Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 286 - файл
.pdf
общая хирургия
Св об одн ый ме ди ци нс ки й университет
sy na ps e
общая хирургия
Содержание
Введени
Предоперационный перио
Хирургический инструментари
Шовный материал. Базовые основы хирургических швов и узло
Положение пациента во время операци
Оперативный доступ. Основы разрезов и кожных шво
Основы диссекци
Основы хирургического гемостаз
Основы желудочно-кишечных анастомозо
Основы сосудистого анастомоз
Техника наложения швов и узлов. STEP-BY-STEP
Кейс
1
2
4
4
6
6
7
7
8
101
общая хирургия
Введение
“Хирургия или терапия?” - вечный вопрос, который мучает медиков с
самого первого курса.
Но что, если все уже предрешено? Что, если ты уже определился
“держать в руке скальпель, а не фонендоскоп”
Самое время действовать и погружать себя в мир операционной
незамедлительно
Именно поэтому специально для тех, кто решил связать (или уже связал!)
свою жизнь с бесконечными операциями, мы создали уникальное пособие
по фундаментальным основам хирургии!
В одном руководстве мы собрали всю самую необходимую базу,
основанную на опыте зарубежных хирургов, которую обязаны знать
будущие и действующие специалисты
После прочтения у вас больше не останется вопросов о том, как выбрать
шовный материал, наложить желудочно-кишечный анастомоз или даже
обеспечить гемостаз!
Бонусом мы добавили практическую главу, где STEP-BY-STEP описали
технику наложения основных швов и узлов
Приятного прочтения!
Команда Synaps
Общая хирургия
Предоперационный период
Предоперационная оценка риска
Перед любой плановой операцией пациента необходимо обследовать,
чтобы определить, перенесет ли он процедуру и какова может быть
вероятность неблагоприятного сердечно-легочного события.
Оценка сердечно-сосудистого риск
Сердечная функция (фракция выброса, частота, ритм), переносимость
физической нагрузки, сердечные заболевания (например, застойная
сердечная недостаточность, ИБС, недавно перенесенный ИМ) и возраст,
оцененный до операции
Молодые, здоровые пациенты могут получить ЭКГ у лечащего врача
Другие пациенты должны пройти обследование у кардиолога.
Данные, согласующиеся с высоким хирургическим риском
сердечного приступ
Возраст:
Легочные: объем форсированного выдоха за 1 секунду (О
форсированная жизненная емкость легких (
ожидаемого,
Сердечные: ИМ в течение последних 30 дней, плохо контролируемая
несинусовая аритмия, патологические зубцы Q на предоперационной
ЭКГ, тяжелое клапанное заболевание, декомпенсированная
застойная сердечная недостаточность с плохой фракцией выброса
Почки: креатинин (Cr) >2 или
Тип операции: сосудистая, предполагаемая большая кровопотеря
NB! Н
первые 48 часов после операции.
>70
ле
ФВ1)/
ФЖЕЛ) <70%
Pco2 >45
аибольший риск послеоперационного ИМ приходится на
мм рт.ст., отек легки
50%
выше исходного уровн
NB!
Пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений не
следует оперировать до тех пор, пока функция сердца не
стабилизируется, за исключением случаев крайней необходимости в
хирургическом вмешательстве
Общая хирургия
Легочные проблем
Курение увеличивает риск инфицирования и послеоперационную
вентиляцию легких
Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
следует назначать предоперационную антибиотикотерапию при
появлении признаков инфекции
Предоперационная рентгенограмма является важным инструментом
скрининга у любого пациента в возрасте старше 50 лет, с легочными
заболеваниями в анамнезе или предполагаемым временем операции
>3 часов
Пациенты с респираторными проблемами (например, курильщики,
ХОБЛ, миастения) должны пройти тесты функции легких для оценки их
дыхательной способности и прогнозирования необходимости
длительной вентиляции легких и размещения трахеостомы
В послеоперационном периоде для предотвращения ателектаза,
пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии важны стимулирующая
спирометрия, упражнения на глубокое дыхание, обезболивание и
физиотерапия.
Бронходилататоры и ингаляционные стероиды могут быть полезны у
послеоперационных пациентов с ранее существовавшим заболеванием
легких.
Проблемы с почкам
У пациентов с почечной недостаточностью могут быть нарушения
электролитного баланса, анемия или ослабление иммунной функции
Перед операцией у некоторых пациентов с почечной недостаточностью
может потребоваться диализ
N-ацетилцистеин можно использовать в качестве почечного
протектора у пациентов с почечной недостаточностью, которые, как
ожидается, получат интраоперационный контраст
Проблемы с печень
Смертность увеличивается при повышении уровня билирубина,
снижении альбумина, удлинении протромбинового времени (ПВ) и
энцефалопатии
Электролитные нарушения, коагулопатия и энцефалопатия должны
быть устранены до операции
Хирургического вмешательства следует избегать (за исключением
экстренных случаев) у пациентов с запущенным гепатитом, циррозом
или внепеченочными проявлениями заболеваний печени.
Сахарный диабет (СД
У пациентов с диабетом повышен риск инфекции, хуже заживление
ран, повышен риск сердечных осложнений и послеоперационной
смертности
Уровень сахара в крови следует контролировать с помощью
“
скользящей шкалы” инсулина и частых проверок уровня глюкозы
NB! Гликемические колебания могут увеличиться после операции и
потребовать большего введения инсулина, чем перед хирургическим
вмешательством.
Общая хирургия
Проблемы коагуляци
Наличие в анамнезе аномального кровотечения или легких
кровоподтеков должно вызывать подозрение на коагулопатию
(повышенный риск геморрагические осложнения интра- и
послеоперационно);
Пациенты, принимающие варфарин, должны прекратить его прием за
3–4 дня до хирургического вмешательства;
Международное нормализованное отношение (МНО) должно
поддерживаться <1,5 для любой операции со значительным риском
кровотечения
Свежезамороженную плазму и витамин К можно использовать для
быстрой отмены терапии варфарином
Пациентам с недавней тромбоэмболией следует проводить
антикоагулянтную терапию гепарином или НМГ после прекращения
приема варфарина до операции и возобновления приема варфарина
после операции;
Гепарин или НМГ следует возобновить через 12 часов после операции
и продолжать до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое
МНО (> 2,0)
Пациентам, ранее не получавшим варфарин, можно назначить
антикоагулянтную терапию аспирином, антитромбоцитарными
препаратами или НМГ
NB! Варфарин, гепарин и НМГ связаны с более низким риском
послеоперационной тромбоэмболии, чем аспирин или
антитромбоцитарные препараты, но несут больший риск
послеоперационных кровотечений.
Предоперационная подготовка
Антибиотикопрофилактик
Антибиотики часто не рекомендуются для чистых операций, за
исключением случаев, когда послеоперационные инфекции могут
иметь тяжелые последствия.
При выборе схемы следует использовать максимально узкий спектр
антимикробных препаратов, чтобы свести к минимуму риск
инфицирования Clostridium difficile и возникновения устойчивости к
антибиотикам
АБ группы цефалоспоринов являются предпочтительными для многих
процеду
NB! Частота перекрестной реакции между пенициллином и
цефалоспоринами составляет примерно 10%, поэтому, если у пациента в
анамнезе была тяжелая реакция, следует назначить альтернативный
антибиотик, такой как ванкомицин. Однако нетяжелые реакции, такие как
легкая макуло-папулезная сыпь и желудочно-кишечные расстройства, не
являются поводом для назначения клиндамицина или ванкомицина.
Общая хирургия
Чтобы уменьшить риск инфекции области хирургического
вмешательства, профилактика антибиотиками должна достигать
адекватной концентрации в тканях во время начала операции и
поддерживаться на протяжении всей процедуры.
Для достижения этой цели антибиотики, направленные против
наиболее распространенных бактерий, необходимо вводить в течение
60 минут до начала.
Ванкомицин и фторхинолоны требуют более длительного времени
инфузии и должны быть начаты вводиться раньше.
Рекомендуются дополнительные интраоперационные дозы с
интервалами, примерно в два раза превышающими период
полувыведения антибиотика, или при значительной кровопотере (> 1,5
л).
NB! Антибиотики не следует рутинно продолжать после операции. Они не
снижают риск ИОХВ, но могут увеличить риск инфекций Clostridium
difficile.
Нормотерми
Нормотермия
Общая анестезия нарушает
терморегуляторный контроль. В результате
почти все хирургические больные
переохлаждаются, если не предпринимать
активных мер по поддержанию
нормотермии.
Типичная скорость теплоотдачи приводит к
падению температуры тела на 1–1,5 °С в
течение первого часа общей анестезии.
Гипотермия увеличивает риск инфекции области хирургического
вмешательства по одному из двух механизмов
Во-первых, терморегуляторная вазоконстрикция снижает напряжение
кислород
Во-вторых, легкая центральная гипотермия ослабляет иммунную
функцию за счет нарушения опосредованной Т-клетками продукции
антител и окислительного уничтожения нейтрофилов.
Легкая периоперационная гипотермия также была причинно связана с
многочисленными осложнениями, включая повышенную кровопотерю,
неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия и длительное
восстановление после анестезии с продлением госпитализации.
Нормальная внутренняя температура должна поддерживаться во время
операции с помощью активных мер, включая внутривенную инфузионную
терапию теплыми растворами, вдыхание газов, принудительное
согревание воздухом и обеспечение того, чтобы ирригационные
жидкости, используемые в хирургической процедуре, перед применением
были на уровне или немного выше температуры тела.
Общая хирургия
Хронология причин послеоперационной лихорадки
0
Немедленные
Предшествующая
травма/инфекци
Осложнения при
трансфузия
Злокачественная
гипертермия
2 ч 24 ч
1 неделя > 1 недели
Острые
Внутрибольнич-
ные инфекци
Хирургическая
инфекция из-за
стрептококка
группы А (GAS)
или Clostridium
perfringen
Неинфекционные
(ИМ, ТЭЛА, ТГВ)
Подострые
Хирургическая
инфекция,
вызванная
другими
организмами (не
GAS или
Clostridium
perfringens
Clostridium difficil
Лекарственная
лихорадк
ТЭЛА, ТГВ
Отсроченные
Вирусная
инфекци
Хирургическая
инфекция из-за
других
микроорганизмов
Механическая подготовка кишечник
Механическая подготовка кишечника перед плановой абдоминальной
операции уже более века является стандартом в хирургической практике.
МПК уменьшает внутрипросветные фекальные массы и,
предположительно, снижает бактериальную нагрузку в кишечнике. Все
э
то в свою очередь нивелирует частоту послеоперационных осложнений,
таких как инфекции области хирургического вмешательства, глубокие
интраабдоминальные инфекции и несостоятельность анастомоза
Г
оло
Все текущие рекомендации поддерживают голодание в течение 6 часов
после легкого приема пищи на ночь. Рекомендации основаны на
предполагаемом физиологическом времени опорожнения желудка для
здоровых пациентов, которое является относительно коротким и, таким
образом, не увеличивает риск легочной аспирации
NB! К
роме того, современные рекомендации не запрещают, а даже
поощряют пациентам употреблять напитки с высоким содержанием
углеводов за
2–3
часа до операции. Это может улучшить результаты
лечения пациентов, сводя к минимуму неблагоприятные последствия
голодания. Углеводные напитки могут снизить резистентность к инсулину
и истощение запасов гликогена, а также уменьшить потерю мышечной
массы, голод, жажду, тревогу, тошноту,
С
том
Илеостомия или колостома часто требуется пациентам, перенесшим
операцию по поводу доброкачественных или злокачественных
новообразований
С
тома может быть постоянной или временно
ЖКТ.
й.
В предоперационный период важно сделать маркировку ее будущего
расположения. При наложении стомы ее следует размещать вдали от
рубцов и складок и в том месте, где пациент может адекватно ее
визуализировать, когда он сидит или лежит.
Общая хирургия
Предоперационная обработка кож
В последнее время для хирургической подготовки кожи применяют два
вида антисептиков
Растворы на основе йода/йодофора:
Эффективны против широкого спектра грамположительных и
грамотрицательных бактерий, туберкулезной палочки, вирусов и
грибков.
Механизм действия заключается в том, что свободные молекулы йода
связаны с полимером (повидоном), который может проникать через
клеточные стенки и окислять микробное содержимое. Он растворим
как в воде, так и в спирте.
Риск побочных эффектов, таких как окрашивание, раздражение тканей
и абсорбция йода, при использовании йодофоров ниже, чем при
использовании водного йода.
Эффективность йодофоров снижается в присутствии органического
материала, такого как кровь. Однако они предпочтительнее для
антисептики слизистых оболочек и открытых ран
NB! После применения были обнаружены повышенные уровни йода в
сыворотке крови, поэтому пациентам с дисфункцией щитовидной железы
следует рассмотреть возможность использования других антисептиков.
2. Растворы на основе глюконата хлоргексидина: водные или
спиртовые:
эффективен против широкого спектра грамположительных и
грамотрицательных бактерий, дрожжей и некоторых вирусов.
Чаще всего его готовят в виде 4%-ного водного раствора, но
существует и спиртовая версия.
Механизм действия: разрушает клеточную мембрану бактерий, что
приводит к бактерицидному эффекту, особенно в отношении
вегетативных грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Кроме того, обладает стойким антимикробным действием на срок до 6
ч.
Однако хлоргексидин малоактивен в отношении бактериальных и
грибковых спор.
NB! Спиртовые соединения не подходят для использования на слизистых
оболочках или в непосредственной близости от них.
Общая хирургия
Хирургический инструментарий.
Открытая хирургия
Скальпел
Скальпель является одним из инструментов, который ассоциируется с
хирургией в целом. Возможно, самое важное решение, которое
необходимо принять перед использованием скальпеля, — это решение о
том, где будет располагаться разрез. По существу, расположение разреза
должно позволить безопасно выполнить операцию и обеспечить
адекватную экспозицию.
Как правило, многоразовые скальпели включают ручку и лезвие.
Лезвие бывает разных размеров, наиболее распространенными
являются лезвия 10, 11, 15 и редко 20.
Ручка, которая надежно удерживает лезвие, также может отличаться
размерам. Размер используемой ручки зависит от места, где будет
сделан радрез.
Ножниц
Ножницы бывают нескольких видов, и в зависимости от типа они
применяются в различных условиях
Ножницы для острого рассечения, включают ножницы Метценбаума,
которые можно использовать, например, при лизисе спаек.
Ножницы Поттса обычно используются в сосудистой хирургии при
артерио- или венотомии.
Прямые и изогнутые Mayo применяют для рассечения швов или кишки
во время желудочно-кишечных анастомозов.
NB! Следует избегать использования более острых инструментов, таких
как ножницы Метценбаума, для разрезания швов, так как это затупит
инструмент
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025