Трансплантация сердца. Руководство для врачей

11

12

13

14

Трансплантация сердца

Терминальная сердечная недостаточность перестала быть абсолютно смертельным приговором пациенту, с тех пор как

в1967 году Кристиан Барнард выполнил первую пересадку сердца. И хотя на пути кардиохирургов и кардиологов стояло много препятствий и проблем, трансплантация сердца (ТС) прочно заняла свое законное место среди жизнеспасающих процедур. Ежегодно в мире выполняется более 4000 операций. Однако потребность в них растет и в десятки раз превышает возможности ее удовлетворения.

Несмотря на то что многие начинания в области трансплантации органов (например, первая в мире трансплантация почки – Ю.Ю. Вороной, 1933 г.), и в частности в области трансплантации сердца (работы В.П. Демихова), закладывались на территории бывшего Советского Союза, прогрессу этой области здравоохранения в СССР, а затем в современной России уделялось весьма второстепенное внимание, что привело к катастрофическому отставанию нашей страны

вдоступности трансплантологической помощи для населения. Первая успешная пересадка сердца была выполнена нашим учителем академиком В.И. Шумаковым в 1987 году, а к началу 2000 года число трансплантаций сердца, выполненных в РФ, едва превысило сотню. Такое положение совершенно не удовлетворяло национальной потребности в трансплантации сердца, превышающей 1000 операций

вгод.

Важнейшим аспектом оказания помощи путем трансплантации сердца является обеспечение возможности сохранения и пролонгации жизни пациента в процессе ожидания донорского органа. Это становится особенно актуальным на тех стадиях деградации сократительной функции миокарда, когда даже интенсивная медикаментозная поддержка уже неэффективна и летальный исход неизбежен в течение короткого времени. Методам механической поддержки кровообращения, то есть разработке и использованию устройств, протезирующих функцию сердца, посвящено много исследований. Создано нескольких типов таких устройств, которые применяются на различных стадиях развития болезни и могут служить как временно, то есть до пересадки донорского сердца, так и постоянно, если трансплантация сердца по каким-то причинам невыполнима. Среди этих устройств есть имплантируемые модели левого желудочка, бивентрикулярные устройства, модели всего сердца, а также наружные устройства, позволяющие поддерживать кровообращение в организме. В последние годы в практике наших учреждений получила распространение система экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Авторами работы накоплен совместный успешный опыт применения различных видов временной поддержки крово-

16

Контингент больных для трансплантации сердца

обращения, что в сочетании с трансплантацией сердца позволило сохранить жизнь многим пациентам.

Успешное сочетание передовых моделей организации органного донорства и новых научно обоснованных технологических решений в лечении пациентов с терминальной сердечной недостаточностью позволило в последние годы осуществить рекордный прорыв по числу выполненных операций по трансплантации сердца с хорошими результатами. При этом число пересадок сердца, произведенных в ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России в 2013 году (102 операции), стало рекордным среди трансплантационных центров мира (рис. 1).

Анализ затрат на лечебные мероприятия, связанные с подготовкой к пересадке сердца, самим хирургическим вмешательством в условиях искусственного кровообращения, ведением послеоперационного периода, даже с использованием ЭКМО до и после операции у одного пациента, показал 4-кратное снижение таковых по сравнению с применением постоянных имплантируемых механических систем вспомогательного кровообращения в качестве альтернативы трансплантации сердца. Кроме того, нельзя не учитывать значительно более высокие качество и продолжительность жизни реципиентов сердца по сравнению с носителями механических устройств.

17

Трансплантация сердца

Отбор пациентов для трансплантации сердца

Основное показание к выполнению трансплантации сердца – это необратимая, прогрессирующая застойная сердечная недостаточность, развившаяся вследствие различных приобретенных или врожденных заболеваний сердца (дилатационная, рестриктивная, гипертрофическая кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца), резистентная к комплексной медикаментозной терапии и/или кардиоресинхронизирующей терапии и/или требующая применения временных или пролонгированных (имплантируемых или паракорпоральных) методов вспомогательного кровообращения. Особым показанием к трансплантации сердца являются рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), устойчивые к антиаритмической терапии и вызывающие частое срабатывание имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (при его наличии).

Отдельная категория потенциальных реципиентов – больные (дети или взрослые) с различной врожденной патологией сердца, у которых выполнение трансплантации сердца представляется возможным только при отсутствии выраженной и необратимой легочной гипертензии. Первоначальный опыт трансплантации сердца показал, что наличие у больного высокой легочной гипертензии, независимо от характера основного заболевания, может способствовать возникновению тяжелой правожелудочковой недостаточности сердечного трансплантата из-за неспособности правого желудочка адекватно функционировать в условиях высокого сопротивления сосудов малого круга кровообращения («преднагрузки»). Тяжелая правожелудочковая недостаточность является причиной более 20% летальных исходов в раннем периоде после пересадки сердца.

При наличии высокой, необратимой легочной гипертензии могут быть выбраны другие методы трансплантации (пересадка сер- дечно-легочного комплекса) или альтернативные подходы к лечению застойной сердечной недостаточности – использование длительной механической поддержки кровообращения или пролонгированной кардиотонической терапии. Последнее направление может способствовать уменьшению давления в левом предсердии и снижению выраженности легочной гипертензии, что в последующем создает возможность выполнения пересадки сердца. Кроме того, у отдельных больных длительная терапия (несколько недель, месяцев) легочными вазодилататорами, как пероральными (ингибитор фосфодиэстеразы-5 – силденафил, неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1-бозентан), так и ингаляцион-

18

Контингент больных для трансплантации сердца

ными (илопрост), также может привести к регрессу легочной гипертензии и создать гемодинамические условия для последующего выполнения трансплантации сердца.

Противопоказания к трансплантации сердца в основном включают состояния, при которых имеется высокий риск неблагоприятного исхода из-за возможности развития тяжелых инфекционных и полиорганных нарушений в посттрансплантационном периоде.

Очередность и неотложность выполнения трансплантации сердца

Пациенты, находящиеся в листе ожидания, по неотложности выполнения ТС в соответствии с принятым алгоритмом United Network for Organ Sharing (UNOS) распределены на 3 класса (статуса) – 1A, 1B, 2 (табл. 1).

19

Трансплантация сердца

Окончание табл. 1

Пациенты, находящиеся на лево- и/или правожелудочковой механической циркуляторной поддержке более 30 дней

1В без осложнений и/или требующие непрерывной инфузии негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах.

2Все другие пациенты в листе ожидания трансплантации сердца.

При наличии нескольких кандидатов на один и тот же донорский орган учитываются следующие параметры: возраст; возможность успешной реабилитации пациента после трансплантации сердца; идентичность или совместимость по группе крови, при этом учитывается возможность выполнения АВ0-несовместимой трансплантации; расстояние между донорским и трансплантационным центрами; рост и вес пациента; использование систем поддержания жизни (искусственная вентиляция легких, механическая поддержка кровообращения и т. п.); неотложность выполнения трансплантации в соответствии с алгоритмом UNOS; длительность нахождения в листе ожидания.

Поддержание жизни потенциального реципиента в процессе ожидания донорского органа

Медикаментозная терапия традиционно применяется для лечения застойной сердечной недостаточности в предтрансплантационном периоде. Ее основнойи задачей является уменьшение клинических, гемодинамических и лабораторных проявлений недостаточности кровообращения, что способствует уменьшению летальности реципиентов, находящихся в листе ожидания трансплантации сердца.

В качестве инотропных препаратов применяют сердечные гликозиды и симпатомиметики. С целью улучшения сократительной способности миокарда в предтрансплантационном периоде назначают негликозидные инотропные препараты и их производные: эпинефрин, норэпинефрин, добутамин и допамин. Для уменьшения внутрисосудистого объема жидкости и снижения легочного и периферического венозного давления применяются диуретики. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают венозный и артериальный вазодилятирующий эффект, уменьшают неблагоприятные эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы, сни-

20