Медицинская реабилитация детей с разными формами ожирения. Методическое пособие для врачей

ционировать себя изолировано от остальных, что и приводит

кразвитию социальной тревоги или появлению фобий [7].

6.3.Академические проблемы. Сложности ребенка с социальным окружением, при взаимодействии со сверстниками в сочетании с заниженной самооценкой могут сыграть негативную роль по усвоению школьного материала и получению высоких отметок. Вопрос успеваемости может отойти на задний план, если ребенок пытается бороться с растущей тревогой, изоляцией от социума или другими психологическими проблемами [6, 7].

6.4.Депрессия. Неудовлетворенность собой и снижение чувства собственного достоинства нередко приводят к развитию у ребенка депрессии, которая является серьезным психическим заболеванием, оказывающим влияние на все аспекты жизни. Для таких детей характерны длительные замкнутые состояния без проявления каких-либо эмоций, прекращение посещения тематических секций и отказ от любимого хобби, что может содействовать полной социальной изоляции [8].

6.5.В подростковом возрасте дети с ожирением чаще имеют проблемы с наркотиками и расстройствами пищевого поведения, при которых депрессия играет ключевую роль [8].

7. Соматические проблемы:

7.1.Патология печени. Ожирение приводит к нарушению работы печени, что проявляется гепатомегалией, увеличением биохимических печеночных показателей, развитием стеатогепатоза [2].

7.2.Метаболический синдром. Синдром включает следующие признаки: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (гиперинсулинемия, изменение толерантности к глюкозе, ухудшение инсулинопосредованной утилизации глюкозы, сахарный диабет 2-го типа), дислипидемия (гипертриглицеридемия, низкая концентрация в сыворотке крови липопротеидов высокой плотности) и артериальная гипертензия [9].

7.3.Сахарный диабет 2-го типа.

7.4.Дислипидемия. Ожирение, особенно абдоминальное, ассоциировано с гипертриглицеридемией, низкой концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности и увеличением

11

концентрации малых плотных частиц липопротеидов низкой плотности.

7.5.Нарушения менструального цикла у девочек и полового развития у мальчиков.

7.6.Нарушение функции дыхания. Часто наблюдаются нарушение функции дыхания, синдром обусловленной ожирением гиповентиляции и обструктивное апноэ во время сна. Синдром гиповентиляции. Синдром ночного обструктивного апноэ.

7.7.Подагра. Ожирение влияет на развитие гиперурикемии

иподагры. Гиперурикемия развивается у пациентов с абдоминальным типом ожирения и метаболическим синдромом. Наличие инсулинорезистентности снижает клиренс мочевой кислоты почками.

8. Последствия детского ожирения (долгосрочные): ишемическая болезнь сердца; остеоартрит; онкопатология; снижение качества жизни [10].

9. Компульсивное переедание. В настоящее время одним из ключевых моментов развития морбидного ожирения у детей рассматривают механизм компульсивного переедания. Вкусовая психостимуляция способна улучшить эмоциональное состояние ребенка, помочь ему в преодолении стресса. В случае недостаточного использования других видов психологического воздействия (двигательного, зрительного, звукового) вкусовая стимуляция приобретает и закрепляет характер компульсивных связей у детей. Постоянное переедание приводит к увеличению

массы тела и прогрессии ожирения с формированием осложненных форм [11].

10. Пищевой дневник. Правила заполнения.

Содержание практического занятия:

1.Демонстрация видеофильма, слайдов.

2.Обсуждение примеров ожирения в детском возрасте (с демонстрацией результатов «body composition», значений основных лабораторных показателей).

3.Обсуждение осложнений ожирения, опасности мнения «ребенок перерастет».

4.Ответы на вопросы по теме занятий.

12

5.Показ и объяснение правил заполнения пищевого дневника.

6.Оценкауровнязнанийродителейпациентовпотемезанятий.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Почему важно знать массу тела и ИМТ своего ребенка?

2.Как правильно взвешивать ребенка?

3.Какие осложнения ожирения Вы знаете?

4.Почему важно правильно вести пищевой дневник?

5.Почему необходимо строго соблюдать рекомендации по физической активности и диете?

Занятие № 2 Ключевые аспекты темы:

1.Мотивация детей при лечении ожирения.

2.Основные составляющие пищи и понятие о калорийности.

3.Диетические рекомендации.

4.Способы уменьшения калорийности суточного рациона.

Наглядные пособия:

1.Видеофильм – диетические рекомендации при избыточной массе тела и ожирении.

2.Таблицы калорийности и составляющих отдельных пищевых продуктов.

3.Буклеты и распечатки по диетическим рекомендациям детей с ожирением.

4.Рисунки с изображением полезных продуктов питания, рядом – здоровый человек с нормальной массой тела.

5.Рисунки с изображением «вредных» продуктов питания, рядом – больной человек с ожирением.

6.Пищевой «светофор» и пищевая пирамида.

После окончания занятия родители пациента должны знать:

1.Как и зачем необходимо сформировать мотивацию у ребенка для снижения массы тела.

2.Основные составляющие пищи и понятие о калорийности.

3.Что такое основной обмен.

4.Что такое белки, жиры, углеводы, зачем они нужны в организме.

13

5.Что такое гликемический индекс.

6.Необходимость в питательных веществах для детского организма.

7.Кратность приемов пищи, расчет калорийности для каждого из основных приемов и перекусов.

8.Что такое «скрытые» жиры, примеры продуктов питания.

9.Легкоусвояемые углеводы, примеры.

10.Знать разрешенные и ограниченные к потреблению продукты питания (пищевая пирамида, пищевой «светофор»).

11.Способы уменьшения калорийности суточного рациона.

Должны уметь:

1.Определять полезные и «вредные» продукты питания.

2.Определять основные принципы здорового питания.

3.Сформировать мотивацию у своего ребенка для снижения массы тела.

4.Знать основные составляющие пищевых продуктов – белки, жиры, углеводы.

5.Рассчитать калорийность пищевого рациона на каждый прием пищи.

Тезисный план лекций

1.Перед тем, как приступить к работе над снижением массы тела ребенка, необходимо сформировать его мотивацию [6].

2.Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание. Поскольку при ожирении имеется положительный энергетический баланс, питание должно быть гипокалорийным в период снижения массы тела и калорийностью, соответствующей возрасту ребенка – на этапе поддержания достигнутой массы тела, при этом обеспечивается достаточное поступление витаминов и микроэлементов. Скорость снижения массы тела на 500 грамм в месяц.

3.Правильное питание детей с ожирением. Завтрак. Пропуск завтрака способствует большей прибавке в массе. Точность времени приема пищи (с перерывами в 3–4 часа). Частота приема пищи: в возрасте 1–7 лет не реже 5 раз в день, от 8 до 18 лет – 4 раза в день. Распределение (в %) калоража пищевого рациона

втечение суток.

14

4.Понятие о гликемическом индексе. Это показатель, который определяет, насколько повышается уровень глюкозы в крови при употреблении того или иного продукта.

5.Сжигание 1 грамма белка дает 4 ккал энергии. В ежедневном рационе питания белки должны составлять от 12 до 30% от общего потребления калорий в сутки, или от 0,8–1,4 граммов на килограмм массы тела. Белки животного происхождения должны составлять половину потребляемой нормы. Из 22 аминокислот 10 считаются незаменимыми и должны поступать в организм в составе потребляемых продуктов. Главная функция углеводов – обеспечение организма энергией, необходимой для полноценной жизнедеятельности. С углеводами человек получает от 50 до 70% всей необходимой энергии. Сжигание 1 грамма углеводов дает 4 ккал энергии. Подразделяются углеводы на две основные категории: простые (легкоусвояемые) и сложные. Простые углеводы в большом количестве содержатся во фруктах, в сладостях и мучной выпечке, имеют высокий гликемический индекс. Сложных углеводов много в клубнях картофеля, бобовых, зерновых и орехах. Они не вызывают резкого скачка сахара в крови, улучшают пищеварительные процессы кишечника. Норма потребления углеводов – от 40 до 60% общего потребления калорий в сутки. Не менее 20 грамм пищевых волокон в сутки должно содержаться в пищевом рационе ребенка. Из них на сахар должно приходиться не более 10–15% от общего числа потребляемых углеводов. Жиры являются главным источником энергии для нашего организма: сжигание 1 грамма жира дает 9 ккал энергии. Жиры являются структурной частью наших клеток и их мембранных систем. Жиры растительного и животного происхождения имеют различный состав жирных кислот. Жирные кислоты подразделяются на два основных класса – насыщенные

иненасыщенные. Физиологическая норма потребления 30% пищевого рациона [12].

6.Величина основного обмена (ВОО) – минимальное количество энергии, необходимое для осуществления жизненно важных процессов, то есть затраты энергии на выполнение всех физиологических, биохимических процессов, на функционирование

15

Средние величины основного обмена детского населения

органов и систем организма в состоянии температурного комфорта, полного физического и психического покоя натощак (см. таб-

лицу) [13].

7.Способы уменьшения калорийности суточного рациона за счет снижения потребления легкоусвояемых углеводов и жиров.

8.Метод питания: 3 раза в сутки следует полноценно поесть

и2–3 раза сделать перекус. Например, дневная потребность ребенка 1800 ккал. Ему необходимо трижды в день полноценно есть, распределяя рацион из расчета 400–500 ккал на прием,

итрижды перекусить из расчета 100 ккал за раз (это, например, порция овощного супа, 2 хлебца, кусок мягкого домашнего сыра (110 ккал); салат из огурцов и помидоров без масла и кусок зернового хлеба (80 ккал); йогурт (100 ккал)).

9.Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб из цельнозерновой муки или хлеб черный, преимущественно с отрубями, 50–100 грамм в день. Если масса тела снижается медленно, количество хлеба следует уменьшить, так как хлеб богат углеводами. Полезен белковый хлеб, так как он содержит в 2 раза меньше углеводов по сравнению с обычным хлебом. Супы: преимущественно овощные; 2–3 раза в неделю разрешаются супы на мясном (свином, говяжьем), рыбном бульоне (не более 1/2 тарелки). Блюда из мяса

иптицы: нежирные сорта мяса (тощая говядина, кролик, постная свинина), нежирная птица. Мясо и птица употребляются в отварном, тушеном, запеченном виде. Блюда из рыбы: нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, сазан, навага) преимущественно в отварном, заливном виде; рыбу можно заменить мя-

16

сом в соотношении 1,5:1. Следует также употреблять морепродукты (мидии, кальмары и др.).

10.Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени: капуста, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры. Блюда из картофеля ограничивают или исключают. Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий: ограничивают или употребляются лишь изредка за счет уменьшения количества хлеба. Блюда из яиц: 1 яйцо 1 раз в 2–3 дня. Молоко и молочные продукты и блюда из них: молоко, простокваша, кефир (жирности 1–1,5%), творог низкой жирности (до 3%) 200 грамм в день в натуральном виде или в виде сырников, пудингов, творожников. Фрукты, ягоды: кислые

икисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква, крыжовник) до 200 грамм в день в сыром виде и в виде компотов без сахара. Закуски: салаты, винегреты. Напитки: чай без сахара, питьевая вода. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотами, напитками) составляет от 1,5 литров в сутки. Жиры: растительное масло до 30 грамм в день (для приготовления пищи). Соль – до 4 грамм в сутки.

11.Самые низкокалорийные фрукты – яблоки, мандарины, вишня, смородина и черника. У апельсинов, ананасов и персиков энергетическая ценность выше, их можно использовать в качестве самостоятельных перекусов. Сочные плоды, в которых много фруктовых кислот, лучше добавлять в салаты, так как в чистом виде они могут разжигать аппетит. Другой вариант – есть их с хлебом, который нейтрализует кислоты. Сухофрукты и орехи очень калорийны, их можно иногда включать в меню, но небольшими порциями.

12.Хочется сладкого? Можно съесть четверть плитки черного шоколада (100 ккал) или шарик нежирного мороженого (80 ккал). Полейте половину грейпфрута чайной ложкой натурального меда (70 ккал) и дайте ребенку. Большую чашку малины (100 грамм) смешайте с 2 столовыми ложками натурального йогурта и 1 чайной ложкой меда (100 ккал). Не забывайте о фруктах и ягодах.

13.Избегайте всего жареного; жирных сортов мяса и рыбы; сала; масла (сливочного и растительного); маргарина; сметаны; майонеза; салатов, заправленных маслом и майонезом; сливок;

17

мороженого; орехов; семечек; икры; консервы в масле; сыров жирных сортов; сахара; конфет; шоколада; варенья; повидла; мармелада; сладких напитков и соков; какао. Ешьте сколько угодно: свежие ягоды, овощи и фрукты (кроме фиников, винограда, бананов); зелень, салат, шпинат; овощные салаты без соусов и майонеза; обезжиренные творог, йогурт, кефир, молоко; нежирные сорта рыбы и мяса, злаки; отруби; сухие хлебцы из цельных зерен.

14.Бойтесь скрытых жиров! Лидерами по содержанию «скрытых» жиров являются мясные и рыбные консервы, паштеты, копчености и колбасы. Так «Докторская» колбаса содержит 22% жира,

акопченый сервелат – целых 45%! Немало жиров и в «легком» майонезе – до 30%. Много жиров и в кондитерских изделиях: шоколаде и шоколадной пасте, мороженом, сдобном печенье, креме и прослойке для вафель и т. д. [12, 14–16].

Содержание практического занятия:

1.Демонстрация видеофильма, слайдов.

2.Демонстрация таблиц калорийности основных пищевых продуктов питания.

3.Определение содержаний калорий в различных пищевых продуктах.

4.Индивидуальные рекомендации по питанию.

5.Обсуждение и дискуссия.

6.Оценка знаний родителей пациентов по теме занятия.

7.Ответы на вопросы по теме занятий.

8.Обсуждение клинических примеров.

Контрольные вопросы:

1.Какие основные составляющие пищи Вы знаете? Их роль для детского организма.

2.Сколько приемов пищи должно быть? Какие? Калорийность на каждый прием пищи.

3.Что такое мотивация? Зачем она нужна при снижении массы

тела?

4.Какие полезные продукты питания Вы знаете?

5.Какие «вредные» продукты питания Вы знаете?

6.Что такое скрытые жиры?

7.Назовите основные принципы здорового питания.

18

Занятие № 3 Ключевые аспекты темы:

1.Рекомендации по физической активности.

2.Гиподинамия – бич XXI века.

Наглядные пособия:

1.Видеофильм по физической активности детского возраста.

2.Пирамида физической активности.

3.Слайды, отражающие последствия гиподинамии.

После окончания занятия родители пациента должны знать:

1.Что такое физическая активность.

2.Что такое гиподинамия.

3.Причины гиподинамии (компьютерные игры, Интернет, просмотр телепередач и фильмов).

4.Что такое пирамида физической активности.

Должны уметь:

1.Определять необходимый для снижения массы тела вид физической активности, подходящий для своего ребенка.

2.Участвовать в формировании навыков физической активности всей семьей.

Тезисный план лекций

1.Гиподинамия как одна из основных причин формирования ожирения. Причины гиподинамии, связанные с процессом развития техники (компьютер, Интернет, видеоигры, телевидение).

2.Родители должны выбирать такие упражнения, которые соответствуют уровню физической подготовки и состоянию здоровья ребенка. Это позволит постепенно подвести его к более трудным и интенсивным нагрузкам. Занимайтесь в течение 30–60 минут каждый день недели.

3.Какие виды спорта предпочтительнее для ребенка. Упражнения для снижения массы тела:

• степ-аэробика. Расход калорий: 700 кал/час;

• танцы, расход калорий: 500–750 кал/час;

• быстрая ходьба, расход калорий: 390 кал/час;

• эллиптический тренажер, расход калорий: 550–650 кал/час;

19

•бег, расход калорий: 550–650 кал/час;

•езда на велосипеде, расход калорий: 500–800 кал/час;

•посещение бассейна, расход калорий: 800 кал/час [12, 14–16].

Содержание практического занятия:

1.Гиподинамия – бич XXI века.

2.Демонстрация видеофильма, слайдов физической активности.

3.Пирамида физической активности.

Контрольные вопросы

1.В чем должна заключаться физическая активность при снижении массы тела у ребенка?

2.Приведите примеры физической активности для уменьшения массы тела.

Занятие № 4 Ключевые аспекты темы:

1.Заключительное занятие.

2.Подведение итогов курса обучения.

3.Установление степени усвоения знаний и приобретения практических навыков в процессе обучения.

План занятия:

1.Обсуждение необходимости контроля массы тела ребенка (ежедневное взвешивание, подсчет ИМТ).

2.Обсуждение диетических рекомендаций на основании пищевых дневников детей.

3.Контроль знаний по физической активности ребенка.

4.Дискуссия о значении полученных знаний в повседневной практике для снижения массы тела детей с ожирением.

5.Итоговый контроль знаний:

•решение ситуационных задач;

•ответы на вопросы.

6. Подведение итогов.

После окончания обучения родители пациента должны знать:

1. Понятие: ожирение как хроническое заболевание.

20