Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 286 - файл
.pdf
Общая хирургия
Срединный разре
Абдоминальные патологии верхнего и нижнего этажей брюшной полости,
как правило, подходят для вертикального срединного разреза. Этот
разрез должен проходить по всей длине белой линии живота.
NB! Белая линия живота представляет собой полосу соединительной
ткани, разделяющую билатеральные пары прямых мышц живота на
передней брюшной стенке. Настоящий срединный вертикальный разрез
позволяет избежать входа в мышцу или повреждения крупных сосудов
или нервов, а также является удобной бессосудистой плоскостью.
Две анатомические структуры, о которых следует помнить при входе
через срединный разрез, включают серповидную связку сверху и
мочевой пузырь снизу. Вверху, серповидная связка может потребовать
лигирования для визуализации верхних отделов брюшной полости. В
то время как разрезы, распространяющиеся на надлобковую область,
должны включать тщательную визуализацию или пальпацию мочевого
пузыря, чтобы избежать непреднамеренного повреждения
надлобкового пространства.
Поскольку срединный разрез продолжается каудально, пупок можно
обойти с небольшим криволинейным отклонением влево.
При предполагаемых патологиях верхних отделов брюшной полости,
таких как дистальный отдел пищевода, желудка, проксимального
отдела двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы,
разрез может быть ограничен выше пупка.
Точно так же, когда орган-мишень находится в нижней части брюшной
полости, например, в сигмовидной, прямой кишке или мочевом пузыре,
разрез можно оставить ниже пупка.
Парамедианный разре
Реже используемый парамедианный разрез живота выполняется на 2–5
см латеральнее срединной линии.
Данный разрез особенно полезен для доступа к селезенке. Более того,
когда интерес представляют забрюшинные структуры, такие как почки,
надпочечники, нижняя полая вена или аорта, парамедианный разрез
обеспечивает достаточную экспозицию.
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Планирование разреза начинается с правильного положения пациента
Хотя его можно провести, когда пациент находится в положении лежа
на спине, иногда может быть полезным легкий поворот туловища на
30–40°.
Свободная рука располагается под углом 90° к длинной оси тела при
сгибании и отведении.
Противоположная нога и бедро слегка согнуты.
Точки давления должны быть соответствующим образом дополнены
Разрез можно провести либо вниз через мышечные волокна прямой
мышцы живота, либо латеральнее волокон прямой мышцы живота и,
таким образом, через полулунную линию.
NB! Когда разрез проводится вниз по волокнам прямой мышцы живота,
диссекция НЕ проходит через бессосудистую плоскость. Таким образом,
необходимо соблюдать осторожность при разрезании брюшной стенки,
чтобы сохранить и избежать повреждения этих структур. В случае
непреднамеренного пересечения следует быть готовым к изоляции и
лигированию этих сосудов.
Правый верхний
парамедианный
разрез
Правый
среднепараме-
дианный разрез
Правый нижний
парамедианный
разрез
Правый полный
парамедианный
разрез
Левый
парамедианный
разрез
Поперечный разре
Хотя в современной общей
хирургии он в значительной
степени вытеснен
вертикальным срединным
Нижний поперечный
разрез
Разрез по Maylard
Разрез по
Разрез по Pfa
Разрез по
Joel Cohen
nnenstie
Cherne
NB! В отличие от вертикальных разрезов поперечные делят ткань по
хорошо васкуляризированной плоскости, включая мышечные волокна;
таким образом, необходимо соблюдать осторожность при вскрытии
брюшной полости.
Ограниченное обнажение крайней верхней и нижней части живота
снижает былое распространенное значение поперечного разреза.
разрезом, поперечный
остается полезен в
определенных случаях.
Например, его используют у
младенцев, маленьких детей,
у пациентов с ожирением
l
или при заболеваниях
y
гепатобилиарной системы.
Общая хирургия
Косые разрез
Косые разрезы брюшной полости, как и
поперечные, могут быть полезны в случаях
очень специфических областей расположения
патологии
Например, разрез по Мак-Бурнею
представляет собой косой разрез в правом
нижнем квадранте, который проходит
параллельно наружной косой мышце в
точке, примерно равной одной трети
расстояния от передней верхней
подвздошной ости до пупка. Разрез
используется для открытой аппендэктомии.
Вариантом разреза по Мак-Бурнею является разрез по Рокки-Дэвису,
который также располагается в правом нижнем квадранте, но
использует менее резкий косой угол, ориентируясь на кожные складки
пациента для теоретически улучшенного эстетического результата.
Кроме того, разрез Кохера представляет собой косой подреберный
разрез в правом верхнем квадранте, используемый для операций на
верхней части живота, таких как открытая холецистэктомия или
адреналэктомия
Косой предбрюшинный разрез выполняют при пересадке почки. Эти
разрезы ориентированы почти так же, как и косые разрезы при
открытой пластике паховой грыжи — медиальнее передней верхней
подвздошной ости, простирающейся к лобковому симфизу.
NB! В отличие от разреза при пластике паховой грыжи, данный доступ
часто располагается выше паховой связки и проходит ближе к срединной
линии, так как для наложения мочеточникового анастомоза необходимо
идентифицировать мочевой пузырь.
Правый косой
разрез
Торакоабдоминальный разре
Торакоабдоминальные разрезы обычно используются для
одновременного лечения патологии, охватывающей как грудную, так и
брюшную полости. Например, различные типы торакоабдоминальных
аневризм, поражения дистальных отделов пищевода и желудка.
Когда пациент находится в положении на боку с согнутым бедром,
криволинейный подреберный парамедианный разрез может быть
продолжен от брюшной полости до грудной клетки.
Разрез следует проводить до уровня межреберья, наиболее
подходящего для выявленной интересующей патологии.
Разрез грудных структур обычно включает расщепление и
разделение широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы и
наружной косой мышцы живота.
NB! В межреберном промежутке межреберную мышцу рассекают,
проходя как можно ближе к верхнему краю ребра. Этот маневр поможет
избежать повреждения пучка межреберных сосудов.
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Виды разрезов брюшной полости. а) Срединный вертикальный. b)
Парамедианный (ретракция мышц). c, d) Косой. e) поперечный. f, g)
Торакоабдоминальный. h) Парамедианный (расщепление мышц). i)
Параректальный. j) «Хоккейная клюшка» (торакоабдоминальная)
Общая хирургия
Этапы экстренной лапаратомии (послойно), которая проводится через
срединный разрез
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сравнительная характеристика оперативных доступов к органам
брюш
ной полости
Разрез
Срединный Аваскулярны
Быстрое открытие,
Легкое удлинени
Широкая визуализация
Парамедианный
Поперечный
Косой
Доступ к боковым
Усиленное закрытие
Идеально подходит для
Косметически
Преимущества
закрытие
структурам
младенцев, маленьких
детей, гепатобилиарной
хирургии
привлекательный - может
лежать в складках кожи
Н
едостатки
Самый высокий риск грыж
Косметически
непривлекательный
Хорошо васкуляризированный
- риск структурного
повреждения при вход
Самый высокий риск
заражени
Косметически
непривлекательный
Хорошо васкуляризированны
Ограниченный доступ
Многослойное закрыти
Ограниченный доступ
Т
оракоабдоми
нальный
Разрезы в области ше
Р
азрезы на шее должны достигать трех целей, общих для любого разреза:
-
Обнажение более чем
одной полости
обеспечение адекватного обнажения интересу
Хорошо васкуляризированный
- риск структурного
повреждения на вход
Болезненный разрез
ющ
ей области,
возможность расширения доступа, если потребуется и успешное,
безопасное косметическое закрытие. Как и в случае с брюшной полостью,
для доступа к структурам головы и шеи можно использовать множество
разрезов, а знание выполняемой операции и возможных осложнений
может помочь спланировать безопасный и косметический разрез
Н
аиболее распространенные общехирургические операции на шее
включают трахеостомию, тиреоидэктомию и паратиреоидэктоми
.
ю
Разрез трахеостомы часто выполняется с использованием срединного
вертикального разреза, идущего от перстневидного хряща вниз до
уровня четвертого или пятого кольца трахеи. Этот доступ не повторяет
периферическую кожную складку шеи, но такой вертикальный разрез
обеспечивает лучший доступ и может быть расширен при
необходимости для дополнительной визуализации и использования в
неотложных условиях
Разрезы при доступе к щитовидной и паращитовидным железам
должны проходить по естественным складкам кожи пациента. Таким
образом, этот разрез, как правило криволинейный, делается примерно
на два пальца выше вырезки рукоятки грудины.
Общая хирургия
Доступ к щитовидной железе при тиреоидэктомии
Разрезы на молочной желез
Ожидается, что общий хирург должен иметь общее представление о
хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных
заболеваний молочной железы, мастэктомии, проведении эксцизионной
биопсии и вскрытии абсцессов данной области.
В этом разделе мы затронем только принципы, лежащие в основе
идеального разреза молочной железы
Принимая во внимание квадранты молочной железы, наиболее
идеальным разрезом в любом из них является криволинейный
периареолярный разрез, если патология поддается коррекции.
Радиальные разрезы - отличный выбор в медиальном и латеральном
центральных квадрантах.
И, наконец, в высшем и низшем аспекте наружного и внутреннего
квадрантов, идеально подходят криволинейные разрезы, следующие за
кожными складками
Простые мастэктомии должны включать сосково-ареолярный комплекс
(САК). С помощью маркера следует нарисовать эллипс, охватывающий
САК, в положении пациента лежа на спине после индукции анестезии
Протяженность эллиптического разреза делается следующим образом:
на линии САК должны быть отмечены две точки.
Первая точка находится медиально на границе грудины.
Вторая точка отмечается латерально по передней подмышечной линии
Неведущей рукой ткань молочной железы опускают вниз и проводят
прямую линию от медиальной точки к латеральной.
После того, как линия проведена, ткань молочной железы
высвобождается, и получается кривая линия.
Наносится вторая линия, очерчивающая нижнюю часть разреза путем
смещения молочной железы вверх.
Эти две линии приведут к эллипсу
NB! Медиальные перфорирующие сосуды являются критической
перфузией кожи железы, что следует учитывать при планировании
разреза и во время диссекции.
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Закрытие доступа
Об
щие принципы
Принципы закрытия раны можно свести к трем основным компонентам:
достижение первичного закрытия кожи, минимизация осложнений,
связанных с заживлением раны, и оптимизация косметических эффектов
Первичное закрытие кожи требует наличия здоровой, хорошо
васкуляризированной ткани. С этой целью, если есть какие-либо
опасения, что кровоснабжение краев кожи нарушено или имеется
загрязнение в результате выполненной процедуры, по возможности
рекомендуется санация. Также можно использовать отсроченное
закрытие после начального периода грануляции
Классифицирование раны может помочь в определении риска развития
инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) при первичном
закрытии.
Факторы, влияющие на ИОХВ, включают
класс ран
образование серомы или гематомы
факторы, связанные с пациентом.
NB! ИОХВ может продлить время заживления и обременить пациентов
дополнительными расходами на уход, которые могут включать
перевязочные материалы, медицинское оборудование длительного
пользования и квалифицированный уход.
Совместная комиссия по
аккредитации организаций
здравоохранения разработала
национальные руководства по
безопасности пациентов,
включающие рекомендации по
ограничению ИОХВ. Основные
периоперационные
рекомендации включают
профилактическое введение
антибиотиков в течение
1 часа после хирургического разреза, использование хирургических
ванн с хлоргексидином перед операцией и стрижку волос при
необходимости
Существует четыре типа ран:
чистые раны несут риск ИОХВ
на уровне 2%, чистые
контаминированные раны - на
уровне 3-5%,
контаминированные - на 5-10%
и сильно контаминированные
раны - имеют самый высокий
риск ИОХВ на уровне 30%.
Какая бы техника закрытия ни использовалась, должны быть предприняты
все попытки воссоздать естественный контур и симметрию пациента.
Кроме того, следование кожным складкам, в соответствии с концепцией
линий Крайсля, должно помочь свести к минимуму натяжение, чтобы
избежать непреднамеренного отделения кожи и появления неприглядных
рубцов.
NB! Некоторые закрытия могут сопровождаться аномальным
образованием рубцов, включая келоидные и гипертрофические.
Общая хирургия
Келоиды являются результатом
разрастания грануляционной ткани,
которое может выходить за пределы
первоначального повреждения
кожи. Хотя заболевание считается
доброкачественным, оно часто
может снижать качество жизни
пациента из-за плохого
косметического эффекта, боли и
зуда.
Гипертрофические рубцы похожи на келоиды, так как они также
представляют собой приподнятые очаги, но не выходят за пределы
первоначальной раны.
NB! Лучшим лечением келоидных рубцов является их профилактика, но
если это невозможно, доступны другие варианты лечения, такие как
прессотерапия или тройная терапия кортикостероидами, 5-фторурацилом
и лазером.
Способы закрытия
Раны могут быть закрыты клеями или пластырями, скобами или швами.
При наложении швов на кожу можно выбирать между рассасывающимися
и нерассасывающимися шовными материалами. Рассасывающиеся нити
разрушаются и теряют прочность на растяжение в течение 60 дней.
При выборе оптимального шовного материала для закрытия важными
аспектами являются характеристики шовного материала, прогнозируемый
ход заживления раны и то, как шовный материал будет
взаимодействовать с тканью.
В идеале, когда рана достигает максимальной прочности, швы больше
не нужны для укрепления. Поэтому медленно заживающие ткани,
включая кожу, фасции и сухожилия, часто ушивают
нерассасывающимися нитям
Быстро заживающие ткани, желудочно-кишечный тракт и мочевой
пузырь могут ушивать рассасывающимся шовным материалом.
Иногда для укрепления основного шва необходимо наложение второго
ряда, удерживающих швов. Это обычно делается, когда есть опасения по
поводу заживления раны или по поводу внезапного повышения
внутрибрюшного давления при разрезах брюшной полости.
Удерживающие швы предназначены для увеличения прочности на
растяжение линии основного шва и располагаются латеральнее от него.
NB! Они в основном накладываются более толстыми
нерассасывающимися нитями и сохраняются до тех пор, пока не
уменьшится вероятность неправильного заживления раны (примерно 2–6
недель после операции).
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Основы диссекции
Техника диссекции
Тип техники, используемой во время операции, чаще всего определяется
близостью плоскости диссекции к жизненно важным окружающим
структурам.
Острая диссекция обычно выполняется скальпелем и ограничивается
разрезом кожи до верхних слоев дермы. Острая диссекция ножницами
Метценбаума также широко используется для лизиса
интраабдоминальных спаек и рассечения воспаленных тканей.
Тупая диссекция включает отделение тонких (чаще всего нервов и
сосудов) структур с помощью пальцев или тупых инструментов. Это
позволяет хирургу контролировать их целостность.
Острая диссекци
Скальпел
Скальпель с лезвием №11 или №15 следует
держать в ведущей руке на расстоянии 3–4 см
от кончика лезвия, аналогично тому, как
держат ручку с указательным пальцем,
расположенным на верхней стороне
В качестве альтернативы, скальпель с
лезвием №10 можно держать как «смычок
скрипки», при этом большой палец должен
находиться на медиальной стороне
инструмента, а четыре пальца — на
латеральной
Разрез начинают с кончика скальпеля, а
продолжают брюшком лезвия одним движением.
NB! Если необходимо сделать несколько
разрезов, сначала рекомендуется делать
нижний, чтобы свести к минимуму затенение
операционного поля кровью.
Позиция “писчего пера”
Позиция “смычка”
Позиция “столового ножа”
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025