Переломы таза

Анатомические особенности:

3 тазовые кости — тазовое кольцо: взгляд снизу. Полукольца — граница — вертлужная впадина. Заднее полукольцо: крестец, крестцово-подздошные суставы со связками, задняя часть подвздошных костей — передача нагрузки вдоль оси скелета на НК Переднее полукольцо: лонное сочленение и ветви лобных костей Стабильность тазового кольца зависит от заднего комплекса —КПС, связки, мышцы и фасции тазового дна. Таз — шокогенная зона, особенно тяжело протекает шок.

1. Классификация (по УКП АО/АОIF)

Ключевой принцип — оценка стабильности тазового кольца , которая обеспечивается его костно-связочным аппаратом.

Тип А: Стабильные переломы (краевые).

Характеристика: Целость тазового кольца не нарушена . Переломы не затрагивают основные связки, удерживающие таз.

Подтипы: Отрывы передневерхней/передненижней остей, переломы крыла подвздошной кости, седалищного бугра, поперечные переломы крестца ниже суставной линии, переломы одной ветви лонной или седалищной кости.

Ключевой пример (А2): Двусторонние переломы ветвей лонных костей ("седельный" перелом). Несмотря на два перелома, кольцо остается целым, так как седалищные кости не сломаны.

Тип В: Частично нестабильные (ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные).

Характеристика: Нарушена непрерывность переднего отдела тазового кольца (симфиз, лонные/седалищные кости). Однако задний связочный комплекс (крестцово-подвздошные, крестцово-остистые, крестцово-бугорные связки) остается целым, что предотвращает вертикальное смещение.

В1 ("Открытая книга" - открытый тип): Действие силы в сагиттальной плоскости (передне-заднее сдавление). Происходит разрыв/растяжение симфиза, передние отделы таза "раскрываются" наружу.

Важный диагностический критерий: Расхождение симфиза >2.5 см указывает на сопутствующий разрыв передних крестцово-подвздошных связок.

В2 ("Закрытая книга" - закрытый тип): Действие силы во фронтальной плоскости (латеральная, боковая компрессия). Переднее полукольцо ломается, а задний отдел подвергается компрессии (вколоченный перелом крестца).

В2.1: Ипсилатеральный (повреждения на одной стороне).

В2.2: Контралатеральный (перелом переднего кольца с одной стороны и компрессия заднего — с противоположной).

Тип с: Полностью нестабильные (ротационно- и вертикально-нестабильные).

Характеристика: Полное нарушение непрерывности и переднего, и заднего отделов тазового кольца. Разрыв связок тазового дна (диафрагмы таза). Половина таза теряет всякую фиксацию.

Результат: Вертикальное смещение поврежденной половины таза вверх (симптом "высокого стояния" передневерхней ости). В литературе часто называется переломом Мальгеня.

Подтипы: С1 (односторонний), С2 (двусторонний, один тип С, другой тип В), С3 (двусторонний тип С).

2. Переломы вертлужной впадины (отдельная классификация)

Анатомические типы:

1. Переломы края (часто с задне-верхним вывихом бедра).

2. Переломы дна без смещения.

3. Переломы дна со смещением головки бедра в полость таза (центральный вывих бедра — наиболее тяжелый).

Механизм травмы: только непрямой .

Для центрального вывиха: удар/нагрузка по оси бедра или в область большого вертела.

Для перелома края: осевая нагрузка на согнутое бедро.

3. Клиническая диагностика:

А. Общее обследование (особенно важно в остром периоде):

Осмотр: Асимметрия таза, кровоподтеки (патогномоничны — в промежности, мошонке, над паховой связкой).

Пальпация: Определение костных выступов, локальная болезненность.

Симптомы нагрузки (проводятся однократно, осторожно!):

• Сближение/раздвижение крыльев подвздошных костей — боль в области переднего полукольца.

• Сдавление в передне-заднем направлении — боль в области крестцово-подвздошных сочленений.

• Оценка вертикального смещения: Измерение расстояния от мечевидного отростка до каждой передневерхней ости (при типе С — укорочение на поврежденной стороне).

• Псевдоабдоминальный синдром: Напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины из-за забрюшинной гематомы.

• Симптом Джойса : притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, которое не смещается при изменении положения тела.

Б. Локальные симптомы по типу перелома:

Локализация повреждения	Ключевые клинические симптомы
Отрыв передневерхней ости	Боль, смещение отломка. Симптом Лозинского ("заднего хода"): боль при попытке шага вперед, легче ходить спиной вперед.
Отрыв передненижней ости	Боль в паху, усиливающаяся при сгибании бедра (сокращение прямой мышцы).
Перелом седалищного бугра	Боль, усиливающаяся при сидении и при пальпации через прямую кишку.
Перелом крыла подвздошной кости	Боль, ограничение движений в ТБС, иногда крепитация. Возможное смещение вверх.
Перелом крестца/копчика	Боль, усиливающаяся при сидении и дефекации. Ректально — болезненность, патологическая подвижность.
Переломы ветвей лобковой/седалищной костей (изолированные)	Симптом Габая: при поворотах пациент фиксирует больную ногу здоровой. Положительный симптом "приподнятой пятки" (не может оторвать прямую ногу от постели).
Повреждения переднего полукольца с нарушением непрерывности (тип В)	Симптом Волковича ("лягушки"): ноги согнуты в коленях и ТБС, бедра разведены (при переломах ветвей). При разрыве симфиза — бедра, наоборот, сведены.
Повреждения заднего полукольца	Больной лежит на здоровом боку. Ротационное смещение таза.
Полные повреждения переднего и заднего колец (тип С)	Резкая асимметрия таза, видимая деформация, патологическая подвижность при нагрузке, шок.
Перелом вертлужной впадины	Боль в ТБС, усиливающаяся при осевой нагрузке и поколачивании по большому вертелю. При центральном вывихе — западение большого вертела.
Функциональная блокада КПС	Боли в сакроилиальной, ягодичной области, иррадиация. Симптом "бокового хода". Асимметрия гребней подвздошных костей.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография таза (передне-задняя проекция) — обязательный минимум . Оценивают: контуры тазового кольца, симфиз (норма до 5 мм), крестцово-подвздошные сочленения, вертлужные впадины.

2. Специальные рентген-проекции:

• Входная/выходная проекции (inlet/outlet) — для оценки передне-задних и вертикальных смещений.

• Косые проекции (по Judet) – 45° — обязательны для оценки вертлужной впадины (запирательная и подвздошная).

• Боковая проекция — для крестца и копчика.

3. Компьютерная томография (КТ) — "золотой стандарт" . Позволяет точно оценить смещение отломков, характер перелома вертлужной впадины, внутрисуставные костные фрагменты, состояние крестца. 3D-реконструкция незаменима для предоперационного планирования.

4. МРТ — для диагностики повреждений мягких тканей (связок, хряща, мышц), оценке "функциональных блокад".

Лечение (поэтапное и в зависимости от типа)

Этап 1: Догоспитальная помощь и неотложные мероприятия.

Противошоковая терапия: Купирование боли (внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову обладает также гемостатическим эффектом), инфузия (кристаллоиды, коллоиды, кровь).

Вводится на 2 см кнутри и книзу от верхней передней подвздошной ости, внутрь таза на 6-8 см паралелльно паховой связке, 200-300мл 0,25% р-ра новокаина.

Временная стабилизация: Противошоковый тазовый пояс (лист, пелот), скелетное вытяжение за мыщелки бедра (при вертикальной нестабильности).

Этап 2: Определение тактики. Цель: Восстановление анатомии тазового кольца для профилактики отдаленных осложнений.

Этап 3: Лечение в зависимости от типа перелома.

Тип перелома	Основной метод лечения	Сроки иммобилизации
Тип А (краевые)	Консервативное: покой, ЛФК, ФТЛ. При смещении отломков (крыло подвздошной кости) — возможен остеосинтез.	3-6 недель. Трудоспособность через 4-8 недель.
Тип В1 ("открытая книга")	Консервативное: гамак, скелетное вытяжение за подвздошные кости для сведения симфиза. Оперативное (при диастазе >2.5 см): остеосинтез пластиной.	6-7 недель на вытяжении/иммобилизации. Ношение тазового пояса до 6-8 мес.
Тип В2 ("закрытая книга")	Консервативное: положение "лягушки" (Волковича). При значительной ротации и укорочении — одномоментная репозиция или аппарат внешней фиксации (АВФ).	Активизация через 3-4 недели. Нагрузка через 7-8 недель.
Тип С (нестабильные)	Предпочтительно хирургическое: накостный остеосинтез пластинами или чрескожный фиксационный остеосинтез (ТПФО). Консервативно — длительное скелетное вытяжение (8-9 нед).	При операции активизация через 10-14 дней. Полная нагрузка через 3.5-4.5 мес.
Вертлужная впадина (без смещения)	Скелетное вытяжение за бедро 4-6 недель.	Нагрузка через 6-7 нед, полная — через 9-11 нед.
Вертлужная впадина (со смещением)	Хирургическое: открытая репозиция и внутренняя фиксация (винты, реконструктивные пластины) на основе КТ-планирования. При разрушениях — эндопротезирование.	Ранняя активизация.
Функциональная блокада КПС	Мануальная терапия (деблокирование сустава).