Повреждения позвоночника. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Анатомо-физиологические особенности
5 Отделов позвоночника
Краниовертебральный переход - верхнешейный отдел позвоночника.
Лордозы: шейный, поясничный
Кифоз: грудной, крестцово-копчиковый
Позвонок: тело, дуги, ножки, остистый и поперечные отростки, суставные отростки 4 штуки
С1 - 2 дуги вместо тела соединяются латеральными массами
С1-7 имеют отверстия в поперечных отростках для позвоночной артерии с каждой стороны
Позвонковые отверстия из тел, дуг и ножек
Межпозвонковые диски: фиброзное кольцо и пульпозное ядро
Связочный аппарат: передняя и задняя продольные, над/межостистые связки, желтые и межпоперечные связки, капсула фасеточного сустава.
Позвоночный сегмент: 2 позвонка, межпозвонковый диск и связочный аппарат.
Содержимое позвоночного канала: СМ и конский хвост
СМ имеет 3 оболочки (твердая, паутинная и мягкая) + перидуральная клетчатка.
Классификация.
По анатомии: шейных, грудных, поясничных позвонков,переломы копчика и крестца.
По отношению к СМ: неосложненные (нет повреждения СМ и его корешков) и осложненные (все повреждения, сопровождающиеся неврологическими расстройствами любой степени выраженности)
Стабильные и нестабильные переломы
Стабильные: без повреждения задних и средних опорных структур (краевые переломы тел повзвонков, перелом замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела позвонка со снижением высоты менее чем на 1/2)
Нестабильные: разрушение задних и/или средних опорных структур (смещение позвонков с их сдавлением, анатомическое повреждение СМ/его корешков, вывихи и переломовывихи позвонков, клиновидная девормация позвонка >½ его высоты, флексионно-ротационные переломы),
Взрывные переломы - возникают при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. Ломаются замыкательные пластинки позвонка и разрывают его изнутри на несколько фрагментов.
NB! Между стабильными и нестабильными.
Международная классификация УКП AO/ASIF:
Тип А - повреждение тела позвонка с компрессией
Тип В - повреждение переднего и заднего комплексов с растяжением
Тип С - повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией
NB! Переломы С1-2 позвонков имеют отдельные классификации, а нижнешейные — как тип С, являются нестабильными.
Клиника.
Основные жалобы: боль
Вынужденное положение (особенно при переломах/вывихах ШОП), изменение физиологической кривизны (сглаживание поясничного лордоза/увеличенный кифоз грудного отдела ), симптом «вожжей» — напряжение длинных мышц спины в виде валиков около остистых отростков (ОО) поврежденных позвонков, пальпаторная болезненность ОО на уровне повреждения, выступание кзади/западение ОО на уровне/увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.
ПОП: забрюшинная гематома => мб боль в животе, напряжение ПБС, псевдоабдоминальный синдром
DSSперелома ТП/ОО/повреждениие мягких тканей — пальпация остистых отростков во время поднимания прямых ног лежа на спине (перелом ТП/ОО — болезненность)
Осевая нагрузка (поколачивание по пяткам/легкое надавливание на голову в положении лежа) — болезненность
Радиологическая диагностика:
1.R-грамма в 2х проекциях (наиб. постоянный признак — клиновидная деформация позвонка в боковой проекции)
2.КТ (оценка стабильности и выбор тактики лечения)
3. МРТ (оценка состояния МПД и корешков)
Догоспитальная помощь: транспортировка на наосилках со щитом, фиксация ШОП воротником Шанца.
Лечение
I. Переломы нижнегрудных и поясничных позвонков
Консервативные лечение
Функциональный метод: при небольшой степени компрессии (не более ⅓ высоты тела позвонка и отсутствии сдавления содержимого позвоночного канала); постельный режим, продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физ. лордозов валики, с первых дней ЛФК, постельный режим 1,5-2мес, после активизации полужесткий ортез. Трудоспособность через 4-6мес.
Одномоментная репозиция: при значительной (около половины высоты) компрессии; Расправление (реклинацию) сломанного позвонка проводят форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета или ортеза до консолидации перелома (ма по Беллеру: в межостистый промежуток над сломанным позвонком на глубину 2 - 4 см вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина). Репозиция на ортопедическом столе с пружинящими пластинами для экстензии. Поверх пластин корсет, затем их удаляют. С первых дней ФТ, ЛФК, массаж. Ходьба в корсете через 3 недели. Сидение через 1,5-2 мес. Снятие через 4-6 мес. Затем ношение сьемного отреза. Трудоспособность через 1 год.
Метод постепенной репозиции: показания те же. Репозиция в постели на жестком щите. В течение 1 - 2 нед постепенно увеличивают разгибание позвоночника с помощью металлического реклинатора или пневмореклинатора конструкции Г .С. Юмашева с соавт. Пневмореклинатор переносится больными легче, чем другие конструкции. Одновременно с реклинацией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15 - 20-е сутки накладывают экстензионный корсет. Дальнейшее лечение такое же, как при одномоментной репозиции.
Оперативное лечение
Транспедикулярная фиксация (ТПФ)
Через ножки позвонков с ЭОП контролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка. После репозиции пустое пространство заполняют костной крошкой или аллотрансплантатом. Постельный режим до снятия швов (12 сут), затем активизация в коресете, с 7 недели бассейн. Трудоспособность через 6 недель.
II. Лечение переломов средне/верхнегрудных позвонков
При нестабильных переломах ( типов В и С) ТПФ до Т6, выше Т6 — крючковые системы, фиксирующие позвонки за дуги. Активизация больного после снятия швов. Тип А консервативно (спинодержатель).
III. Переломы и вывихи шейных позвонков.
Одномоментная ручная репозиция только после облесдования.
Консервативно: выятежение петлей Глиссона/за теменные бугры (второе предпочтительно). После достижения репозиции груз снижается до 3-4 кг. Через 5—7 дней вытяжение заменяют на торакокраниальную гипсовую повязку или ортез. Иммоблизация до 4 мес. Для репозиции верхнешейных позвонков, краниовертебрального перехода - HALO аппарат до полного сразения перелома.
Оперативное лечение: при нестабильности, неудача консервативной репозиции.
Дискэктомия, вправление позвонка или резекция смещенного кзади позвонка + пластина.
IV. Перелом поперечных отростков позвонков.
Механизм травмы: чаще в ПОП при непрямом механизме - от резкого напряжения квадратной и и круглой больших поясничных мышц. Смещение обломков вниз и кнаружи.
Диагностика: сильная боль, усиливающаяся при поднимании ноги из положения лежала спине, мб пациент не может оторвать от опоры пятку выпрямленной ноги. Активные наклоны в больную сторону, пассивные - в здоровую - усиление болей. Пальпаторная болезненности на уровне повреждения паравертебрально.
Рад.диагностика: R в переднезадней проекции. Линия неровная, проходит в поперечном, косом или в горизонтальном направлении.
Лечение: м/а, постель со щитом, поза лягушки. ЛФК, массаж. Постельный режим 2-3 нед, трудоспосбность через 4-6 нед.
Осложнения: при прямом механизме мб ушиб почки.
V. Переломы остистых отростков
Механизм травмы: прямой (удар), непрямой (переразгибание или резкое сгибание)
Диагностика: боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника, припухлость, пальпаторная болезненность, мб изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение поврежденного отростка в сторону от средней линии. На рентгене в боковой проекции линия перелома.
Лечение: м/а раз в 2-3 дня,постельный режим на 2-3 недели. Трудоспособность через 3-5 нед.
VI. Повреждение надостистых и межостистых связок.
Механизм травмы: непрямой при резком сгибании позвоночника/ раздавливаются соседними остистыми отростками при форсированном разгибании
Диагностика:
1)свежие изолированные повреждения - локальная боль в спине, болезненные движения в повзоничке, особенно сгибание. Мб выбухание за счет гематомы над областью поврежденных связок. Пальпация межостистых промежутков на уровне болезненна, повреждение мо связок - болезненность при пальпации мо провежутков сбоку от средней линии. Пальпаторно дефект связок.
2) в поздние сроки упорные боли локально по типу люмбаго, >утомляемость мышц спины, мб потом корешковые боли, ограничено разгибание позвоночника. Пальпаторно болезненность и расширение межостистого промежутка, слабость межостистых связок.
Dds с другими заболеваниями в позднем периоде: проба временного купирования болей анестезией поврежденных связок - + если боль временно проходит, но - не исключает.
Рад.диагностика:не обычных рентгенограммах изменений нет, но обязательная для и ключевая других травм. Визуализация связок с помощью лигаментографии.
Лечение: в ранние сроки функциональное.
М/а при поступалении, затем раз в 3-4 дня, жесткая постель со щитом, положение на спине. ЛФК. С 2 нед можно поворачиваться на живот, этого времени показан массаж спины. Экстензионный корсет. Через год при отсутвиии результатов консервативного лечения пластика межостистых связок.
Осложненные повреждения позвоночника.
Классификация:
Обратимые функциональные изменения СМ и корешков: сотрясение СМ, проявляющийся переходящим нарушением спинномозгового кровообращения
Сочетание обратимых и необратимых изменений СМ и корешков: ушиб и компрессия СМ
Необратимые изменения СМ и корешков: анатомический перерыв или травматическая гематомиелия поперечника СМ
Травматическая болезнь СМ - сложный патологический процесс, развивающийся в организме в результате повреждения СМ.
По срокам:
Острый период (2-3 дня): первичные некрозы, отек СМ и сосудистые расстройства. Нарастание спирального шока. При тяжелой травме СМ клинически практически невозможно установить характер повреждений.
Ранний период (2-3 нед.): > зона первичных и вторичных некрозов, расстройства гемо/лимфоциркуляции, начинается пролифаераьивная реакция с образованием сосудов и соединительнотканных волокон, дистальные повреждения диемиелинизация. Хирургическая ревизия: очаги ушиба, размозжений и геморагий. Клинически: синдром полного функционального перерыва СМ, мб частичный неврологический регресс за счет снижения отека
Промежуточный период (до 3-4 мес.): исчезает СМШ, формируется рубец в зоне травмы и выявляется истинный харатктер повреждения
* При тяжелых повреждениях развивается кистозная дегенерация спинного мозга.
* Образуются сращения между веществом мозга, его оболочками и стенками позвоночного канала.
* Формирующаяся костная мозоль в зоне перелома может усиливать сдавление спинного мозга.
Поздний период (от 3-4 мес. и всю жизнь)
* Продолжается рубцевание (глиальное, затем соединительнотканное) и часто образуются посттравматические кисты , что значительно ухудшает функцию мозга и прогноз.
* Рубцовые изменения в оболочках и эпидуральной клетчатке, а также костная мозоль могут приводить к вторичному сдавлению спинного мозга.
* Это сдавление нарушает крово- и ликворообращение, вызывает отек, что ведет к новым очагам некроза и кровоизлияний.
* Прогрессирующая компрессия может вызывать дистантные изменения в проксимальных отделах спинного мозга.
2. Клиника и диагностика
А. Острый период и спинальный шок:
* Проявляется синдромом полного функционального перерыва спинного мозга (в зависимости от уровня): тетра- или параплегия, низкий тонус мышц (вялый паралич), арефлексия, анестезия по проводниковому типу, приапизм, нарушение функций тазовых органов и вегетативной системы.
* Спинальный шок — это период угнетения рефлекторной активности ниже уровня травмы. Его длительность варьирует от недель до месяцев.
* При повреждениях выше пояснично-крестцовых сегментов вялая параплегия со временем переходит в спастическую .
Б. Неврологические синдромы поперечного поражения:
Клиническая картина может меняться и проявляться различными синдромами:
1. Синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв).
2. Синдром поражения половины поперечника (Броун-Секара, может быть вентральным, дорсальным, латеральным).
3. Синдром центромедуллярного поражения .
В. Чувствительные расстройства:
* Объективные: гипестезия, анестезия.
* Субъективные (симптомы раздражения):
* Боли: разнообразные, часто "глубокие" (ломота), могут быть пароксизмальными или длительными. В 0.3—0.5% случаев болевой синдром настолько выражен, что становится самостоятельной хирургической проблемой.
* Парестезии: онемение, чувство "ползания мурашек", ощущение электрического тока вдоль позвоночника ( синдром Лермитта — связан с поражением задних канатиков). Реже — температурные парестезии (чувство холода или жжения).
Г. Двигательные нарушения:
* При надсакральных поражениях характерен спастический синдром . Отдел спинного мозга ниже травмы приобретает автономную активность.
* Проявляется повышением мышечного тонуса, защитными рефлексами и синергиями (сочетанные непроизвольные движения).
* При повреждениях мозгового конуса и "конского хвоста" наблюдаются вялые параличи нижних конечностей, гипотония и гипотрофия мышц, угасание рефлексов.
Д. Основные осложнения ТБСМ:
1. Нарушения мочеиспускания: Приводят к застою мочи, внутрипузырной инфекции, рефлюксу, пиелиту, уросепсису.
2. Пролежни: Встречаются в 20—53% случаев. Являются источником сепсиса и в 20—30% случаев приводят к летальному исходу. Усугубляют гипопротеинемию.
3. Гетеротопические оссификаты: Костные перемычки в параартикулярных тканях крупных суставов (16—53% случаев). Резко ограничивают подвижность суставов и затрудняют реабилитацию. Признак формирования — повышение уровня щелочной фосфатазы в крови.
Е. Диагностика:
* Спондилография (рентгенография позвоночника).
* Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.
* Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — ключевые методы для оценки состояния спинного мозга, выявления компрессии, кист, рубцов.
3. Лечение
А. Общий алгоритм специализированной помощи:
1. Спасение жизни (стабилизация жизненно важных функций).
2. Экстренная операция (декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника).
3. Профилактика осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция).
4. Реконструктивные и реабилитационные операции в поздние сроки.
Б. Принципы экстренного хирургического лечения:
* Цель: Устранение компрессии спинного мозга и стабилизация позвоночника для предотвращения прогрессирования повреждения.
* Основные факторы повреждения: костные фрагменты в канале, смещенные позвонки, вызывающие переднюю компрессию и травму сосудов.
* Доступы:
* Шейный уровень: Чаще передний доступ — удаление тела позвонка, декомпрессия, спондилодез аутотрансплантатом и металлической пластиной.
* Грудной и поясничный уровни: Чаще задний доступ (ламинэктомия) с транспедикулярной фиксацией.
* Объем декомпрессии: Должна проводиться на уровне повреждения и на один уровень выше и ниже, чтобы избежать ущемления мозга в "окне" ламинэктомии из-за отека.
* Техника: Все манипуляции на спинном мозге выполняются под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники.
* Противопоказания к экстренной операции:
* Абсолютные: Симптомы поражения ствола мозга + функциональный перерыв спинного мозга; сопутствующие заболевания с высоким операционным риском.
* Относительные: Быстрый регресс неврологической симптоматики в первые часы.
В. Профилактика и лечение осложнений:
* Пролежни:
* Профилактика: Постоянный уход, изменение положения тела каждые 2—3 ч, противопролежневые матрасы, массаж.
* Лечение: Некрэктомия, физическая и химическая очистка раны, антимикробная терапия, биостимулирующие покрытия, кожная пластика.
* Нарушения мочеиспускания:
* Наложение надлобкового свища считается порочной тактикой.
* Метод выбора: Периодическая катетеризация (3—6 раз в сутки) на фоне антибиотикотерапии. Способствует выработке стойкого мочевого автоматизма.
* Постоянный катетер или система Монро допустимы, но требуют тщательного контроля из-за риска инфекции и дезорганизации автоматизма.
* Гетеротопические оссификаты:
* Профилактика: Постоянные пассивные движения в суставах с максимальной амплитудой.
* Лечение: При сформировавшемся оссификате — оперативное удаление (возможны рецидивы).
Г. Поздние хирургические вмешательства:
* На спинном мозге: Обширные и радикальные операции для устранения всех источников сдавления: менингомиелорадикулолиз (разъединение спаек), вскрытие кист, мобилизация мозга, восстановление ликвороциркуляции, фиксация позвоночника.
* Ортопедические операции на конечностях: Для улучшения реабилитации: устранение деформаций, сухожильно-мышечная пластика, операции для уменьшения спастичности и болевого синдрома.
Д. Послеоперационное лечение и реабилитация:
Включает медикаментозную терапию, электростимуляцию, физиотерапию, кинезотерапию, массаж, ЛФК. Главная задача — обучение пациента навыкам самообслуживания, передвижения и, по возможности, профессиональной деятельности.