1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента и обоснуйте его.

5. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или комбинированную терапию? Обоснуйте.

1. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 3 степени. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Неосложнѐнный гипертонический криз. Ожирение 1 степени. Курение - 30 пачко-лет.

2. Диагноз «гипертоническая болезнь» (ГБ) установлен на основании данных анамнеза (нестабильность АД, пациент отмечает повышение АД в течение 10 лет). Стадия ГБ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней – гипертрофия левого желудочка сердца по данным перкуторного исследования границ относительной сердечной тупости, ЭКГ. Установление степени артериальной гипертензии (АГ) основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Степень риска поставлена на основании наличия АГ 3 степени. Неосложнѐнный гипертонический криз - быстрое повышения АД до 180/120 мм рт. ст. и выше с клинической симптоматикой, но не сопровождающееся острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. Диагноз ожирения 1 степени установлен на основании показателей ИМТ. Курение по данным анамнеза.

Осложненный гипертонический криз:

• Неврологические нарушения: внезапная слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи, спутанность сознания, заторможенность, потеря сознания, галлюцинации. Эти симптомы могут указывать на начало инсульта или транзиторной ишемической атаки. 

• Острое ухудшение зрения: резкое снижение остроты зрения, мелькание «мушек» перед глазами, «пятно» на глазу, кровоизлияние в сетчатке. 

• Симптомы поражения сердца: интенсивная жгучая боль за грудиной (признак острого коронарного синдрома), одышка, сильная боль в груди, признаки острой левожелудочковой недостаточности. 

• Признаки острой сердечной недостаточности с отёком лёгких: сильная одышка, чувство нехватки воздуха, навязчивое ощущение удушья. 

• Симптомы поражения почек: резкое снижение диуреза (анурия), повышение уровня креатинина в крови. 

• Генерализированные судороги. 

• Истечение крови из носа или послеоперационной раны. 

• Гемодинамические нарушения, вплоть до шокового состояния. 

3. Лечение больного с неосложнѐнным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложнѐнном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.

При неосложнѐнном гипертоническом кризе (ГК) возможно, как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: Нифедипин 10мг, Каптоприл 25-50мг, Моксонидин 0,2мг.

4. Пациенту рекомендовано:

• определение лодыжечно-плечевого индекса – для определения атеросклеротического поражения артерий.

• общий анализ крови – оценка общего статуса;

• общий анализ мочи – оценка поражения почек;

• креатинин крови для расчѐта скорости клубочковой фильтрации и оценки поражения почек;

• глюкоза крови натощак – исключить СД;

• липидограмма – определение дислипидемии;

• анализ мочи на МАУ – оценка поражения почек.

• проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД;

• проведение ЭКГ в динамике (ГЛЖ, ишемия);

• проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, ИММЛЖ, диастолической и систолической функции;

• консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической ретинопатии (отѐк соска зрительного нерва, кровоизлияния и экссудаты сетчатки);

• дуплексное сканирование сонных артерий для оценки толщины комплекса интима-медиа, поиска атеросклеротических бляшек; определение скорости пульсовой волны (СПВ) – оценка поражения артерий и аорты.

• УЗИ почек – для обследования их поражения.

5. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний.

Основные ситуации, когда может быть рекомендована монотерапия

1. АГ I степени низкого сердечно-сосудистого риска. Если артериальное давление (АД) повышено незначительно (систолическое АД (САД) < 150 мм рт. ст. и диастолическое АД (ДАД) < 95 мм рт. ст.), а риск развития сердечно-сосудистых осложнений оценивается как низкий, возможно начало лечения с монотерапии. 

2. Очень пожилые пациенты (≥80 лет). У этой возрастной группы, при отсутствии синдрома старческой астении (ССА), иногда допустимо начинать лечение с монотерапии в низкой дозе.

3. Пациенты с синдромом старческой астении (ССА), «хрупкие» больные. При наличии ССА, который характеризуется общей слабостью, медлительностью, потерей веса и снижением функциональной активности, монотерапия может быть предпочтительнее из-за повышенного риска побочных эффектов от комбинированной терапии.

4. Пациенты с симптомами ортостатической гипотонии. При наличии ортостатической гипотонии (резкого снижения АД при переходе в вертикальное положение) монотерапия может помочь избежать дальнейшего ухудшения состояния.

Препарат	Режим дозирования	Особенности применения	Специфические побочные эффекты и противопоказания
Лизиноприл	5–40 мг 1 раз/сут (обычно 10–20 мг)	АГ, ХСН, после ИМ, диабетическая нефропатия.	ПЭ: сухой кашель, гиперкалиемия, ↑креатинин, ангиоотёк.  Противопоказания: беременность, ангиоотёк в анамнезе, двусторонний стеноз почечных артерий.
Фозиноприл	10–40 мг 1 раз/сут	Двойной путь выведения (печень + почки), удобен при умеренном снижении СКФ.
Эналаприл	5–40 мг/сут в 1–2 приёма (чаще 10–20 мг 2 раза/сут)
Рамиприл	2,5–10 мг 1 раз/сут
Валсартан	80–320 мг/сут в 1–2 приёма	Используется при непереносимости ИАПФ (кашель). АГ, ХСН.	ПЭ: гиперкалиемия, ↑креатинин, гипотензия. Кашля практически нет.  Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий.
Лозартан	25–100 мг/сут в 1–2 приёма	Единственный из БРА обладает урикозурическим эффектом → хорош при АГ + подагре/гиперурикемии.
Кандесартан	8–32 мг 1 раз/сут
Бисопролол	2,5–10 мг 1 раз/сут	Высокоселективный β1-блокатор. АГ, ХСН, ИБС, тахиаритмии.	ПЭ: брадикардия, AV-блокада, слабость.  Противопоказания: выраженная брадикардия, AV-блокада II–III ст., декомпенсация ХСН.
Небиволол	5–10 мг 1 раз/сут	β1-селективный + стимулирует высвобождение NO → вазодилатация. Реже вызывает эректильную дисфункцию. Хорош у молодых пациентов.
Карведилол	12,5–50 мг/сут в 2 приёма	Неселективный β-блокатор + α1-блокатор.	Более выраженная ортостатическая гипотензия. Противопоказан при бронхиальной астме.
Метопролол	сукцинат: 25–200 мг 1 раз/сут	β1-селективный. Сукцинат применяется при ХСН, ИБС.	Брадикардия, слабость, депрессия, сексуальная дисфункция.
Дилтиазем	120–360 мг/сут (обычно пролонгированные формы 1 раз/сут)	Недигидропиридиновый БКК. Хорош при АГ + наджелудочковых тахиаритмиях.	ПЭ: брадикардия, AV-блокада, запоры (реже, чем при верапамиле).  Противопоказания: ХСН со сниженной ФВ, AV-блокада.
Верапамил	120–480 мг/сут в 2–3 приёма или пролонгированные формы 1 раз/сут	Недигидропиридиновый БКК. Контроль ЧСС при ФП, СВТ.	ПЭ: выраженные запоры, брадикардия, AV-блокада.  Не сочетать с β-блокаторами (риск тяжёлой брадикардии).
Амлодипин	5–10 мг 1 раз/сут	Дигидропиридиновый БКК. Один из препаратов первой линии при АГ, эффективен у пожилых и при изолированной систолической АГ.	ПЭ: периферические отёки, приливы, головная боль, гиперплазия дёсен.
Индапамид	1,5 мг (ретард) 1 раз/сут или 2,5 мг 1 раз/сут	Тиазидоподобный диуретик. Препарат первой линии при АГ, особенно у пожилых. Метаболически нейтральнее гидрохлоротиазида.	ПЭ: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия.  Противопоказания:тяжёлая почечная недостаточность, выраженная гипокалиемия.
Спиронолактон	25–50 мг/сут (до 100 мг)	Антагонист альдостерона. ХСН со сниженной ФВ, резистентная АГ, первичный гиперальдостеронизм.	ПЭ: гиперкалиемия, гинекомастия, снижение либидо, нарушения менструального цикла.  Противопоказания: гиперкалиемия, тяжёлая почечная недостаточность.
Сакубитрил/валсартан	Старт: 24/26 мг или 49/51 мг 2 раза/сут; целевая доза 97/103 мг 2 раза/сут	АРНИ. Препарат выбора при симптомной ХСН со сниженной ФВ вместо ИАПФ/БРА. Перед началом после ИАПФ необходим 36-часовой перерыв.	ПЭ: гипотензия, гиперкалиемия, нарушение функции почек, ангиоотёк.  Противопоказания: одновременный приём ИАПФ, беременность, ангиоотёк в анамнезе.