Справочник по льготам, выплатам, пособиям и компенсациям

РАЗДЕЛ 2. ВЫПЛАТЫ И ЛЬГОТЫ

2.1. Страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Несчастный случай на производстве — это событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Профессиональным заболеванием признается хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и

предусматривает:

обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности субъектов страхования в снижении профессионального риска;

возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных случаях путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.

На территории России правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных случаях, регулируются ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», который не ограничивает права застрахованных на возмещение вреда, осуществляемого в соответствии с законодательством Российской Федерации, в части, превышающей обеспечение по страхованию, осуществляемое в соответствии с этим законом.

Начиная с 1 января 2012 г. в случае причинения вреда жизни и здоровью застрахованного обеспечение по страхованию осуществляется в соответствии с указанным законом независимо от возмещения вреда, осуществляемого в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте. В данном случае речь идет о возмещении вреда в соответствии с нормами Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 225-ФЗ «Об обязательном страховании

52

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте», вступившим в силу с 1 января 2012 г.

Виды страхового обеспечения. Обеспечение по страхованию осуществляется в виде:

1)пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

2)страховых выплат:

а) единовременной страховой выплаты застрахованному лицу, либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти. Письмом ФСС РФ от 23 января 2003 г. № 02-18/07-419 дано разъяснения в этом отношении. В соответствии со ст. 8 ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» единовременная страховая выплаты производится застрахованному лицу, либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти. Смерть застрахованного в результате страхового случая, наступившая по прошествии определенного промежутка времени не является новым страховым случаем. Таким образом, единовременная страховая выплата при наступлении страхового случая выплачивается один раз;

б) ежемесячных страховых выплат застрахованному лицу, либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти. Указанным письмом ФСС РФ № 02- 18/07-419 в этом случае также дано пояснение — если застрахованному была назначена единовременная страховая выплата, то лицам, имеющим право на получение ежемесячных страховых выплат в случае его смерти, единовременная выплата не назначается;

3) в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:

лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального

ухода;

посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторнокурортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

53

медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторнокурортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;

изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

профессиональное обучение (переобучение).

Оплата дополнительных расходов, предусмотренных подп. 3 п. 1 ст. 8 ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» за исключением оплаты расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, производится страховщиком при следующем условии: если учреждением медико-социальной экспертизы установлено, что застрахованное лицо нуждается в соответствии с программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания в указанных видах помощи, обеспечения или ухода. При этом условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством РФ.

Необходимо учитывать и следующую особенность — если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и иными федеральными законами, нормативными правовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода

по одному основанию.

Лица, подлежащие страхованию. Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

1)физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;

2)физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Необходимо учитывать, что физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, только если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

Следует обратить внимание на то, что ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусматривает назначение указанным лицам страховых выплат при наступлении страхового случая в связи с

54

исполнением трудовых обязанностей независимо от того, кто признан виновным в причинении вреда — работодатель или третье лицо, с которым пострадавший не состоял в трудовых отношениях. Таким образом, если причинителем вреда признано лицо, не являющееся работодателем застрахованного, исполнительный орган ФСС РФ осуществляет назначение обеспечения по обязательному социальному страхованию в соответствии с требованиями ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Право застрахованных лиц на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая, под которым понимается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

Определение степени тяжести повреждения здоровья и степени утраты трудоспособности. Несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на 2 категории: тяжелые и легкие.

Квалифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве являются:

а) характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний в связи с получением повреждения;

б) последствия полученных повреждений здоровья (стойкая утрата трудоспособности).

Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для установления категории тяжести несчастного случая на производстве.

Признаками тяжелого несчастного случая на производстве являются также повреждения здоровья, угрожающие жизни пострадавшего. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не влияет на оценку тяжести полученной травмы.

К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся: 1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:

шоком;

комой;

кровопотерей (объемом более 20%);

эмболией;

острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);

2) повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологического пункта или другими организациями здравоохранения как:

проникающие ранения черепа;

перелом черепа и лицевых костей;

ушиб головного мозга;

внутричерепная травма;

55

ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

проникающие ранения позвоночника;

переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

ранения живота, проникающие в полость брюшины;

ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;

открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошнокрестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;

открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;

термические (химические) ожоги (III–IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела; II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела; дыхательных путей, лица и волосистой части головы);

радиационные поражения средней (от 12 Гр) степени тяжести и выше;

прерывание беременности;

3) повреждения, которые непосредственно не угрожают жизни пострадавшего, но являются тяжкими по последствиям:

потеря зрения, слуха, речи;

потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом, потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивается к потере руки или ноги);

психические расстройства;

утрата репродуктивной функции и способности к деторождению;

неизгладимое обезображивание лица.

К легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не входящие в п. 3 указанного перечня (см. приказ Министерства здравоохранения и

56

социального развития РФ от 24 февраля 2005 г. № 160 «Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве»).

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством РФ.

Внастоящее время применяются утвержденные постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливается в процентах на момент освидетельствования пострадавшего, исходя из оценки потери способности осуществлять профессиональную деятельность вследствие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, в соответствии с критериями определения степени утраты профессиональной трудоспособности, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Одновременно с установлением степени утраты профессиональной трудоспособности учреждение медико-социальной экспертизы при наличии оснований определяет нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, а также признает пострадавшего инвалидом.

Освидетельствование пострадавшего проводится в учреждении медико-социальной экспертизы по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно-профилактическому учреждению здравоохранения (учреждение здравоохранения).

Вслучае если в соответствии с заключением учреждения здравоохранения пострадавший по состоянию здоровья не может явиться в учреждение медико-социальной экспертизы, освидетельствование может проводиться на дому или в стационаре, где пострадавший находится на лечении.

Освидетельствование пострадавшего в учреждении медико-социальной экспертизы проводится на основании обращения работодателя (страхователя), страховщика, по определению суда (судьи) либо по самостоятельному обращению пострадавшего или его представителя при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании.

Работодатель (страхователь) представляет в учреждение медико-социальной экспертизы заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию.

Учреждение здравоохранения осуществляет необходимые диагностические, лечебные

иреабилитационные мероприятия и по их результатам оформляет пострадавшему направление в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование для установления степени утраты профессиональной трудоспособности.

Внаправлении указываются данные о состоянии здоровья пострадавшего, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных

57

возможностей его организма и результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Вотдельных случаях до выявления признаков стойкой утраты профессиональной трудоспособности у пострадавшего учреждение здравоохранения может направить его в учреждение медико-социальной экспертизы для определения нуждаемости в отдельных видах реабилитации.

При необходимости обследования с использованием специальных методик или оборудования, получения дополнительных данных учреждение медико-социальной экспертизы направляет пострадавшего на дополнительное обследование в медицинское, реабилитационное или иное учреждение, запрашивает необходимые сведения, осуществляет обследование условий труда пострадавшего, его социально-бытовых условий и принимает другие меры.

Вслучае отказа пострадавшего от дополнительного обследования экспертное решение

остепени утраты профессиональной трудоспособности выносится на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте освидетельствования пострадавшего.

На основе полученных документов и сведений, личного осмотра пострадавшего определяется степень утраты его профессиональной трудоспособности, исходя из оценки имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях.

Под специально созданными производственными условиями понимается организация работы, при которой пострадавшему устанавливаются сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создаются соответствующие санитарно-гигиенические условия, рабочее место оснащается специальными техническими средствами, проводятся систематическое медицинское наблюдение и другие мероприятия.

Экспертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности принимается в присутствии пострадавшего простым большинством голосов специалистов, проводивших освидетельствование.

Можно выделить 4 группы степени утраты профессиональной трудоспособности. Группа первая. В случае если у пострадавшего наступила полная утрата

профессиональной трудоспособности вследствие резко выраженного нарушения функций организма при наличии абсолютных противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной деятельности, даже в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности 100%.

Примерами клинико-функциональных критериев установления 100% утраты профессиональной трудоспособности, определяющих полную утрату профессиональной трудоспособности, являются значительно выраженные нарушения стато-динамической функции:

а) нижняя параплегия; значительно выраженный тетрапарез, трипарез, парапарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией, с минимальным

58

объемом (5,0 - 6,0 градусов) активных движений во всех суставах нижних конечностей, значительно выраженным снижением мышечной силы (до 1 балла), с невозможностью самостоятельного передвижения; III тип ЭМГ - частые колебания потенциала, искажение нормальной структуры электромиограммы «залпами частых осцилляций» (значительно выраженный парез); IV тип ЭМГ - полное биоэлектрическое молчание при функциональных нагрузках (паралич конечностей);

б) значительно выраженный парез обеих верхних конечностей с минимальным объемом активных движений во всех суставах (плечевой - 5,5 - 10 градусов, локтевой - 4,3 - 7,7 градусов, лучезапястный - 5,5 - 8,5 градусов); значительное ограничение противопоставления большого пальца (дистальная фаланга последнего достигает основания второго пальца), сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 5 - 8 см); снижения мышечной силы верхних конечностей (до 1 балла); нарушение основной функции верхней конечности: невозможен схват и удержание крупных и мелких предметов, сохранена лишь вспомогательная функция - поддержание и прижатие предметов;

в) вестибулярно-мозжечковые нарушения: значительно выраженная статическая, динамическая атаксия; гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма III степени более 120 секунд, калорического нистагма III степени более 130 секунд;

г) ампутационные культи обеих нижних конечностей (непротезированные) в сочетании с культей верхней конечности, начиная с отсутствия всех пальцев кисти;

д) дыхательная недостаточность III степени, нарушение кровообращения III стадии (одышка в покое, частота дыхания 30 и более в одну минуту, учащение частоты дыхания на 10 - 15 в минуту после незначительного физического напряжения без восстановления исходного уровня, значительно выраженный цианоз, участие в покое вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженная тахикардия - 130 и более ударов в минуту, эпигастральная пульсация, увеличение печени, периферические отеки, снижение жизненной емкости легких до 50% должной, максимальной вентиляции легких - до 50 процентов, увеличение минутного объема дыхания до 180 процентов, снижение индекса Тиффно менее 40 процентов и коэффициента использования кислорода до 20 процентов, снижение сократительной способности миокарда правого желудочка в сочетании с нарушением легочной гемодинамики;

е) значительно выраженные сенсорные нарушения (практическая или абсолютная слепота единственного или лучше видящего глаза: острота зрения с коррекцией - 0,04 - 0, поле зрения равно - 0 - 10 градусов (периферические границы по меридиану от точки фиксации и/или центральные или парацентральные сливные скотомы); зрительная работоспособность - значительно выраженное снижение или отсутствие, показатели ЭФИ - пороги Э-U более 300 мкА или не определяются, лабильность менее 20 Гц или отсутствует, КЧСМ менее 20 п/сек. или отсутствует - при наличии противопоказаний к выполнению любого труда;

ж) значительно выраженные нарушения функций тазовых органов (недержание мочи,

кала).

59

Группа вторая. В случае если пострадавший вследствие выраженного нарушения функций организма может выполнять работу лишь в специально созданных условиях, устанавливается степень утраты профессиональной трудоспособности от 70 до 90%.

Примерами клинико-функциональных критериев установления 70 - 90 процентов утраты профессиональной трудоспособности пострадавшим с последствиями производственных травм и профессиональных заболеваний при возможности профессиональной деятельности в специально созданных условиях являются выраженные нарушения стато-динамической функции:

а) выраженный парез обеих нижних конечностей, тетрапарез, трипарез, гемипарез с выраженным повышением мышечного тонуса по спастическому типу или гипотонией мышц, с выраженным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей - тазобедренных (до 20 градусов), коленных (до 10 градусов), голеностопных (до 6 - 7 градусов); с выраженным снижением мышечной силы (до 2 баллов) нижних конечностей, выраженной варусной, эквино-варусной деформацией стоп; спастической, паретической, перонеальной походкой с выраженным свисанием стоп; передвижение с дополнительной опорой (костыли);

б) выраженное нарушение биомеханики ходьбы - увеличение количества шагов при ходьбе на 100 метров до 204 - 226 (в норме 80 - 120 шагов), увеличение длительности двойного шага до 2,6 - 3,6 секунд (в норме 1,0 - 1,3 секунд), уменьшение темпа ходьбы до 29

-46 шагов в минуту (в норме 80 - 100 шагов), снижение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,52 - 0,58 (в норме 0,94 - 1,00), снижение скорости передвижения до 1,0 км в час (в норме 4 - 5 км/час); II тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц - низкочастотные потенциалы типа «фасцикуляций» с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках;

в) выраженный парез обеих верхних конечностей, контрактуры суставов верхних конечностей с объемом активных движений в пределах 10 - 20 градусов, с выраженным ограничением сгибания пальцев в кулак (дистальные фаланги пальцев не достигают ладони на расстоянии 3 - 4 см), с нарушением основной функции верхней конечности: невозможен схват мелких предметов, длительное и прочное удержание крупных предметов, ЭМГ - II тип;

г) выраженные вестибулярно-мозжечковые нарушения (головокружение в покое, тяжелые и частые - 4 и более раз в месяц приступы головокружения), спонтанный нистагм II

-III степени, выраженные нарушения статики и координации движений, передвижение с помощью вспомогательных средств (трость, костыли), гиперрефлексия вестибулярной возбудимости с продолжительностью поствращательного нистагма II - III степени 85 - 120 секунд, калорического нистагма II - III степени 110 - 130 секунд;

д) ампутационные культи бедер или голеней на разных уровнях, ложные суставы обеих костей голени с порочной установкой нижней конечности, с функционально невыгодным положением коленного сустава при сгибательной контрактуре с невозможностью разгибания более 140 градусов, порочная установка нижней конечности в функционально невыгодном положении тазобедренного сустава с ограничением разгибания до 150 градусов или отведения ноги свыше 165 градусов с выраженным перекосом таза и функциональным укорочением конечности на 10 см, выраженная контрактура с объемом движений не более 30 градусов или анкилоз суставов в функционально невыгодном положении и другие.

60