Скорая и неотложная медицинская помощь. Учебник

2.Осмотрите упаковку вещества, вызвавшего отравление.

3.Оцените состояние ребенка.

Примечание

При потенциально опасных отравлениях, без угрожающих жизни симптомов, как можно раньше приступите к первичному удалению яда из организма (до его всасывания). При тяжелых отравлениях, угрожающих жизни ребенка, обеспечьте и поддерживайте жизненно важные функции организма (дыхание, кровообращение).

Неотложная помощь

1.Уложите ребенка, голову поверните набок и удерживайте в таком положении.

2.Обеспечьте ребенку физический и психический покой.

3.При возбуждении ЦНС или угнетении с утратой сознания зафиксируйте конечности ребенка (грудных детей запеленайте).

4.Обеспечьте проходимость дыхательных путей, освободите полость рта от рвотных масс, пищи.

5.При отравлении через кожу осторожно снимите одежду, загрязненную ядом, а пораженные участки кожи обмойте теплым мыльным раствором с последующим орошением проточной водой.

6.При отравлении через рот детям школьного возраста, находящимся в сознании, дайте выпить 250–300 мл (10–15 мл/кг на 1 введение) 0,9% раствора натрия хлорида (поваренной соли), подогретого до температуры 32–37 °С, и вызовите рвоту, надавив на корень языка. Повторите процедуру 3–4 раза.

Примечание

Индуцированная рвота противопоказана, если больной находится в состоянии помрачения или потери сознания, и при отравлении веществами прижигающего действия. Детям, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи и ИВЛ. В амбулаторных условиях, по показаниям, дайте ребенку принять внутрь активированный уголь из расчета 1 г/кг массы.

7.Подготовьте все необходимое для промывания желудка.

8.В целях избежания ваготонического рефлекса перед промыванием введите внутримышечно 0,1% раствор атро-

121

пина сульфата – 0,01 мг/кг массы. При отравлениях антихолинергическими веществами зонд смажьте вазелиновым маслом.

9.Отсосите содержимое желудка. Промойте желудок 0,9% раствором натрия хлорида (32–37 °С) из расчета 5–10 мл/кг массы на 1 промывание до чистых промывных вод. Введите в желудок активированный уголь (0,5–1 г/кг массы) и глауберову соль (натрия сульфат) – 0,5 г/ кг массы.

10.По показаниям примените антидоты (назначает врач).

11.При тяжелом состоянии ребенка проведите посиндромную терапию, направленную на устранение синдрома, который угрожает жизни ребенка.

Ïð è í à ð ó ø å í è è ñ î ç í à í è ÿ:

1.Освободите дыхательные пути и обеспечьте их проходимость.

2.При необходимости осуществите ИВЛ любым доступным способом.

3.Транспортируйте ребенка в отделение интенсивной терапии.

Ïð è ø î ê å, ê î ë ë à ï ñ å:

1.Уложите ребенка с приподнятым ножным концом кровати, под таз подложите валик, голову поверните набок.

2.Срочно введите 0,01% раствор адреналина (1 мл 0,01% раствора разведите в 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида) внутривенно струйно в дозе 0,1 мл/кг массы и 3% раствор преднизолона – 5–10 мг/кг массы внутривенно струйно.

3.Транспортируйте ребенка в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки в стационар поддерживайте жизненные функции организма.

9.16.1.Особенности клиники и неотложной помощи при отдельных отравлениях у детей

Отравление алкоголем и его суррогатами

Дети особенно чувствительны к алкоголю, в связи с чем отравление может наступить при приеме относительно небольших доз. Смертельная доза этилового спирта для ребенка составляет 3 мл/кг.

Клиническая картина. Симптоматике отравления этанолом предшествуют общеизвестные симптомы опьянения: возбуждение, эйфория, нарушения координации движений и самоконтроля, слюноотделение, рвота. Затем развива-

122

ются головокружение, сонливость, спутанность сознания. Кожа холодная, гиперемия сменяется общей бледностью. Падает АД, пульс частый, малого наполнения. При тяжелом отравлении быстро развивается кома. Возможна аспирация рвотных масс, что изменяет клиническую картину. Диагноз вследствие алкогольного запаха изо рта не представляет затруднений. Необходимо также помнить о возможности сопутствующей черепно-мозговой травмы.

Неотложная помощь

1.Если ребенок в сознании, промойте желудок через зонд; после промывания дайте выпить 5–10 капель нашатырного спирта в 30 мл воды.

2.Обеспечьте обильное питье, проведите инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида (10 мг/кг массы тела ребенка).

3.Дайте солевое слабительное (25% раствор магния сульфата 5–10 ìë).

4.В тяжелых случаях введите внутривенно капельно 10% раствор глюкозы (10–20 мл/кг массы тела).

5.Согрейте ребенка.

6.Проведите оксигенотерапию увлажненным подогретым кислородом.

7.При угнетении дыхания и сердечной деятельности проведите первичную сердечно-легочную реанимацию, переведите ребенка на ИВЛ.

8.Срочно доставьте ребенка в стационар в отделение интенсивной терапии.

Отравление барбитуратами

Барбитураты (фенобарбитал, барбитал, бензонал, этаминал натрия комплексные препараты – беллатаминал и др.) находят свое применение в педиатрии.

Клиническая картина. Для 1-й стадии отравления характерны: вялость, заторможенность, сонливость, реакции на сильные раздражители и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание глубокое, замедленное, ритмичное, пульс и АД в норме. Во 2-й стадии отравления ребенок впадает в кому, не реагирует на болевые и звуковые раздражители, характерна гипорефлексия, мышечная гипотония, зрачки расширены, реакция на свет сохранена; дыхание поверхностное; тоны сердца приглушены, пульс слабо-

123

го наполнения, тахиаритмия, АД снижено, олигурия. Для 3-й стадии характерна глубокая кома: отсутствие реакции на раздражители, арефлексия, бледность и цианоз кожи, патологическое дыхание Чейна – Стокса, тоны сердца глухие, пульс нитевидный, АД резко снижено, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает смерть от отека легких или паралича дыхания.

Неотложная помощь

1.Промойте желудок через зонд, введите активированный уголь (при коматозном состоянии промывание проводите после предварительной интубации).

2.Ïðè 2-й стадии отравления введите внутривенно струйно медленно или капельно антидоты – 0,5% раствор бемегрида – 1–2 мл/год жизни (но не более 10 мл) или подкожно 2% раствор кордиамина – 0,1 мл/год жизни (применение этих средств при глубокой коме приводит к судорожному синдрому!).

3.Проведите оксигенотерапию увлажненным подогретым кислородом.

4.При угнетении дыхания переведите ребенка на ИВЛ.

5.Срочно доставьте ребенка в стационар в отделение интенсивной терапии.

Отравление наркотическими анальгетиками

К наркотическим анальгетикам относятся: омнопон, морфин, кодеин, этилморфин, героин, промедол, метадон, фентанил, трамадол и др. Следует помнить, что морфиноподобные вещества применяются не только в качестве анальгетиков, но и как противокашлевые и антидиарейные средства (лоперамид, дифеноксилат, близкие по структуре к фентанилу). Отравление наркотическими анальгетиками может быть слу- чайным или намеренным при приеме высоких доз для достижения эйфории или для устранения абстиненции. Отравление наркотиками чаще всего происходит при использовании недоброкачественных препаратов, приготовленных кустарным способом; в этом случае не определена активность препарата, и вводимая доза может оказаться токсической.

Морфиноподобные вещества вызывают угнетение дыхательного центра и кашлевого рефлекса, холинергический синдром за счет стимуляции центра блуждающего нерва, медиаторный синдром за счет выработки гистамина, стимулируют триггерную зону и вызывают рвоту.

124

Клиническая картина. У наркоманов при применении опиатных наркотиков наблюдается последовательное развитие: медиаторного синдрома, эйфорической фазы, опийного опьянения и абстиненции. Для клинической картины отравления характеры покраснение лица, шеи, груди, одутловатость лица, кожный зуд, чувство дурноты, обмороч- ное состояние (медиаторный синдром). Вместо эйфориче- ской фазы наступает дисфория с развитием галлюцинаций. Затем развивается угнетение сознания вплоть до комы, дыхание редкое (ЧД до 10 дыхательных движений в 1 мин) и поверхностное с периодами апное. Выражен холинергиче- ский синдром – брадикардия, падение АД, задержка мочеиспускания. Основными диагностическими симптомами опиатного отравления являются «точечные» зрачки и утрата их реакции на свет. Однако при тяжелой гипоксии мозга зрачки расширяются. При длительной гипоксии развивается отек легких и мозга с гиперкинезами или тонико-клоническими судорогами. Смерть чаще всего наступает в результате блокады дыхательного центра.

При хронической интоксикации прекращение введения наркотиков приводит к развитию тяжелого состояния – абстиненции, которое характеризуется развитием депрессии, дисфории, адренергического синдрома (расширение зрачков, тахикардия, повышение АД, заложенность носа до выраженной гнусавости), покраснением глазных яблок, рвотой, поносом с тенезмами, непроизвольным мочеиспусканием, ознобом в чередовании с проливным потом, выраженным болевым синдромом в мышцах и суставах, схваткообразными болями в животе. Смерть может наступить от болевого шока, инфаркта миокарда.

Неотложная помощь

1.При угнетении дыхания и ЦНС восстановите проходимость дыхательных путей.

2.Проведите оксигенотерапию увлажненным подогретым кислородом.

3.Немедленно введите внутривенно 20% раствор глюкозы (10 мг/кг массы тела), антагонист морфина – налоксон в дозе 0,01 мг/кг массы тела; титрование проводите каждые 2–3 мин до появления или восстановления спонтанного дыхания (максимальная доза налоксона составляет 5–10 мг). Восстановление дыхания устраняет все остальные проявления отравления, включая судороги. Кроме того, налоксон

125

вводят с диагностической целью – для определения опийного характера отравления. В этом случае кроме восстановления дыхания оценивается реакция зрачков (расширение). При отсутствии налоксона введите внутривенно 1% раствор этамизола в дозе 0,2–1,0 мг/кг массы тела. Другие дыхательные аналептики не рекомендуются, так как они могут провоцировать судороги.

4.При отсутствии положительного эффекта на введение налоксона показана ИВЛ.

5.Промойте желудок даже при парентеральном введении наркотиков. Важно помнить: при введении зонда в желудок надо удостовериться в правильности его местонахождения (с помощью аускультации), так как при угнетении кашлевого рефлекса зонд может быть введен в дыхательные пути.

6.Согрейте ребенка.

7.Срочно доставьте ребенка в стационар в отделение интенсивной терапии.

Отравление бензином, керосином, скипидаром

Бензин, керосин, скипидар оказывают психотропное (наркотическое), гепатотоксическое, нефротоксическое, пневмотоксическое действие. Особенно опасен этилированный бензин, содержащий тетраэтилсвинец. Отравление может возникать как при вдыхании паров, так и при употреблении внутрь.

Клиническая картина. При употреблении внутрь отмечаются запах керосина или бензина изо рта, боль и жжение во рту и в животе, тошнота, иногда рвота, диарея. В тяжелых случаях наблюдаются иктеричность кожных покровов, увеличение печени. Возможно развитие судорожного синдрома, острого психоза. При аспирации токсических веществ на фоне рвоты возникают боли в груди, одышка, кашель, кровянистая мокрота, цианоз, при аускультации изменения в легких выявляются редко.

При вдыхании паров появляются головокружение, головная боль, возбуждение, сменяющееся угнетением. В тяжелых случаях – судорожный синдром и кома, отек легких с возможным летальным исходом.

Неотложная помощь

1. При энтеральном пути проникновения:

– промойте желудок через зонд, до этого введите в желудок масло: вазелиновое или касторовое в дозе 2 мл/кг массы тела или взвесь активированного угля (с последующим извлечением); не давайте рвотных средств!

126

–введите солевое слабительное – 25% раствор магния сульфата – 0,2 мл/кг массы тела внутрь.

2.При ингаляционном пути проникновения:

–унесите ребенка из помещения, насыщенного парами токсических веществ, обеспечьте доступ свежего воздуха;

–проведите оксигенотерапию увлажненным подогретым кислородом.

3.При сердечной недостаточности введите внутривенно струйно медленно 0,06% раствор коргликона в разовой дозе детям 4–7 лет – 0,3–0,4 мл, старше 7 лет – 0,5–0,8 мл в 5% растворе глюкозы.

4.При коматозном состоянии и нарушении дыхания переведите ребенка на ИВЛ.

5.Срочно доставьте ребенка в стационар в отделение интенсивной терапии. При брадикардии введите 0,1% раствор атропина (0,1 мл/кг массы тела)

Отравление прижигающими жидкостями

Прижигающие жидкости вызывают химические ожоги кожи, слизистых оболочек. Кроме того, многие из них обладают и резорбтивным действием. В первую очередь речь идет о концентрированных кислотах, щелочах и средствах бытовой химии, которые их содержат. Достаточно выраженным прижигающим действием обладают также ацетон, бром, йод, перманганат калия, водорода пероксид, скипидар, сулема, фенолы, формалин и др.

Кислоты концентрированные (неорганические – азотная, серная, соляная; органические – уксусная, щавелевая и др.). Оказывают местное прижигающее (коагуляционный некроз), гематоксическое, нефротоксическое, гепатотокси- ческое действие. Неорганические кислоты обладают очень сильным местным и слабым резорбтивным действием, органические кислоты, напротив, – наиболее выраженными резорбтивными свойствами.

Шелочи едкие (едкий натр – каустическая сода, каустик, едкая сода; едкий калий – гидрат окиси калия, поташ; окись кальция (негашеная известь); аммиак, нашатырный спирт и др.

Клиническая картина. После приема внутрь концентрированных кислот сразу же появляется интенсивная боль в полости рта, горле, по ходу пищевода, в животе. Характерны мучительная рвота с примесью крови, желудочно-кишеч- ное кровотечение. Из-за отека гортани происходит резкое сужение голосовой щели, возникают признаки затруднения ды-

127

хания и асфиксии. Голос хриплый, может быть афония. В тяжелых случаях – отек легких: дыхание клокочущее, шумное,

ñобильным выделением слизи. Отмечается двигательное и психическое возбуждение, экзофтальм. Температура тела повышена, тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия, АД повышено, диурез уменьшен. Из-за гемолиза эритроцитов развивается гемоглобинурия – моча становится краснобурой или темно-коричневой (особенно при отравлении уксусной эссенцией). Явления токсического шока возможны уже в первые часы после отравления и могут быть причиной смерти ребенка.

Симптомы отравления едкими щелочами аналогичны таковым при отравлении неорганическими кислотами, но сами ожоги имеют особенности. При взаимодействии с белками и жирами тканей образуются мыла или студенистые щелочные альбуминаты (колликвационный некроз), отек быстро прогрессирует, появляются серо-коричневые налеты.

Неотложная помощь

1.Проведите местное и общее обезболивание (см. раздел «Ожоги»).

2.Промойте желудок (как можно быстрее!) после премедикации (1% раствор промедола – 0,1 мл/год жизни или 0,1% раствор атропина – 0,1 мл/год жизни подкожно) водой

ñтемпературой 18–20 °С только через зонд (!), смазанный снаружи растительным маслом. Наличие крови в желудке не является противопоказанием к зондовому промыванию желудка. После промывания назначьте прием обволакивающих средств (молоко, яичный белок, слизистый отвар). Не следует пытаться нейтрализовать щелочь раствором кислоты, нейтрализация кислоты раствором бикарбоната натрия недопустима (!), так как образующийся углекислый газ может вызвать перфорацию желудка.

3.Проведите противошоковую терапию: введите внутривенно гидрокортизон – 5 мг/кг или 3% раствор преднизолона в дозе 1–3 мг/кг массы тела в 0,9% растворе натрия хлорида – 10 мл/кг массы тела.

4.Осуществите местное лечение обожженной поверхности, в том числе аэрозольные ингаляции в составе: пенициллин

в дозе 300 000 ЕД, 3 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 0,1% раствора адреналина.

5.Срочно доставьте ребенка в стационар в отделение интенсивной терапии.

128

ÐÀ Ç Ä Å Ë V

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Ãл а в а 10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

ÂАКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

10.1.Маточные кровотечения вне беременности

10.1.1.Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения возникают вследствие нарушения регуляторных механизмов менструального цикла. В результате нарушается процесс созревания фолликула, овуляции, развития желтого тела.

Дисфункциональные маточные кровотечения чаще отмеча- ются в период полового развития (ювенильные кровотечения), в пременопаузальном периоде (климактерические кровотече- ния) и реже в репродуктивном периоде вследствие нарушения устойчивости регуляторных механизмов, после перенесенных воспалительных процессов женских половых органов, различ- ных соматических заболеваний и стрессовых ситуаций.

Причины

1.В п е р и о д п о л о в о г о с о з р е в а н и я еще не сформированы регуляторные механизмы менструального цикла вследствие инфантилизма (полового недоразвития), частых экстрагенитальных заболеваний, интоксикации, психических травм, авитаминозов, неблагоприятных бытовых условий, нарушения функций других эндокринных желез.

2.В к л и м а к т е р и ч е с к о м п е р и о д е наблюдается угасание функции половых органов. Все это приводит к нарушению секреции гормонов на различных уровнях.

3.В д е т о р о д н о м п е р и о д е причиной дисфункциональных маточных кровотечений чаще всего являются воспалительные заболевания половых органов, различные соматические заболевания и стрессовые ситуации.

Клиническая картина. Появляется кровотечение из половых путей без боли (иногда после задержки менструации) и бывает длительным, обильным, приводящим к анемии, снижению АД, тахикардии.

130