Трансплантация сердца. Руководство для врачей

Контингент больных для трансплантации сердца

жают секрецию альдостерона. Одним из эффектов является уменьшение степени ремоделирования миокарда при кардиомиопатии, и таким образом, улучшение показателей выживаемости у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. -адреноблокаторы – конкурентные антагонисты -адренорецепторов – увеличивают системное сосудистое сопротивление, увеличивают продолжительность диастолы (за время которой к миокарду доставляется больше крови и кислорода), обладают антиаритмическим и антигипертензивным эффектом, уменьшают динамическую обструкцию путей оттока крови от желудочков (при гипертрофической кардиомиопатии).

Согласно нашему опыту, для предтрансплантационного лечения диуретические препараты применяются у всех потенциальных реципиентов сердца, сердечные гликозиды – у 82%, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – у 91%, -адреноблокаторы – у 27%. При необходимости внутривенной кардиотонической поддержки частота использования допамина составила 59,8% (средняя дозировка – 3,9 мкг/кг/мин), добутамина – 40,2% (средняя дозировка – 4,3 мкг/кг/мин).

Одним из современных подходов к лечению тяжелых форм застойной сердечной недостаточности является применение представителя нового класса кардиотонических препаратов – синтетайзера кальция (левосимендана). Основной механизм действия левосимендана связан с его способностью повышать чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию, что приводит к увеличению их сократительной способности. При терминальных стадиях застойной сердечной недостаточности в некоторых случаях применение инфузии левосимендана позволяет стабилизировать гемодинамику и отсрочить использование вспомогательного кровообращения.

Методы механической поддержки кровообращения перед трансплантацией сердца

Механическая поддержка кровообращения является важным направлением ведения пациентов с резистентной к медикаментозной терапии острой или хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Выделяют следующие типы систем механической поддержки кровообращения.

В зависимости от характера гемодинамической поддержки кровообращения:

–системы одножелудочкового обхода (левоили правожелудочковый);

–системы бивентрикулярного обхода.

21

Трансплантация сердца

В зависимости от продолжительности использования:

–системы временной (непродолжительной) механической поддержки кровообращения (паракорпоральные или экстракорпоральные);

–системы пролонгированной (длительной) механической поддержки кровообращения (паракорпоральный пульсирующий одноили бивентрикулярный обход; имплантируемые системы левожелудочкового обхода; полностью имплантируемое искусственное сердце).

В зависимости от характера экстракорпорального кровотока:

–системы с непульсирующим (непрерывным) кровотоком (роторные или центрифужные насосы);

–системы с пульсирующим кровотоком.

В зависимости от расположения насоса крови:

–паракорпоральные (или экстракорпоральные) системы (одноили бивентрикулярный обход сердца с помощью центрифужного насоса, паракорпоральный пульсирующий одноили бивентрикулярный обход сердца; вено-артериаль- ная ЭКМО);

–имплантируемые системы вспомогательного кровообращения (различные имплантируемые модели роторных или центрифужных левожелудочковых обходов).

Особым видом механической поддержки кровообращения является внутриаортальная баллонная контрпульсация и катетерных ротационных насосов для левожелудочкового или правожелудочкового обхода, обеспечивающих перемещение крови из полости левого желудочка через аортальный клапан в аорту или из полости правого желудочка через клапан легочной артерии в легочную артерию.

Выбор метода вспомогательного кровообращения у потенциальных реципиентов сердца определяется тяжестью их соматического состояния, неотложностью начала применения и/или предполагаемой продолжительностью механической поддержки кровообращения. Как правило, у пациентов с тяжелым клиническим состоянием (выраженные полиорганные расстройства, кардиогенный шок) показано применение систем временной (непродолжительной) поддержки кровообращения, некоторые из которых могут быть установлены мини-инвазивным или чрескожным методом. К таким системам вспомогательного кровообращения относится использование внутриаортальной баллонной контрпульсации, вено-артери- альной ЭКМО, экстракорпорального одноили бивентрикулярного обхода, осуществляемого с помощью центрифужного насоса. Для

22

Контингент больных для трансплантации сердца

объективизации выбора метода проведения механической поддержки кровообращения принята шкала INTERMACS (табл. 2).

Учитывая высокий риск неблагоприятного (летального) исхода, у пациентов с 1-м и 2-м уровнем по классификации INTERMACS целесообразно использование систем временной поддержки кровообращения (бивентрикулярный обход сердца, обход правого или левого желудочка, вено-артериальная ЭКМО).

23

Трансплантация сердца

Внедрение в клиническую практику периферической вено-артериальной ЭКМО у пациентов, нуждающихся в неотложной трансплантации сердца

Применение временной механической поддержки кровообращения у потенциальных реципиентов сердца с острой и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозной терапии, остается единственным способом восстановления системной гемодинамики, обеспечивающим сохранение жизнеспособности организма и перспективы для последующего выполнения трансплантации сердца. За время развития программы трансплантации сердца были разработаны и использованы различные системы и схемы временной механической поддержки кровообращения перед трансплантацией. В последние годы возрос интерес к использованию вено-артериальной ЭКМО как метода экстракорпоральной поддержки жизни и одного из вариантов временного вспомогательного кровообращения у потенциальных реципиентов сердца. Однако лишь в единичных трансплантационных центрах накоплен опыт активного использования вено-арте- риальной ЭКМО с последующей успешной пересадкой сердца наиболее тяжелой категории реципиентов, нуждавшихся в ургентной трансплантации сердца.

Применение периферической вено-артериальной ЭКМО в качестве предтрансплантационной механической поддержки кровообращения в ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России начато в январе 2011 г. За период 2011–2013 гг. вено-артери- альную ЭКМО применили у 40 потенциальных реципиентов (33 мужчины и 7 женщин) в возрасте от 19 до 65 (средняя – 49,4 ± 2,7) лет.

Показанием к началу применения периферической вено-арте- риальной ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца считали прогрессирующую жизнеугрожающую декомпенсацию сердечной недостаточности, клинико-лабораторными проявлениями которой являлись: систолическое артериальное давление (АД) менее 90 мм рт. ст., среднее АД менее 60 мм рт. ст., давление правого предсердия более 10 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии более 25 мм рт. ст., индексированный ударный объем менее 25 мл/м2, сердечный индекс менее 1,8 л/мин/м2, фракция изгнания левого желудочка менее 20%, инфузия допамина или добутамина в дозе более 7,5 мкг/кг/мин или потребность в адреналине, олигурия (диурез менее 1,0 мл/кг/ч за последние 6 ч), уровень креатинина более 120 мкмоль/л, мочевины более 12 ммоль/л, общего билирубина более 30 мкмоль/л, лактата крови более 4 ммоль/л, нарастание общей слабости, акроцианоз (как проявление нарушения периферической

24

Контингент больных для трансплантации сердца

микроциркуляции), одышка в покое (как проявление нарастающей левожелудочковой недостаточности), наличие жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма (пароксизмальная форма желудочковой тахиаритмии), частое срабатывание имплантируемого кар- диовертера-дефибриллятора, наличие эпизода эффективных реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца, наружная электрическая дефибрилляция).

Периферическую канюляцию производили открытым хирургическим способом из бедренного доступа в условиях общей анестезии, включавшей проведение искусственной вентиляции легких через интубационную трубку. Для забора венозной крови в экстракорпоральный контур использовали однопросветную венозную периферическую канюлю размером 21, 23 или 25 F. Для возврата артерилизованной крови использовали артериальную периферическую канюлю размером 15, 17 или 19 F, устанавливаемую через общую бедренную артерию в восходящем, ретроградном направлении. С целью профилактики ишемии нижней конечности производили ее селективную перфузию через отдельную артериальную канюлю или однопросветный сосудистый катетер размером 8 или 10 F, устанавливаемый в просвет наружной бедренной артерии на глубину 5–8 см. В первых шести наблюдениях сосудистые канюли выводили через операционную рану, в последующем использовали методику туннелирования и выведение канюль через отдельные контрапертурные отверстия (рис. 2).

Для периферической канюляции использовали бедренные сосуды с одной стороны. У 38 из 40 пациентов постановка периферической вено-артериальной ЭКМО выполнена в условиях операционной, у двоих – в отделении реанимации и интенсивной терапии после успешно проведенной сердечно-легочной реанимации. Все пациенты после постановки вено-артериальной ЭКМО были переведены на самостоятельное дыхание. Экстубацию трахеи произвели у 29 (72,5%) из 40 пациентов на операционном столе через 32 ± 7 мин после окончания постановки ЭКМО, у троих (7,5%) – в отделении реанимации и интенсивной терапии через 4,9 ± 0,3 ч. У 8 (15%) пациентов искусственная вентиляция легких была продолжена.

С целью поддержания насосной функции и объемной разгрузки левого желудочка у всех пациентов после начала периферической вено-артериальной ЭКМО была продолжена кардиотоническая терапия, напряженность которой в целом уменьшилась по сравнению с периодом, предшествовавшим началу применения вспомогательного кровообращения. У 16 (40,0%) из 40 пациентов на фоне применения ЭКМО и других лечебных мероприятий (кардиотоническая терапия, диуретическая терапия и/или заместительная почечная

25

терапия) была достигнута адекватная объемная разгрузка левых отделов сердца и отсутствовали клинико-инструментальные проявления застоя крови в малом круге кровообращения. У этих пациентов уровень давления заклинивания легочной артерии составил 16 ± 3 мм рт. ст.

В первые сутки параметры вено-артериальной ЭКМО составили в среднем: объемная скорость экстракорпорального кровотока 4,91 ± 0,11 л/мин или 2,63 ± 0,04 л/мин/м2, газоток – 3,2 ± 0,4 л/мин, FiO2 – 0,73 ± 0,06. В дальнейшем показатели проведения вено-артериальной ЭКМО существенно не изменились. После начала экстракорпорального кровообращения отметили увеличение среднего АД, уменьшение давления правого предсердия, среднего давления легочной артерии, заклинивающего давления легочной артерии, объемных характеристик правого и левого желудочков, снижение дозировок кардиотонических препаратов. Улучшению системной гемодинамики сопутствовали позитивные изменения кислотно-основного и

26

Контингент больных для трансплантации сердца

тканевого метаболизма, в частности, коррекция метаболического ацидоза и гиперлактатемии.

Стойкое разрешение органной дисфункции, удовлетворительное клиническое состояние пациентов, стабильность работы системы периферической вено-артериальной ЭКМО, отсутствие клинически значимых осложнений на момент появления подходящего донора сердца явились основанием к выполнению трансплантации сердца, которая была произведена 33 (82,5%) из 40 пациентов. Продолжительность предтрансплантационного применения вено-артериаль- ной ЭКМО составила от 18 до 32 часов (средняя – 6,4 ± 3,3 суток). Применение вено-артериальной ЭКМО продолжали на всех этапах хирургического вмешательства. Во время проведения искусственного кровообращения объемную скорость кровотока по контуру ЭКМО поддерживали на уровне 0,7–1,2 л/мин, таким образом, чтобы суммарная скорость экстракорпорального кровотока (искусственное кровообращение + вено-артериальная ЭКМО) составляла 2,5–2,6 л/мин. Искусственное кровообращение проводили по традиционной методике в условиях умеренной гипотермии.

В 17,6% наблюдений была выполнена рестернотомия в связи с ранним послеоперационным кровотечением (более 300 мл/ч). Продолжительность послеоперационной искусственной вентиляции легких составила от 1,5 до 11 (средняя – 7,2 ± 1,5) часов; 29,4% пациентов были активизированы в пределах 3 часов после окончания оперативного вмешательства. У 8 (24,2%) реципиентов вено-артери- альная ЭКМО была прекращена непосредственно после окончания оперативного вмешательства. У остальных 25 применение вено-ар- териальной ЭКМО было продолжено в послеоперационном периоде. Продолжительность послеоперационной вено-артериальной ЭКМО составила от 9 часов до 5 суток (средняя – 2,3 ± 0,4 суток). При этом у 6 из 25 реципиентов ЭКМО применялась в качестве средства механической поддержки кровообращения при наличии гемодинамически значимых проявлений дисфункции сердечного трансплантата, у остальных 19 – в поддерживающем (протективном) режиме, продолжительностью не более 2 суток.

Гемодинамическими показаниями к продолжению вено-арте- риальной ЭКМО после трансплантации сердца в «протективном» или «охранительном» режиме (объемная скорость кровотока 1,5– 2,0 л/мин) считали: АД среднее более 60 мм рт. ст., давление правого предсердия менее 12 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии менее 15 мм рт. ст., сердечный индекс более 2,5 л/мин/м2, инфузия допамина и/или добутамина в дозе менее 10 мкг/кг/мин или адреналина менее 50 нг/кг/мин, фракция изгнания правого желудочка более 15%, фракция изгнания левого желудочка более 50%, от-

27

Трансплантация сердца

Таблица 3

Показатели системной гемодинамики, насосной функции сердца

икардиотоническая терапия до и на фоне предтрансплантационного применения периферической вено-артериальной ЭКМО (n = 33)

Примечание: ТС – трансплантация сердца, АД ср. – среднее артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений, ДПП – давление правого предсердия, ДЛА ср. – среднее давление легочной артерии, ЗДЛА – заклинивающее давление легочной артерии, СИ – сердечный индекс, ФИ ПЖ – фракция изгнания правого желудочка, ИКДОПЖ – индексированный конечно-диастолический объем правого желудочка, * – достоверность отличия (р < 0,05) по сравнению с этапом «до ЭКМО».

28

Контингент больных для трансплантации сердца

сутствие значимых эхокардиографических проявлений нарушения сократительной способности правого и/или левого желудочков сердца по данным транспищеводной или трансторакальной эхокардиографии (по результатам теста со снижением производительности насоса крови до уровня около 1 л/мин).

За периоперационный период, включавший постановку периферической вено-артериальной ЭКМО, выполнение трансплантации сердца и удаление системы ЭКМО, средний объем трансфузионной терапии составил: эритромасса – 1218 ± 263 мл, свежезамороженная плазма – 3854 ± 512 мл, тромбомасса – 513 ± 73 мл. У 19 из 25 реципиентов использование ЭКМО было успешно прекращено в раннем периоде после трансплантации сердца. Шесть пациентов умерли. Причинами летального исхода являлись: сепсис и полиорганная недостаточность.

Таким образом, периферическая вено-артериальная ЭКМО является перспективным и высоко результативным методом предтрансплантационной механической поддержки кровообращения, что создает предпосылки для эффективного лечения потенциальных реципиентов с быстро прогрессирующей, жизнеугрожающей декомпенсацией сердечной деятельности при необходимости неотложного выполнения им пересадки сердца.

Разработка и клиническое применение чрескожного трансфеморального дренирования левого предсердия с целью объемной разгрузки левого желудочка при проведении ЭКМО

Отсутствие адекватной гемодинамической разгрузки левого желудочка при проведении периферической вено-артериальной ЭКМО в 25–40% наблюдений может привести к развитию застоя крови в малом круге кровообращения и клинико-рентгенологиче- ским проявлениям отека легких, а в тяжелых случаях и к легочному кровотечению, что может негативно повлиять на результативность ее применения. В настоящее время предложено несколько методик объемной разгрузки левого желудочка при проведении периферической вено-артериальной ЭКМО, включая использование миниинвазивных и хирургических методов его дополнительного дренирования. Учитывая имеющийся опыт пункций межпредсердной перегородки через трансфеморальный доступ, при выполнении изоляции легочных вен у пациентов с тахиаритмиями, мы предположили, что дренирование левого предсердия через межпредсердную перегородку дренажной венозной ЭКМО-каню- лей (15–19 F), проведенной из бедренной вены и соединенной с ве-

29

Трансплантация сердца

нозной магистралью экстракорпорального контура, может обеспечить адекватную объемную разгрузку левых отделов сердца при проведении периферической вено-артериальной ЭКМО у потенциальных реципиентов сердца, нуждающихся в неотложном выполнении трансплантации сердца.

У 24 (60,0%) из 40 потенциальных реципиентов сердца, которым проводилась вено-артериальная ЭКМО, несмотря на адекватную разгрузку правых отделов сердца (давление правого предсердия менее 4 мм рт. ст.) на фоне высокой объемной скорости экстракорпорального кровотока (более 2,7 л/мин/м2) и проводимой дегидратационной терапии, сохранялся повышенным уровень заклинивающего давления легочной артерии (29 ± 2 мм рт. ст.) и имелись клиникорентгенологические признаки застоя крови в малом круге кровообращения с развитием интерстициального отека легких. У этих пациентов с целью объемной разгрузки левых отделов сердца производили дренирование левого предсердия с помощью дополнительной дренажной канюли (17–19 F).

В случаях когда, несмотря на адекватное дренирование правых отделов сердца (давление правого предсердия менее 5 мм рт. ст.) адекватную скорость экстракорпорального кровотока (более 2,2 л/мин/м2), отсутствие гиперволемии (при применении диуретических препаратов или заместительной почечной терапии или ограничении инфузионно-трансфузионной терапии), имелись кли- нико-инструментальные проявления застоя крови в малом круге кровообращения, формулировали показания для чрескожного дренирования левого предсердия. К ним относили:

жалобы пациента на затрудненное дыхание или чувство нехватки воздуха (если находится на спонтанном дыхании);

возникновение ажитированного состояния пациента;

аускультативные проявления отека легких (распространенные влажные хрипы);

рентгенологическое проявление отека легких (феномен «белые легкие»);

заклинивающее давление в легочной артерии более 18 мм рт. ст.;

снижение оксигенации верхней части туловища (SpO2 или SaO2 менее 95%);

необходимость применения вспомогательной искусственной вентиляции легких через назальную или лицевую маску или перевода пациентов на искусственную вентиляцию легких (интубация трахеи);

прогрессирующее ухудшение остаточной насосной функции левого желудочка (фракция изгнания менее 15% или ее сни-

30