Трансплантация сердца. Руководство для врачей

Контингент больных для трансплантации сердца

жение по сравнению с предшествующим периодом; отсутствие уменьшения или увеличение конечного диастолического размера и объема левого желудочка; сохранение или прогрессирование диффузного гипокинеза миокарда левого желудочка; сохранение выраженной митральной регургитации или ее прогрессирование (более 2-й степени); усиление эхокардиографического феномена спонтанного контрастирования левого желудочка и выявление эхокардиографического феномена «закрытого аортального клапана»;

использование кардиотонических препаратов в высоких дозировках (инфузия допамина/добутамина в дозе 7,5 мкг/кг/мин или потребность в применении адреналина или левосимендана); уровень среднего АД 60–80 мм рт. ст.

Основным противопоказанием для дренирования левого предсердия считали наличие его тромбоза.

Оригинальный разработанный вариант дренирования левого предсердия при проведении периферической вено-артериальной ЭКМО заключался в установке дополнительной дренажной канюли, проведенной через бедренную вену в восходящем направлении в правое предсердие и затем непосредственно через межпредсердную перегородку в полость левого предсердия. Размер канюли определялся антропометрическими данными пациента. Для транссептальной пункции и канюляции левого предсердия использовали: транссептальную пункционную иглу с металлическим стилетом, длинный интродьюсер, длинный дилататор и металлический проводник с J-образным кончиком (длина 140 см) (рис. 3).

Предварительно производили пункцию межпредсердной перегородки (транссептальная пункция) с помощью стальной транссептальной иглы со стальным стилетом размерами 71, 89 или 98 см и J-образным изгибом дистальной части. Транссептальную иглу проводили через левую или правую бедренную вену противоположной месту канюляции для ЭКМО ноги по интродьюсеру 8F, длиной 62, 63 или 77 см, с изогнутым под 50° дистальным концом. Во всех случаях пункцию межпредсердной перегородки производили в области овальной ямки (рис. 4).

После подтвержденной пункции межпредсердной перегородки через пункционную иглу проводили J-образный проводник (150 см), дистальный отдел которого доходил до уровня верхней легочной вены. С целью предварительной дилатации пункционного отверстия в межпредсердной перегородке из трансфеморального доступа в полость левого предсердия по J-образному проводнику заводили длинный интродьюсер с дилататором (рис. 5).

31

Трансплантация сердца

Транссептальная игла

Рис. 3. Набор для транссептальной пункции и дренирования левого предсердия

Транссептальная пункционная игла

ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, МПП – межпредсердная перегородка

Рис. 4. Транспищеводная эхокардиография: пункция левого предсердия через межпредсердную перегородку из трансфеморального доступа

32

Контингент больных для трансплантации сердца

ЛП

Проводник

МПП

ПП

Дилататор

Интродьюсер

ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, МПП – межпредсердная перегородка

Рис. 5. Предилатация пункционного отверстия в межпредсердной перегородке с помощью длинного интродьюсера и дилататора (8F)

ЛП

Дренажная ЭКМО-канюля

Рис. 6. Установка дренажной канюли в полость левого предсердия через межпредсердную перегородку из трансфеморального доступа

После предилатации через межпредсердную перегородку по J-образному проводнику в полость левого предсердия заводили венозную ЭКМО-канюлю 15, 17 или 19 F, надетую на пластиковый стилет-проводник (рис. 6). После проведения дренажной канюли на 3–5 см в полость левого предсердия стилет-проводник извлекали из просвета канюли. Далее канюлю через магистраль 3/8 и Y-коннек- тор (3/8 –3/8 –3/8 ) соединяли с венозной магистралью контура ЭКМО (рис. 7).

33

Трансплантация сердца

3/8::::

3/8::::

3/8::::

Дренаж крови из левого предсердия 0,9–2,0 (1,5 ± 0,2) л/мин

Рис. 7. Направление потока крови при одновременном дренировании правых отделов сердца и левого предсердия

ЛП дренажная канюля

Венозная дренажная канюля

Рис. 8. Взаиморасположение венозной дренажной канюли и левопредсердной дренажной канюли (компьютерно-томографическое исследование)

Процедуры пункции межпредсерной перегородки, ее предварительной дилатации, проведения и правильного расположения дренажной канюли в полости левого предсердия производили под флюороскопическим и эхокардиографическим (транспищеводная эхокардиография) контролем. В отдельных исследованиях для верификации положения дренажной канюли в полости левого предсердия использовали компьютерно-томографическое исследование (рис. 8).

34

Контингент больных для трансплантации сердца

Таблица 4

Показатели системной гемодинамики, насосной функции сердца

икардиотоническая терапия до и на фоне трансфеморального дренажа левого предсердия при предтрансплантационной периферической

вено-артериальной ЭКМО (n = 24)

Примечание: АД ср. – среднее артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, ДПП – давление правого предсердия, ДЛА ср. – среднее давление легочной артерии, ЗДЛА – заклинивающее давление легочной артерии, СИ – сердечный индекс, ФИ ПЖ – фракция изгнания правого желудочка, ИКДОПЖ – индексированный конечно-диастолический объем правого желудочка, * – достоверность отличия (р < 0,05) по сравнению с этапом «до вено-артери- альной ЭКМО».

35

Трансплантация сердца

Через 1 час после начала дренирования левого предсердия (1,5 ± 0,2 л/мин) выявили уменьшение среднего и заклинивающего давления легочной артерии и снижение дозировок кардиотонических препаратов (табл. 4). Одновременно при неизменившейся частоте оборотов центрифужного насоса зарегистрировали увеличение объемной скорости экстракорпорального кровотока. На протяжении всего последующего периода наблюдения среднее и заклинивающее давление легочной артерии оставались существенно ниже, чем до начала дренирования левого предсердия. Волемической разгрузке левых отделов сердца сопутствовало уменьшение (p < 0,05) конечных систолических и диастолических размеров и объемов левого желудочка, размера левого предсердия и степени выраженности митральной регургитации.

Таким образом, при периферической вено-артериальной ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца чрескожное трансфеморальное дренирование левого предсердия является эффективным и безопасным методом профилактики возникновения и купирования отека легких, развивающегося на фоне объемной перегрузки левых отделов сердца, что обеспечивает высокую результативность проведения данного варианта предтрансплантационной механической поддержки кровообращения и последующего выполнения трансплантации сердца.

Длительная механическая поддержка кровообращения перед трансплантацией сердца

В России начало применению малогабаритных имплантируемых насосов непрерывного потока положило использование осевых насосов INCOR (Berlin Heart АЕG) у больных с дилатационной кардиомиопатией в качестве первого этапа трансплантации сердца. Однако из-за высокой стоимости этих систем их применение ограничилось несколькими десятками за последние 5 лет. В 2009 г. была начата реализация программы разработки отечественной системы вспомогательного кровообращения на основе имплантируемого осевого насоса, не уступающего по характеристикам зарубежным аналогам, но более доступной по стоимости. В течение последних пяти лет ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России совместно с МИЭТ, ЗИТЦ, ООО «ДОНА-М» и ООО «Биософт-М» разрабатывал и испытывал новый аппарат вспомогательного кровообращения на базе имплантируемого осевого насоса АВК-Н. В последние 1,5 года нами были проведены успешные эксперименты на телятах по длительной имплантации насоса (от 60 до 120 дней), которые позволили после получения регистрационного удостоверения приступить к программе клинической апробации аппарата.

36

Контингент больных для трансплантации сердца

Аппарат вспомогательного кровообращения (АВК-Н) состоит из имплантируемых, экстракорпоральных и вспомогательных компонентов. Имплантируемый осевой насос входной канюлей устанавливается в верхушку левого желудочка, а выходным сосудистым протезом 14 мм присоединяется к восходящей части аорты (рис. 9).

Впервые аппарат был имплантирован в соответствии с показаниями пациенту Б., 67 лет, страдающему дилатационной кардиомиопатией. В связи с нестабильностью клинического состояния, прогрессированием клинической картины сердечной недостаточности, ухудшением данных инструментальных методов исследования консилиумом ведущих специалистов ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России было принято решение об имплантации больному системы вспомогательного кровообращения с осевым насосом АВК-Н в качестве первого этапа двухэтапной ТС («моста» к трансплантации сердца).

Пациент был переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на пятые сутки после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Работа системы АВК-Н оставалась стабильной на протяжении всего госпитального периода. Пациент был выписан на 27-е сутки после имплантации АВК-Н в удовлетворительном состоянии (рис. 10).

Амбулаторно осуществлялся мониторинг пациента. Проводили контроль параметров гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений), лабораторные исследования крови, включая развернутую коагулограмму, ЭхоКГ. Мониторировали технические параметры имплантированного насоса АВК-Н. На основании полученных данных корректировали антикоагулянтную терапию.

37

Трансплантация сердца

Система АВК-Н успешно функционировала в течение 270 суток. Через 9 месяцев непрерывной работы аппарата вспомогательного кровообращения АВК-Н консилиумом специалистов ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России рекомендовано выполнение второго этапа – трансплантации пациенту Б. донорского сердца. 05.03.2013 г. пациенту была выполнена эксплантация системы АВК-Н и последующая ортотопическая трансплантация сердца (рис. 11). Спустя год после трансплантации пациент чувствует себя удовлетворительно.

Рис. 11. Эксплантация системы АВК-Н и ортотопическая трансплантация сердца

Первый отечественный аппарат АВК-Н обладает высокими антитромбогенными характеристиками, связанными как с совершенством внутринасосной гемодинамики, так и со свойствами алмазоподобного покрытия деталей, контактирующих с кровью. В связи с этим применяемая антикоагулянтная терапия ограничивается поддержанием МНО в пределах 2–2,5, что обусловило отсутствие осложнений. Важным преимуществом разработанного отечественного насоса непрерывного потока является также достаточно высокое качество

38

Контингент больных для трансплантации сердца

жизни пациентов, обусловленное минимальными весогабаритными характеристиками внешних компонентов аппарата и значительной емкостью элементов питания, позволяющей пациенту быть независимым от стационарных источников питания до 7 часов.

Первый опыт применения отечественного аппарата вспомогательного кровообращения на базе имплантируемого осевого насоса для двухэтапной трансплантации сердца подтвердил возможность и перспективность использования системы АВК-Н в качестве «моста» к трансплантации сердца у пациентов с терминальной стадией сердечной недостаточности. Использование системы за счет нормализации минутного объема кровообращения позволяет восстановить функции жизненно важных органов, страдающих в процессе заболевания, и тем самым подготовить пациента к выполнению второго этапа – трансплантации сердца. Результаты исследования, проведенные в ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России, позволили рекомендовать отечественную систему АВК-Н для широкого внедрения в практику клинической кардиотрансплантологии. В течение последнего года аппарат успешно использован в ФГБУ «ННИИПК им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России.

Эффективность хирургического лечения больных с терминальной сердечной недостаточностью с использованием систем длительной механической поддержки кровообращения продемонстрирована в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения им. ак. Е.Н. Мешалкина. За период с ноября 2006 г. по настоящее время в ФГБУ «ННИИПК им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России системы механической поддержки сердца «INCOR» и «EXCOR» были применены у 18 больных (16 мужчин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недостаточностью ФК IV по NYHA, рефрактерной к медикаментозной терапии. Причиной сердечной недостаточности в 14 случаях явилась дилатационная кардиомиопатия, а в 4 случаях – тяжелая постинфарктная сердечная недостаточность. Целью механической поддержки сердца было создание моста к трансплантации сердца. Бивентрикулярные обходы сердца (система «EXCOR») применялись в шести случаях. Основным показанием для их использования было наличие тяжелой систолической дисфункции правого желудочка (фракция выброса правого желудочка, не превышающая 30%). При сохранной систолической функции правого желудочка (фракция выброса правого желудочка не менее 35%) применялись обходы левого желудочка (системы «INCOR»). Имплантации систем «EXCOR» выполнялись в бивентрикулярном варианте с проведением приводящих канюль через верхушку левого желудочка и правое предсердие, а отводящих соответственно через аорту и легочную артерию (рис. 12).

39

Трансплантация сердца

Рис. 12. Этапы операции имплантации системы механической поддержки сердца «EXCOR»

Уже в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено значительное улучшение показателей центральной гемодинамики, отмечалось уменьшение объема полостей сердца: конечный диастолический объем левого желудочка – с 277 до 183 ± 94 мл; конечный систолический объем левого желудочка – с 221 до 153 ± 90 мл; увеличение фракции выброса правого желудочка – с 33 до 48 ± 8%, что происходило главным образом за счет разгрузки левого желудочка и малого круга кровообращения. Кроме того, отмечалось значительное улучшение клинического состояния больных в виде регресса проявлений сердечной недостаточности, нормализация биохимических показателей.

Следует особо отметить, что впервые в Российской Федерации система механической поддержки сердца «EXCOR» была успешно имплантирована ребенку в возрасте 2,5 года с явлениями терминальной сердечной недостаточности (рис. 13).

Продолжительность непрерывной работы системы «INCOR» у наблюдаемых больных составила от 17 до 900 суток; 8 больным (44%) выполнена успешная трансплантация сердца.

40