Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 286 - файл
.pdf
Общая хирургия
Основы желудочно-кишечных
анастомозов
Базовые концепты
Физиология заживления ран и анатомия кишечной стенк
Чтобы понять основные принципы построения желудочно-кишечного
анастомоза, важно знать физиологию заживления желудочно-кишечных
ран и анатомию кишечной стенки
Создание энтеротомии приводит к первоначальной гемостатической
вазоконстрикции, за которой следует вторичная вазодилатация и
повышение проницаемости капилляров, опосредованное кининами.
Это приводит к отеку и припухлости.
Появление грануляционной ткани в анастомозе запускает
пролиферативную фазу заживления, в ходе которой происходит лизис
и синтез коллагена.
Исследования на кроликах показали, что между третьим и пятым
днями заживления наблюдается обилие недифференцированных
мезенхимальных клеток в заживающих мышечных слоях наряду с
капиллярной инвазией. Эти клетки трансформируются в
гладкомышечные клетки и фагоцитирующие гистиоциты. Считается,
что эта трансформация ответственна за образование гладкой
мышечной ткани
Серозная оболочка состоит из тонкого слоя соединительной ткани,
покрывающей наружную мышечную оболочку.
NB! Снаружи она покрыта мезотелиальной выстилкой брюшной полости.
Хорошее серозное наложение необходимо для сведения к минимуму
риска подтекания и лучше всего достигается при использовании техники
инвертирующего шва.
NB! Внебрюшинные отделы ЖКТ без серозного покрытия лишены этого
компонента анастомотической защиты и подвержены более высокому
риску осложнений, как это наблюдается в пищеводе и нижней трети
прямой кишки.
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подслизистая оболочка обеспечивает большую часть прочности
желудочно-кишечного тракта на растяжение и отвечает за закрепление
швов, удерживающих анастомоз вместе. Она состоит из рыхло
переплетенных коллагеновых, эластических и нервных волокон, а также
кровеносных и лимфатических сосудов. В этом слое преобладает
коллаген I типа
Слизистая оболочка кишечника восстанавливается за счет миграции и
гиперплазии эпителиальных клеток, которые покрывают грануляционную
ткань раны и герметизируют дефект, создавая непроницаемый барьер.
Это уплотнение может произойти всего за три дня, если слои стенки
кишечника соприкасаются друг с другом. Любая инверсия или выворот
конкретно слизистой оболочки задержит этот процесс.
Факторы, определяющие заживление анастомоз
На заживление анастомозов влияют как местные, так и системные
факторы.
К ключевым местным факторам относятся адекватное внутреннее
кровоснабжение и недопущение чрезмерного натяжения анастомоза.
Они влияют на доставку кислорода к тканям, что необходимо для
гидроксилирования лизина и пролина во время синтеза коллагена. Во
время диагностических, резекционных и реконструктивных этапов
любой процедуры хирург должен применять тщательную технику,
чтобы избежать чрезмерного или грубого обращения с тканями. Кроме
того, излишние усилия, направленные на мобилизацию конечностей
могут привести к повреждению первичных кровеносных сосудов и
нарушению перфузии. И наоборот, неадекватная мобилизация может
привести к натяжению анастомоза, нарушая микроперфузию, что
приводит к воспалительным клеточным инфильтратам.
NВ! Влияние натяжения на микроциркуляцию в месте анастомоза хуже
ее.
всего переносится в толстой кишке
Системно наличие гипотензии, гиповолемии или сепсиса влияет на
кровоток и последующую доставку кислорода. Факторы пациента,
такие как недоедание, иммуносупрессия и использование
определенных лекарств (например, стероидов, НПВП), также могут
ухудшить заживление ран.
Конфигурация анастомоз
Желудочно-кишечные анастомозы классически описываются
выравниванием анастомозирующих просветов (конец в конец, конец в
бок, бок в бок) и относительным направлением перистальтики в двух
сегментах (изоперистальтическая или антиперистальтическая).
При принятии решения о том, какую конфигурацию выбрать,
необходимо учитывать сегменты анастомозирующей кишки, а именно
несоответствие размеров между двумя сегментами и любое
напряжение, которое может существовать поперек анастомоза.
Анастомоз «сбоку» от сегмента полезен в ситуациях, когда существует
несоответствие размера между двумя петлями, например, при
желудочно-дуоденальном анастомозе. Конфигурация бок в бок также
сводит к минимуму риск сужения или стриктурирования.
Общая хирургия
Считается, что изоперистальтический анастомоз способствует
опорожнению и обычно предпочтительнее; тем не менее, можно
рассмотреть возможность наложения антиперистальтического, если
желательно отсроченное опорожнение (т. е. короткая кишка).
Виды анастомозов
Конец-в-конец
Конец-в-бок
Удаленная часть кишки
Оставшаяся часть кишки
Бок-в-бок
Выбор шовного материала или сшивающего устройств
Выбор шовного материала обычно зависит от локализации в желудочно-
кишечном тракте и анастомозирующего кишечного слоя. Шовные нити
обычно имеют размер 2-0 или 3-0 и соединяются с колющей иглой такого
же размера.
При наложении двухрядного анастомоза в качестве первого ряда (с
захватом слизистой) традиционно используют рассасывающийся
шовный материал (полиглактин [викрил]).
Наружный серозно-мышечный слой шьют нерассасывающимся
шовным материалом, таким как шелк или полиэстер (Ethibond).
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для однорядных кишечных анастомозов можно использовать
рассасывающийся шовный материал длительного действия (например,
полидиоксанон [ПДС]) или нерассасывающиеся нити.
При создании билиоэнтерального анастомоза предпочтительнее
рассасывающийся синтетический монофиламентный шовный материал
для предотвращения инфекции или образования камней
Если хирург выбирает степлерный анастомоз, важными соображениями
являются выбор сшивающего устройства и высоты скобы.
Как правило, линейные степлеры предпочтительны для анастомоза бок
в бо
Круговые степлеры полезны для анастомоза конец-в-бок или конец-в-
конец.
Для кишечных анастомозов обычно используют кассету с высотой
3,5/1,5 мм.
Для более толстых тканей (например, тканей желудка) можно
использовать картридж 3,8/1,8 мм или 4,1/2,0 мм.
Техника наложения анастомоза
Общие принцип
Основой успеха любого кишечного анастомоза является соблюдение
нескольких ключевых принципов, направленных на минимизацию риска
несостоятельности или разрыва.
Во-первых, хирург должен демонстрировать хорошую хирургическую
технику, сводя к минимуму травматизацию тканей за счет осторожного
обращения с атравматическими инструментами.
Все швы должны включать подслизистую оболочку, которая является
прочным слоем тонкой кишки.
Следует соблюдать осторожность, чтобы сблизить слизистую
оболочку, не допуская ее выпячивания из линии шва.
Швы должны располагаться на расстоянии 2–3 мм друг от друга, чтобы
создать водо- и воздухонепроницаемое герметичное закрытие.
Наконец, все сегменты соединяемой кишки должны иметь здоровое
кровоснабжение с адекватным гемостазом и отсутствием натяжения
анастомоза.
Применительно к любому анастомозу, будь то желудочно-кишечный
или сосудистый, еще один ключевой принцип заключается в том, что не
должно быть дистальной стриктуры или обструкции; в противном
случае заживление и продолжительность жизни анастомоза обречены
Гастроэнтероанастомоз, сшитый вручну
В этом разделе будет рассмотрена ручная изоперистальтическая
гастроеюностомия «конец в бок», как двух-, так и однорядная. Важно
отметить, что эта техника может быть адаптирована для создания
энтероэнтерального, подвздошно-ободочного или толстокишечного
анастомоза.
Общая хирургия
Двухрядный гастроэнтероанастомо
Срезанный конец каждого сегмента сводят вместе и выравнивают в
изоперистальтической ориентации. Обрезанные концы закрепляют
скобочным швом, нераздавливающим кишечным зажимом или серией
зажимов Бэбкока (предположим, что мы выбрали скобы).
На проксимальном и дистальном концах анастомоза на расстоянии 5
мм от линии скоб накладывают серозно-мышечные швы-держалки с
использованием шелка 3-0. Эти швы не завязывают и закрепляют
небольшим зажимом
Сначала создается задняя губа анастомоза (задний наружный ряд) с
помощью узловых серозно-мышечных швов (по Ламберу) шелком 3-0.
Со стороны тощей кишки надрезы следует делать по задней стенке на
расстоянии 5 мм от противобрыжеечного края.
Со стороны желудка вколы иглы следует делать на задней стенке,
заканчивая на расстоянии 5 мм от линии скоб.
Швы должны располагаться на расстоянии 3–4 мм друг от друга.
NB! Следует
соблюдать
осторожность,
чтобы захватить
только серозно-
мышечный слой,
избегая проколов
на всю толщину,
включая слизистую
оболочку.
Наружный ряд задней
губы анастомоза
Энтеротомия
3. Когда наружный ряд задней губы завершен, скобы на желудке
убираются, и делается тощекишечная энтеротомия для обнажения
слизистой оболочки
4. Затем накладывают задний внутренний ряд с помощью
рассасывающихся плетеных шовных материалов 3-0
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Накладывают
непрерывный шов на
все слои кишки
(включая слизистый),
продвигаясь на 5 мм с
каждым стежком. При
этом оставаясь на 2-3
мм выше задних швов
Ламбера
Оказавшись на
вершине, те же швы
используются для
«поворота угла» при
переходе к переднему
внутреннему слою.
Внутренний ряд задней
губы анастомоза
5. Внутренний ряд передней
губы анастомоза накладывают
швом Коннелла, проводя нить
снаружи внутрь, затем
изнанкой с одной стороны,
после пересекая прямо
поперек и проходя снаружи
Внутренний ряд передней
губы анастомоза
внутрь
6. Передний наружный ряд накладывают швами Ламбера 3-0 по всей
длине анастомоза. Серозно-мышечные стежки следует развести на 3–4
мм, а затем завязать.
7. После завершения анастомоза его следует осмотреть и
пропальпировать, чтобы убедиться в его проходимости и целостности.
Однорядный гастроэнтероанастомо
Однорядный анастомоз начинают аналогично двухрядному - с подведения
отрезанных концов тощей кишки и желудка.
Существуют различные варианты швов, которые могут использоваться
Простой непрерывный шов почти на всю толщину, избегая слизистой
оболочки (по Пирогову)
Вертикальный матрацный шо
Инвертирующие швы (стежок Гамби) и другие
Общая хирургия
Аппаратный анастомоз линейным степлером
Линейный степлер обычно
используется для создания
функциональной сквозной
энтероэнтеростомии «бок в бок».
Для начала срезанные концы
анастомозируемых сегментов
располагают рядом.
Аппаратный анастомоз линейным степлеро
Если срезанные концы сшивают
Линейный степлер обычно используется для создания функциональной
скобами, производят небольшую
сквозной энтероэнтеростомии «бок в бок».
энтеротомию проксимально по
Для начала срезанные концы анастомозируемых сегментов
противобрыжеечному краю
располагают рядом.
каждого сегмента.
Если срезанные концы сшивают скобами, производят небольшую
Через каждую энтеротомию
энтеротомию проксимально по противобрыжеечному краю каждого
проводится одна вилка
сегмента.
автоматического сшивающего
Через каждую энтеротомию проводится одна вилка автоматического
аппарата.
сшивающего аппарата.
Затем две вилки соединяют и манипулируют просветами кишечника,
чтобы обеспечить хорошее противобрыжеечное сближение.
Далее запускается сшивающее устройство для создания единого
общего канала.
Необходимо осмотреть линию скобок в просвете, чтобы убедиться в
гемостазе.
Обыкновенную энтеротомию сводят зажимами, чтобы создать
временное линейное закрытие. Здесь важно отрегулировать основные
линии в просвете кишечника, чтобы они не пересекались напрямую.
Повторное срабатывание линейного степлера непосредственно под
зажимами навсегда закрывает энтеротомию.
Скрепочный шов следует осмотреть на предмет кровотечения
NB! Хотя в этом нет необходимости, некоторые хирурги предпочитают
дополнительно укреплять линию скоб вдоль общей энтеротомии, рядом
швов Ламбера. Дистальный конец внутренней скобочной линии также
можно укрепить одним шелковым стежком Ламбера 3-0. Этот шаг, за
который многие ратуют, также подвергся резкой критике за его
парадоксальный потенциал ослабления основной линии.
10. Наконец, образовавшийся дефект брыжейки следует закрыть.
Колоректальный анастомоз с использованием циркулярного
сшивающего аппарата
Колоректальный анастомоз может быть создан по типу «конец в конец»
или «конец в бок» с помощью степлера для циркулярного анастомоза.
Пациент должен быть переведен в положении литотоми
Линейным сшивающим аппаратом сначала пересекают проксимальный
край толстой кишки и дистальный край прямой кишки
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Первым препарируют проксимальный (ободочный) конец анастомоза.
Линейная линия скобок отсекается, и диаметр просвета измеряется с
помощью ряда последовательных расширителей, чтобы выбрать
сшивающее устройство подходящего размера.
Затем головку аппарата помещают в просвет кишечника.
Одиночный кисетный шов с использованием шелка 3-0 или
полипропилена накладывают вдоль разрезанного конца кишки либо
вручную, либо с помощью автоматического кисетного устройства.
Кисет завязывается вокруг головки, закрепляя ее на месте. Хвостики
этого шва должны быть очень короткими
Головка
Стережень степлера
Трансанальная часть анастомоза начинается с осторожного
расширения ануса, сначала вручную, затем последовательными
расширителями.
Стержень степлера вводят через задний проход в прямую кишку.
Когда передняя часть стержня находится на одном уровне с
ректальной линией скобок, ассистент поворачивает ручку степлера
против часовой стрелки, чтобы ввести троакар
Стержень соединяется с троакаром до тех пор, пока он не встанет на
место со щелчком
Степлер закрывается поворотом ручки по часовой стрелке до тех пор,
пока концы не совпадут.
Затем степлер выстреливает и его извлекают, поворачивая ручку
против часовой стрелки на три полуоборота, а после поворачивают
сам степлер против часовой стрелки на пол-оборота, чтобы удалить
его из ануса
Общая хирургия
Основы сосудистого анастомоза
Подготовка к наложению анастомоза
Идентификация сосуд
Ключом к выполнению любого сосудистого анастомоза является
адекватное обнажение вовлеченных сосудов, а также защита соседних
структур.
Электрокоагуляция используется для рассечения вышележащих и
окружающих мягких тканей.
Переход к острой диссекции ножницами Метценбаума наиболее
уместен, когда сосуд находится в непосредственной близости.
Знание анатомии обязательно. Рассечение тканей до сосуда облегчается
тем, что обычно отсутствуют (или их очень мало) передние ветви почти
всех артерий и вен. Таким образом, после идентификации сосуда резкая
диссекция по передней поверхности выполняется с достаточной
легкостью. Важно удалить всю ткань из адвентиции, чтобы можно было
построить чистый и точный анастомоз. С задней стенкой сосуда следует
обращаться осторожно, используя атравматические сосудистый пинцет
(например, пинцет Дебейки), чтобы захватить только адвентицию. По
возможности следует избегать захвата всего сосуда или интимы.
Обнажение бедренных сосудов,
для обеспечения адекватного
проксимального и дистального
контроля и последующего
создание анастомоза. Синие
петли сосудов размещаются
вокруг общей бедренной
артерии (слева), поверхностной
бедренной артерии (справа), а
желтая петля сосудов
размещается вокруг глубокой
бедренной артерии
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
NB! Обнажение должно обеспечивать достаточное расстояние,
позволяющее разместить зажим для проксимального и дистального
контроля сосуда, а также необходимое рабочее пространство для
формирования анастомоза.
Проксимальный и дистальный контроль сосуд
После того, как сосуд достаточно обнажен, сосудистые петли (держалки)
располагают проксимально и дистально от предполагаемого места
анастомоза. Также их можно разместить и на больших боковых
ответвлениях. Эти петли позволяют контролировать и манипулировать
сосудом для установки зажимов.
NB! Большинство мелких артериальных и венозных ветвей можно
лигировать зажимами или шелковыми лигатурами без клинических
последствий. Однако в определенных ситуациях, например, в конечности
с хронической окклюзией сосудов и обширными коллатералями,
приоритетом должно быть сохранение даже небольших ветвей.
Небольшие артериальные ветви (1–3 мм) можно контролировать с
помощью зажимов малого или среднего размера, которые удаляются
после завершения анастомоза.
Для временной фиксации мелких сосудов часто используют
сосудистые зажимы Yasargil.
Здоровые сосуды малого и среднего диаметра (3–6 мм) можно легко
контролировать с помощью сосудистых петель по методике двойной
петли (Potts)
Для контроля крупных сосудов были разработаны угловые и
изогнутые зажимы различных размеров, обеспечивающие контроль
сосудов при минимальном вмешательстве в операционное поле
NB! Важно учитывать степень атеросклеротического обызвествления
пережимаемой стенки сосуда, так как это может изменить степень
эффективности пережатия.
Сильно кальцифицированный сосуд часто сочетается с
неравномерным и заполненным бляшками просветом и, таким
образом, может не полностью закупориться
Кроме того, пережатие такого сосуда может привести к
непреднамеренному повреждению, такому как разрыв стенки сосуда
или нарушение просвета, что потребует более обширной диссекции,
эндартерэктомии или даже иссечения сосуда с последующей
реконструкцией. В этих случаях другим вариантом проксимального и
дистального контроля является окклюзия баллонным катетером
После того, как сосуды будут адекватно обнажены и сосудистые петли
установлены, можно выбрать соответствующие сосудистые зажимы для
контроля каждого пораженного сосуда.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025