложнений.
Физиологическое, или функциональное вытяжение применяют для переломов ключицы наложением косыночной
или крестообразной повязки, а для переломов плечевой
кости – подвеской «воротник – манжет». Такой вид иммобилизации достаточен для лечебной иммобилизации всех
видов перелома диафиза плечевой кости вплоть до полного
заживления. Баланс между тягой мышц и весом позволяет
добиться идеального сопоставления отломков (рисунок 44).
Накожное вытяжение является предпочтительным методом лечения переломов бедренной кости у детей и пожилых людей (рисунок 45).
79
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025