Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 514 - файл
.pdf
ния и кропотливого ухода за раной в послеоперационном
https://t.me/medicina_free
периоде до полного очищения и готовности к закрытию
расщепленным кожным трансплантатом. Скорейшему
очищению раны помогают повязки с сахаром (см. Запу-
щенные раны).
160
Глава 4
https://t.me/medicina_free
АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
Исторически ампутация была основным видом хирургического лечения при ранениях в конечности. Сегодня частота ампутаций значительно снизилась, однако в условиях
дефицита ресурсов эта калечащая операция вновь занимает
свое традиционное место и остается порой единственным
выходом. Как для хирурга, так и для больного решиться на
ампутацию не всегда легко. При принятии решения хирургу необходимо обсудить его со своей командой и с пациентом, учитывая при этом реальные возможности протезирования. В условиях ограниченных ресурсов это далеко не
всегда просто.
Последствия ампутации понятны для каждого. Это
тяжелая моральная и физическая травма, ведущая к утрате важной функции, серьезно ограничивая возможности
ампутанта, порой ведущая к полной потере способности
к самообслуживанию. Даже при наличии службы протезирования ампутант вынужден регулярно, в зависимости
от климата, условий использования и качества протеза,
менять его. Даже при идеально сформированной культе со
временем все же возможно развитие осложнений, которые
могут потребовать дополнительных операций.
С другой стороны, при тяжелой инфекции с явлениями
сепсиса ампутация часто является единственным шансом
спасти жизнь. Некоторые ранения могут быть насколько
разрушительными, что даже при сохранении конечности ее
функция будет утрачена бесповоротно.
161
Отказ от ампутации в таких случаях ведет к тяжелей-
https://t.me/medicina_free
шим последствиям – как для раненого, так и для медицинской системы. Сначала пациент требует колоссального внимания и особого ухода. Он «тянет» на себя человеческие
и материальные ресурсы, требует многократных операций и
мучительных перевязок. Довольно часто именно эта категория «застрявших» в госпитале раненых является источником
мультирезистентной внутригоспитальной инфекции, что
создает угрозу для всех остальных раненых. После многих
месяцев лечения человек становится инвалидом не только
физически, но и морально. Он все равно не способен использовать конечность (пользоваться рукой или ходить), но к тому
же он истощен и фиксирован на ране. Конечность представляет собой атрофированный нефункциональный придаток,
часто с незаживающими ранами, рецидивирующей инфекцией и хронической болью разного генеза (рисунок 88).
Рисунок 88. Примеры сохраненных конечностей после тяжелых ранений. Срок лечения составил много месяцев, однако в результате конечности нефункциональны и представляют собой хроническую рану,
медленно «отравляющую» пациента
162
Для определения показаний к ампутации при ранениях
https://t.me/medicina_free
разработан ряд шкал, позволяющих, так или иначе, стандартизировать ситуации (например, шкала MESS). В условиях
ограниченных ресурсов, когда для решения этого сложного уравнения приходится учитывать целый ряд других переменных (наличие крови, человеческие ресурсы, возможность длительной госпитализации, возможности ухода,
доступные антибиотики, перевязочный материал и многое
другое), главными факторами являются здравый смысл
и четкое понимание баланса между пользой и вредом.
В целом можно выделить две основные группы показаний к ампутации. К первой группе относятся показания,
связанные с непосредственной угрозой жизни. В первую
очередь это касается случаев развившейся инфекции. Все
виды гангрены угрожают жизни, при этом клостридиальные и другие анаэробные инфекции способны убить пациента за считанные часы. Ситуации с повреждением сосудов
и развившейся необратимой ишемией мышц также не вызывают сомнений.
В другой группе показания не настолько отчетливы,
и принятие решения не так просто. Это случается, когда
непосредственной угрозы для жизни нет, несмотря на обширность ранения, и конечность скорее жизнеспособна.
Кровотечение остановлено, инфекции нет (или еще нет),
и сохранение кажется возможным. Такие ситуации весьма
драматичны. Идет борьба между здравым смыслом и желанием помочь раненому во что бы то ни стало.
Чтобы облегчить принятие решения, конечность можно
представить как единый «орган». В нем есть (это условно) четыре составл яющие: структурная составляющая (кость), действующая составляющая (мышцы и сухожилия), питающая/
163
дренирующая составляющая (сосуды и лимфатическая си-
https://t.me/medicina_free
стема) и управляющая составляющая (нервы). Для принятия
решения нужно понять, насколько функция того или иного
компонента будет сохранена. Если у раненого есть разрушение двух и более составляющих комплекса, то с высочайшей
степенью вероятности конечность останется нефункциональной навсегда. Трудно себе представить хорошее заживление и восстановление функции, если отсутствует большая
часть массива мышц и вдобавок есть большой дефект кости,
который возможно заместить только трансплантатом.
Полное разрушение сухожилий и нервов гарантированно приведет к контрактурам и трофическим нарушениям
абсолютно нефункциональной конечности. Пересечение
сосудов, путей лимфооттока и отсутствие мышц приведет
к нефункциональной конечности с тяжелыми нарушениями
циркуляции.
Следует помнить, что ранение конечности – это не набор различных повреждений, а единый, взаимозависимый
раневой комплекс. Обширное загрязнение раны, что часто
встречается при взрывной травме и, особенно, при ранениях от противопехотных мин, усугубляет ситуацию.
Известно, что при выборе уровня ампутации необходимо следовать принципу «чем ниже, тем лучше». Однако
в случае с ампутацией нижних конечностей в погоне за сохранением длины культи следует помнить, что она должна быть функционально пригодной для протеза. Для этого
опил кости должен быть хорошо укрыт. Поэтому в первую
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
164
очередь необходимо принимать во внимание уровень жиз-
ICRC
ICRC
https://t.me/medicina_free
неспособных мышц, а не длину остающейся кости. Кроме
того, слишком длинная культя может создать трудности
для протезирования (рисунок 89).
Рисунок 89
При выборе между экзартикуляцией и ампутацией
проксимальнее сустава предпочтение следует отдавать экзартикуляции, так как такая культя в будущем будет лучше выполнять опорную функцию, и мышечный дисбаланс
в такой культе случается реже (рисунок 90).
Рисунок 90
Эти положения не относятся к ампутации верхних конечностей. При выборе уровня ампутации верхней конечности необходимо бороться за каждый сантиметр ниже
локтя. Даже очень короткая культя предплечья поможет
существенно повлиять на функциональность (рисунок 91).
165
Рисунок 91. Даже такая короткая культя позволит сохранить функ-
https://t.me/medicina_free
цию «крючка» или «вешалки»
При высокой ампу тации голени, с очень короткой культей
большеберцовой кости, малоберцовая кость начинает сильно отклоняться из-за потери удерживающей функции межкостной мембраны. Ее выпирающая часть создает серьезные
трудности для закрытия раны. В таком случае малоберцовую кость необходимо полностью удалить. Это достигается
вычленением ее головки. Будучи травматичной, тем не менее
эта процедура обеспечит свободное, без натяжения закрытие
основной опорной составляющей культи – большеберцовой
кости и не повлияет на стабильность коленного сустава.
Повреждения стопы с разрушением пяточно-таранного комплекса являются абсолютным показанием к транстибиальной ампутации. Это не всегда простое решение,
особенно при сохранении жизнеспособного тыла стопы
166
и дистальной ее части. Однако длительная борьба за сохра-
https://t.me/medicina_free
нение дистальных отделов стопы при отсутствии главного
опорного элемента есть не что иное, как бесполезная трата
ресурсов. В условиях ограниченных ресурсов протез для
такой культи невозможен, в отличие от стандартных протезов для транстибиальной ампутации.
Возможной альтернативой транстибиальной ампутации, если сохранился достаточно большой кожно-фасциальный лоскут пяточной области, может быть ампутация
по Сайму. Эта операция подразумевает экзартикуляцию
таранно-большеберцового сочленения с резекцией лодыжек
и хряща суставной поверхности (рисунок 92).
Рисунок 92
Если у раненого пяточно-таранный комплекс сохранен,
то возможна ампутация переднего, разрушенного отдела.
Вариантами такой ампутации являются ампутация через
плюсневые кости или предплюсне-плюсневая экзартикуляция. При выполнении такой ампутации следует помнить,
что в результате нарушения баланса мышц пяточная кость
167
будет отклоняться кзади под силой действия ахиллова су-
https://t.me/medicina_free
хожилия. Дополнительные меры, предотвращающие это,
должны быть частью операции (рисунок 93).
Рисунок 93. Под действием тяги ахиллова сухожилия пятка находится в положении сгибания и ротации. Установлен аппарат АВФ
на 4 недели, и выполнена закрытая подкожная тенотомия ахиллова
сухожилия
При множественной травме конечности, когда есть перелом проксимальнее дистального разрушения, ампутация
проводится на уровне здоровых мышц, а перелом лечится
как обычно. Такая ситуация не является показанием к более
высокой ампутации.
Амп утац ия при огнест рельном ранени и ес ть не чт о иное,
как хирургическая санация. Поэтому основная ее цель – это
удаление всех нежизнеспособных тканей. Ампутация всегда
должна выполняться в два этапа – ампутация как таковая и,
ТЕХНИКА АМПУТАЦИИ
168
через 5 дней, отсроченное закрытие с окончательным фор-
https://t.me/medicina_free
мированием культи. В условиях вооруженных конфликтов
и ограниченных ресурсов контингент раненых, которым
требуется ампутация, – это часто молодые люди с хорошими сосудами, поэтому ампутацию необходимо проводить
с наложенным турникетом для снижения кровопотери.
Место и форма рассечения
Здоровые, жизнеспособные мышцы и кожа должны
быть сохранены максимально. Форма, направление и уровень разрезов должны определяться конфигурацией нежизнеспособных тканей.
Стандартные лоскуты хороши в стандартных ситуациях, а таковые при огнестрельных ранениях или ранениях от
противопехотных мин наблюдаются крайне редко.
Возможный в результате избыток кожи или мышц и их
нелепая конфигурация не должны смущать во время первой
операции. Лишние ткани можно иссечь на второй операции,
во время закрытия раны и непосредственно формирования
культи. После того как мертвые ткани иссечены, выбирается
зона пересечения кости. Выбор уровня определяется в первую
очередь состоянием окружающих мягких тканей. Они должны полностью закрывать опил без какого-либо натяжения.
Мышцы, пересеченные поперек волокон, всегда сильно
отекают. Часто в области, близкой к зоне пересечения, можно
Техника пересечения мышц
169
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025