Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 398 - файл
.pdf
НАБЛЮДЕНИЕ № 71
https://t.me/medicina_free
Рис. 6. СКТ и СКТ 3D-реконструкция шейного отдела позвоночника
после транспедикулярной фиксации перелома позвонка С2
411
НАБЛЮДЕНИЕ № 71
https://t.me/medicina_free
Рис. 7. Ангиограммы селезенки: экстравазации контрастирующего вещества нет
412
НАБЛЮДЕНИЕ № 71
https://t.me/medicina_free
Рис. 8. Ангиограмма печени:
экстравазации контрастирующего вещества нет
Рис. 9. Ангиограммы почек: экстравазации контрастирующего вещества нет
413
НАБЛЮДЕНИЕ № 71
https://t.me/medicina_free
Рис. 10. Видеолапароскопия: сверток крови вокруг селезенки
Рис. 11. Удаленная селезенка с подкапсульной гематомой
414
Рис. 12. Пострадавшая. через 24 дня после травмы
перед выпиской из стационара
НАБЛЮДЕНИЕ № 71
https://t.me/medicina_free
Рентгенограммы левой голени через 3 мес после
травмы: консолидированный перелом большеберцовой кости,
состояние после БИОС
Реконвалесцентка через полгода после травмы
415
НАБЛЮДЕНИЕ № 72
https://t.me/medicina_free
Пациент Ч., 33 года
Автотравма (водитель).
Поступил в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джане-
лидзе 09.10.2006 г. в плановом порядке без жалоб.
Из анамнеза известно, что в 2000 г. при ДТП в качестве водителя легкового автомобиля получил закрытую
травму груди и живота с множественными переломами
ребер и гемотораксом справа, по поводу чего в течение 1,5месяцев находился на обследовании и лечении
в одной из районных больниц Калининградской области (выписной эпикриз и данные рентгеновского исследования не сохранились). Оперативных вмешательств
там не производили, пункционным способом из правой
плевральной полости удаляли геморрагический экссудат. В течение последующих 6 лет вел в физическом
отношении активный образ жизни, играл в хоккей, врачебным осмотрам и рентгеновскому обследованию не
подвергался. Однако при целенаправленном опросе
удалось выяснить, что иногда у пациента все же возникали легкая одышка и дискомфорт в правой половине
грудной клетки при горизонтальном положении тела
после обильного приема пищи. В сентябре 2006 г. при
рентгенографии груди, выполненной по поводу острого респираторного заболевания, возникло подозрение
на наличие диафрагмальной грыжи справа. При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 96 кг, телосложение
нормостеническое, мышечная система развита хорошо.
Активен. Кожные покровы и костно-мышечная система
без последствий каких-либо травм и оперативных вмешательств. Пульс 72 удара в 1 мин, ритмичный. Границы
сердечной тупости и точки прослушивания тонов сердца
не смещены. AД 120/80 мм рт. ст. ЧДД 18 в 1 мин. При перкуссии нижняя граница легочного поля справа расположена на уровне III межреберья и при глубоком вдохе и
выдохе не смещается. При аускультации над нижними
отделами правой половины грудной клетки отчетливо
слышны звуки кишечной перистальтики. Живот мягкий
и безболезненный. Границы печеночной тупости справа
не определяются. Клинические анализы крови и мочи в
норме. При биохимическом исследовании крови отмечено повышение уровня АЛТ до 81 (в норме 0–55) ед/л
, АСТ — до 44 (в норме 5–34) ед/л и билирубина —
до 23,5 (в норме 3,4–20,5) ммоль/л. При УЗИ констатировано расположение правой доли печени в правом гемитораксе. При обзорной рентгенографии и спиральной
компьютерной томографии органов груди (рис. 1) и эхолокации имелось перемещение в правую плевральную
полость правой доли печени и петель кишечника. Диагностирована травматическая диафрагмальная грыжа
справа. В качестве сопутствующей патологии у пациента
имелась варикозная болезнь.
После предоперационной подготовки, включав-
шей очистительные клизмы и декомпрессию желудка,
11.10.2006 г. больному под общим обезболиванием с
интубацией трахеи в положении на левом боку выполнена правосторонняя тораколапаротомия в VII межреберье справа с пересечением реберной дуги. Выявлен
«застарелый» полный линейный разрыв правой половины диафрагмы в косом переднее-заднем направлении
от реберной дуги по передней подмышечной линии до
реберно-позвоночного угла. Диаметр «грыжевых ворот»
составлял около 17 см. Через этот разрыв диафрагмы в
правую плевральную полость переместились вся правая доля печени, около 2 м тонкой кишки (рис. 2а), фрагмент толстой кишки (часть восходящей и поперечной
ободочной кишок с печеночным изгибом) общей длиной около 40 см и фрагмент большого сальника. Правая
доля печени оказалась развернутой кнаружи почти на
90° (рис. 2в). Указанные органы прочно фиксированы к
краям дефекта диафрагмы, париетальной и медиастинальной плевре и между собой прочными рубцовыми
сращениями (рис. 2б). Правое легкое находилось в состоянии компрессионного ателектаза и было уменьшено
на 3/4 первоначального объема. С большими техническими трудностями острым путем органы живота выделены из рубцовых сращений, отделены от краев дефекта
диафрагмы и стенок плевральной полости и вправлены
в брюшную полость. Ввиду невозможности создания
дупликатуры из-за большого натяжения рана диафрагмы зашита «край в край» узловыми проленовыми (№ 6)
швами (рис. 2г). Сверху линия швов укреплена полипропиленовой сеткой «Линтекс» размером 17 × 6 см по типу
«onlay» (рис. 2д). После дренирования плевральной полости тораколапаротомная рана послойно зашита наглухо.
Легкое расправлено на операционном столе (рис. 3). В течение первых двух суток после операции отмечались признаки пареза желудка, что потребовало зондирования.
После восстановления перистальтики кишечника эвакуаторная функция желудка нормализовалась. Дальнейший
послеоперационный период протекал благоприятно.
Уровень билирубина сыворотки крови сразу после операции снизился до нормальных величин, а показатели АЛТ и
АСТ после существенного повышения на следующий день
после вмешательства до 294 и 258 ед/л через неделю заметно снизились до 192 и 115 ед/л соответственно.
Пациент выписан через 10 сут после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через полгода и
через год после выписки: жалоб не предъявляет, вернулся
к прежней работе, продолжает играть в хоккей, анализы
крови в норме. При рентгенографии груди — плевральные
наслоения справа, в остальном — без патологии (рис. 4).
416
НАБЛЮДЕНИЕ № 72
https://t.me/medicina_free
а
б
в
Рис. 1. Данные лучевого исследования органов груди пациента. До операции: а и б — обзорные рентгенограммы
в прямой и правой боковой проекциях, в и г — спиральные компьютерные томограммы. Справа купол диафрагмы
не дифференцируется, в плевральной полости располагаются правая доля печени и петли кишечника, легкое в состоя-
г
нии компрессионного ателектаза
417
НАБЛЮДЕНИЕ № 72
https://t.me/medicina_free
а
в
д
е
б
г
ж
з
Рис. 2. Этапы оперативного вмешательства: а — после тораколапаротомии внутренний край дефекта диафрагмы взят на зажим, петли тонкой кишки располагаются в плевральной полости; б и в — наружный
край дефекта диафрагмы взят на зажимы и выделяется из рубцовых сращений от печени и стенок плевральной полости; г — мобилизованная правая доля печени с желчным пузырем расположена в правой
плевральной полости и развернута кнаружи на 90º; д — дефект диафрагмы зашит «край в край»; е— линия швов диафрагмы укреплена полипропиленовой сеткой «on lay»; ж — легкое расправлено, з,и —
418
и
плевральная полость дренирована двумя дренажами, торакотомная рана зашита
НАБЛЮДЕНИЕ № 72
https://t.me/medicina_free
а
Рис. 3. Обзорные рентгенограммы груди через сутки после операции: а — в прямой и б — в правой боковой
проекциях. Контуры диафрагмы отчетливо дифференцируются, справа легкое полностью расправлено, дренаж
в правой плевральной полости
В современной хирургической клинике для диагностики разрывов диафрагмы наряду с традиционными
лучевыми методами широко используются спиральная
компьютерная томография, видеоторакоскопия и видеолапароскопия, которые данному пациенту сразу после
получения травмы не производились. Наше клиническое
б
наблюдение дополняет немногочисленные литературные
сообщения о правосторонних диафрагмальных грыжах,
свидетельствует о сложности ранней диагностики разрывов диафрагмы и необходимости всегда помнить о возможности их возникновения при тяжелой закрытой изолированной и сочетанной травме груди и живота.
а
Рис. 4. Обзорные рентгенограммы груди через полгода после операции: а — в прямой и б — в правой боковой проекциях.
Легкие расправлены, плевральные наслоения на зашитом куполе диафрагме и в реберно-диафрагмальном синусе справа
б
419
НАБЛЮДЕНИЕ № 73
https://t.me/medicina_free
Пострадавшая Ш. , 22 года.
Автотравма (пассажир).
16.09.2000 в результате ДТП (пассажир, одетая в нейлоновое платье) получила крайне тяжелую комбинированную
термомеханическую травму: ожог пламенем нижних конечностей, лица и туловища 35% (30%)/ II-IIA-IIIБ-IV ст. (индекс
Франка 125, прогноз для жизни неблагоприятный), закрытый многооскольчатый надмыщелковый перелом левой
бедренной кости со смещением отломков, открытый перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков и закрытый перелом костей правой голени
в нижней трети со смещением отломков. При поступлении
в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.М. Джанелидзе проводилась противошоковая терапия, выполнены первичная хирургическая обработка ожоговых поверхностей и раны правого бедра, некротомия, закрытая
репозиция переломов костей и скелетное вытяжение.
21.09.2000, через 5 сут после травмы, скелетное вытяжение заменено стержневыми аппаратами внешней фиксации переломов костей нижних конечностей, а в последствии — комбинированными спице-стержневыми, которые
несколько раз подвергались перемонтажу. За время лечения произведено несколько некрэктомий и 5 свободных
аутодермопластик.
Выписана из стационара через полгода после травмы.
Аппараты внешней фиксации поэтапно были сняты через
8 мес после травмы. Отдаленный результат лечения через
6 лет после выписки вполне удовлетворительный.
Прицельная рентгенограмма левого коленного сустава при поступлении: многооскольчатый
Прицельная рентгенограмма правого бедра при поступлении: перелом правой бедренной кости
420
надмыщелковый перелом левой бедренной кости со смещением отломков
в средней трети со смещением отломков
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025