Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие
.pdf
ГЛАВА1. МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ
в сочетании с определенной терапией, психологическим настроем, рекомендациями по нагрузке – это лучше, чем бесконтрольная физи- ческая нагрузка, способная приносить явный вред.
Заболевания периферических артерий связаны с поражением висцеральных, экстракраниальных, почечных артерий, артерий ко- нечностей, брюшной аорты. Наиболее серьезны здесь атеросклероз и последствия сахарного диабета. Выделяют и нейрофиброматоз, фибромышечную дисплазию, синдромы Элерса – Данлоса, Марфана, болезнь Эртгейма, которые могут быть связаны с сосудисты- ми нарушениями. Множественное поражение сосудов отмечается при заболеваниях соединительной ткани, васкулитах (довольно раз- нообразные патологии поражают сосуды крупные, средние, мелкие). При болезни Бюргера наблюдается острое воспаление, тромбоз вен и артерий конечностей. Выделяют группу заболеваний, связанных
собразованием и перемещением тромбов по артериям. Такие забо- левания, как мигрень, синдром и болезнь Рейно, – тоже сосудистые (так называемые вазоспастические, связанные с сужением сосудов мышечного типа).
Опять-таки ясно, что подобные патологии весьма неоднозначны в аспекте применения ЛФК. При этом, как выше мы уже отмечали, продуманное, максимально мягкое, тренинговое воздействие на ор- ганизм физических упражнений, движений, при консультациях, ре- комендациях врача, психолога, – это лучше, чем бесконтрольная ак- тивность, чтодолжен учитыватьинструктор полечебной физкультуре в своей работе с подобными пациентами.
Выделяют и иные– нижеследующие– патологии ССС. Кардиомиопатии связаны с нарушениями миокарда в отсутствие
артериальной гипертонии, ишемии, порока сердца.
Миокардиты– воспаления сердечной мышцы различной природы. Перикардиты – воспаления серозных оболочек околосердечной сумки, связанные с появлением в сумке экссудата, со сращениями,
рубцовым перерождением оболочек.
Аневризма аорты – ее патологическое расширение, связанное
сухудшением прочности, эластичности стенки аорты.
Венозные тромбоэмболические осложнения связаны с тромбо-
зом вен, с легочнойтромбоэмболией.
11
Д. Х. ШОНУС. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Легочная гипертензия связана с повышенным сосудистым со- противлением легких, развивающейся правожелудочковой недоста- точностью, летальным исходом.
Опухоли сердца. Травмы сердца15.
Влюбом случае инструктор ЛФК должен иметь прочный контакт
слечащим врачом (и психологом, ведущим пациента, если клиниче- ский психолог включен в систему помощи человеку, страдающему ССЗ или имеющему риск их возникновения), его показаниями; с соответ- ствующейлитературой– непереставаябытьтворческимспециалистом, со своим определенным видением, если это необходимо – то и пред- ложениями для основных специалистов. Борьба с сердечно-сосуди- стыми заболеваниями – это важная проблема на современном этапе. Конечно, она связана с государственными, общественными задачами вобластиздравоохранения, культуры, информационнойэкологииипр. При этом в наше время, связанное с «децентрализацией» в широком смысле, соответственно– с идеей ролиличности, «малого сообщества», важно пропагандировать здоровый образ жизни, изменение взглядов нажизньилокально, чтоимеетдостаточнопрямоеотношениекработе инструктора ЛФК в области помощи людям, страдающим сердечно-со- судистыми заболеваниями, проходящими курс лечения, восстановле- ния, людям с выявленным рискомтаких заболеваний. (В приложении 2 представлены распространенные симптомы сердечного приступа, ин- фаркта миокарда, инсульта.)
1.2.Основные подходы к лечению заболеваний ССС, место ЛФК в системе профилактики, лечения,
восстановления
Наша страна в меру своих возможностей, решая немало социаль- но-экономических, культурных задач, старается реагировать на си- туацию с ССЗ. Речь идет как о государственных мерах, программах, так и об общественном движении (например, о решениях, рекомен- дациях, влиянии Российского кардиологического общества16), об ак-
15Руководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. Е.И. Чазова. Т. 3: Заболевания сердечно- сосудистой системы (I). М.: Практика, 2014. 864 с.
16Российское кардиологическое общество. URL: https://scardio.ru/
12
ГЛАВА1. МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ
тивности граждан в направлении здорового образа жизни, медицин- ского просвещения, дискуссий, поиска в интернете и т.д. Все это, так илииначе, связанос«лечениемдвижениями», вчастностиспомощью лечебной физкультуры.
Что касается стратегических государственных программ, то здесь стоитотметитьтакназываемую«сосудистуюпрограмму» врамкахна- ционального проекта «Здоровье» (начиная с 2008 г). Такая программа предусматривала:
•дальнейшую работу по вопросу кадров;
•два уровня медпомощи – первичных сосудистых отделений, ре- гиональных сосудистых центров, расположенных в 30–40 мин доставки больного в рамкахданного населенного пункта (так на- зываемый «золотой час»);
•оснащение машин скорой помощи Глобальной навигационной спутниковой системой – для дистанционной передачи инфор- мации;
•телемедицину;
•эффективную маршрутизацию больных;
•современные методы реабилитации17.
Разумеется, использовались и классические наработки, подхо- ды в области медицины ССЗ. При этом отметим, что современные тенденции связаны с технологическим прогрессом, лучшей органи- зацией (что опять-таки связано с внедрением техники, цифровиза- циивмедицину, «вменталитетмедработника»), болеепродуктивной дискуссией (в частности с обратной связью по отношению к выше- стоящим инстанциям, с лучшим изучением информации от поль- зователей медицинских услуг, от «простых сотрудников» сферы ле- чения людей). Очевидно, что эти тенденции весьма продуктивны, ибо не связаны напрямую с экономическими возможностями, а бо- лее ориентированы на изменение интеллектуального потенциала, именно менталитета как пользователей, так и сотрудников сферы, о которой идет речь18. Это напрямую связано с подготовкой кадров
17Интервью министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой // Public Health Panorama. 2018. Т. 4. Вып. 3. С. 284–288.
18Развитие цифровых компетенций медицинских работников в контексте всеобщей цифровизации российского здравоохранения / М.Н. Дудин и др. // Проблемы соци- альной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2022. № 5. С. 843–855.
13
Д. Х. ШОНУС. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
(в том числе инструкторов ЛФК, о чем мы еще скажем ниже), со все большим распространением в обществе информации, привычки
к«большой технической помощи». Конечно, последнее будет свя- зано с дополнительными противоречиями, однако большая циф- ровизация и большее в целом использование техники неизбежны,
кним следует готовиться основательно, их следует принимать в том числе в области лечения людей. В том числе специалисты по лечеб- ной физкультуре должны быть готовы к «обновлению информации» на своих участках через интернет, специальные сети, платформы – вероятно, включенные в какие-то общие медицинские платформы коммуникации, информатизации. Инструкторы лечебной физкуль- туры в скором времени должны быть готовы коммуницировать с врачом и медицинским психологом, с базами данных по больным через интернет, что, как мы поняли, очень важно в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Инструкторы вполне уже сейчас могут принимать участие в создании тех или иных комплек- сов упражнений для различных групп болезней (что вскоре может бытьдажечастичноавтоматизированосучетомразличныхпарамет- ров болезней, лечебных свойств упражнений, данных по конкрет- ным больным, их группам; во всяком случае достаточно рациональ- ная природа, принципы лечебной физкультуры вполне позволяют подобную цифровизацию).
Вопросы количества кадров, включая сотрудников, занимаю- щихся лечебной физкультурой, могут решаться за счет описанной цифровизации, за счет элементов телемедицины19. На современ- ном этапе разрабатываются и создаются весьма удобные аппараты, способные работать длительно в режиме удаленного мониторин- га жизненно важных функций. Конечно, огромную важность в этом русле приобретает ЭКГ-мониторинг20. Используемые в таких случа- ях датчики на теле могут быть радиолокационные, оптоэлектрон- ные, магниторезистивные и т.д. Причем сложность исследования
19Медведева Е.И., АлександроваО.А., КрошилинС.В. Телемедицинавсовременныхусло-
виях: отношение социума и вектор развития // Экономические и социальные пере- мены: факты, тенденции, прогноз. 2022. № 3. С. 200–222.
20Перспективы применения емкостных датчиков для бесконтактной регистрации электрокардиограммы/ А.С. Старчакидр. // Электронныесредстваисистемыуправ- ления: материалы докладов X Междунар. науч.-практ. конф. (12–14 ноября 2014 г.):
в 2 ч. Ч. 2. Томск: В-Спектр, 2014. С. 15–19.
14
ГЛАВА1. МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ
может варьироваться (речь идет не только об ЭКГ). Конечно, пока- затели таких датчиков, их машинный и иной анализ, соединение с системой диагностики, лечения человека – в том числе в цифро- вых аспектах – могут играть роль и для инструктора ЛФК, который может выбирать на этом основании, на основании рекомендаций, сформированных втом числе на базе «очень умных датчиков», более подходящие упражнения, их системы, варьировать их, обоснован- но менять в процессе. Это дает важную гибкость в применении ЛФК как «безболезненного» и весьма эффективного средства, имеющего, однако, и противопоказания, ограничения. Датчики, о которых идет речь, принципиально могут быть встроены в тканевую основу («ум- ная одежда»), интегрированы в смартфоны и пр. Это действитель- но позволяет «на бытовом уровне» отслеживать многие показатели, что важно для инструктора ЛФК.
Конечно, лечебную физкультуру в случае с сердечно-сосудисты- ми заболеваниями безопаснее все-таки назначать на этапах профи- лактики и реабилитации. Поскольку сердце, сосуды человека – очень важная и очень сложная система, принцип врача «не навреди» дик- тует здесь минимальное обращение к чему-то, пусть эффективному, но рискованному. В более диагностически ясных случаях, с меньшим количеством осложнений, в случае большей вероятности врачебного контроля (втом числе в связи с развивающейсятелемедициной) врач, видимо, может рекомендовать ЛФК и на этапе лечения21.
В связи с расширением понятия медицины, ее поля, средств, способов сейчас достаточно серьезно можно говорить и об опреде- ленном «соединении» альтернативной медицины и медицины до- казательной22 – речь идет, например, о продолжающемся активном изучении фитотерапии, различных видовтрадиционных массажей23, «терапии движения», допустим о йоге. В связи с «терапией движе- ния», в рамках нашей темы, хотелось бы сказать о принципиально
21Шлык Н.И. Лечебная физическая культура при заболеваниях сосудистой системы: учеб.-метод. пособие. Ижевск: Изд-во «Удмуртский университет», 2014. 115 с.
22Харитонова В.И. Народнаяитрадиционная медицина: возможности интеграцииме- дицинских систем, практик и методов в условиях современной Тувы // Новые иссле-
дования Тувы. 2018. № 4. С. 4–29.
23Коновалова Н.Г. Лечебная физическая культура и массаж: учеб. пособие. Новокуз-
нецк: НФИ КемГУ, 2017. URL: https://skado.dissw.ru/indicationsvkr/545/ (дата обраще- ния: 21.02.2024).
15
Д. Х. ШОНУС. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
рациональной основе лечебной физкультуры в ее обычном понима- нии, о возможностях постепенного освоения ею менее рациональ- ных методик – отличающихся минимальным риском и немалыми фактическими результатами. (Примером лечебной физкультуры, соединенной с ширококонцептуальным подходом наподобие йоги, служит, пожалуй, пилатес24.) На этот счет есть литература, которую инструктор по ЛФК может анализировать, обсуждать с коллегами, с лечащими врачами.
Также здесь следует сказать об увеличивающейся роли психо- логии в сфере медицины25. Это тоже можно и нужно использовать инструктору по ЛФК. Мы выше не раз отмечали необходимый его контакт с медицинским психологом. При этом сами планируемые занятия по ЛФК, контакт инструктора с пациентами может и должен опираться на принципы медицинской психологии. Определенная музыка во время занятий, оформление помещения, одежда, сло- ва инструктора, периодически меняющиеся, – все это, наряду
ссобственно ЛФК, должно служить в целях улучшения состояния пациента, его излечения, сведения к минимуму риска заболевания. На этот счет также есть рекомендации в соответствующей литерату- ре. И здесь специалист по ЛФК также может проявлять инициативу собственного анализа по принципу «не навреди», советуясь с леча- щим врачом и психологом. Вообще, подобные психологические при- емы (в широком смысле многие из них могут быть названы нами в рамках нашей работы элементами арт-терапии), интегрированные
сфизической культурой, «глубоко полезным движением», тоже, ко- нечно, развиваются в современном мире – ритмика, телесно ори- ентированная терапия показательны в этом плане26. Можно особо отметить мягкую, при этом очень действенную роль воды в случае многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, роль масса- жей, в конце концов роль диетологии27! Все это может и должен ос-
24Isacowitz R. Pilates. USA: Human Kinetics, 2006. 392 с.
25Веллекова Л.Р., Аззиева М.Э., Гелдиева С. Роль психологии в медицине // Вестник на-
уки. 2023. № 1 (58). С. 276–279.
26Леви Т.С. Телесно-ориентированная психотерапия: специфика, возможности, ме- ханизмы воздействия // Научные труды Московского гуманитарного университета. 2019. № 3. С. 15–22.
27ЕфремоваН.И. РитмикаЭ. Жак-Далькроза: вчера, сегодня, завтра// ВестникЧелябин- ской государственной академии культуры и искусств. 2013. № 1 (33). С. 109–114.
16
ГЛАВА1. МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ
мысливать специалист ЛФК, советуясь с основными специалистами, выстраивая свой курс в соответствии с многоплановым воздействи- ем на стремящегося вылечиться человека, с учетом того, что в каче- стве основных форм лечебной физкультуры, важных в связи с нашей темой, выступают:
•прогулки на свежем воздухе,
•ходьба,
•легкий бег,
•скандинавская ходьба,
•ходьба на лыжах,
•гимнастика,
•плавание,
•физические упражнения в воде,
•спортивные игры28.
Отметим комплексное, широкое понимание лечебной физкульту- ры, близостьэтогопонятиякестественным, выработаннымкультурой движениям человека – тому, что, как правило, в недостаточной мере присутствует у заболевшего ССЗ. Более естественные движения, ко- нечно, несут меньше рисков, что учитывают специалисты.
28Епифанов В.А. Лечебная физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой систе- мы. Лечебная физкультура и спортивная медицина // Русский медицинский журнал. 2010. № 5. С. 59–66.
17
ГЛАВА 2. Организация лечебной физкультуры в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
2.1. Меры предосторожности – максимальное исключение рисков
Рассмотрим особенности применения ЛФК по отношению к неко- торым распространенным ССЗ, втом числе с целью продемонстриро- вать подход, максимально исключающий риски.
В случае атеросклероза ЛФК стремится к улучшению состояния эндокринной и нервной систем, к восстановлению обмена веществ, повышению возможностей ССС. При этом здесь рекомендуются дли- тельная ходьба на свежем воздухе, легкий бег, лыжи, скандинавская ходьба, спортивные игры, гимнастика, плавание; весьма поощряются здесьдвижения именно на свежем воздухе.
При ишемической болезни сердца в задачи ЛФК входят коорди- нация кровообращения, повышение возможностей ССС, работоспо- собности, психоэмоционального состояния пациента. В связи с этим, какправило, назначаютсяпрогулкинасвежемвоздухе, ходьбавприн- ципе, гимнастика, физические упражнения в воде, плавание. Видно, что здесь спектр разрешенных, безопасных движений уже, он более направлен на специфические серьезные проблемы недуга.
Можно привести и такое заболевание, как ревматизм, в качестве си- стемного инфекционно-аллергического заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце (причины – осла- бленныйиммунитет, респираторныезаболевания). КзадачамЛФКздесь относятсяактивациявнесердечныхфакторовкровообращения, повыше- ниетонусаорганизма, развитиетолерантностикнагрузкамфизического характера. ЗдесьЛФКдолжнаноситьещеболееосторожный, ответствен- ный,дозированныйхарактер,чтовыражаетсявтакихформах, какутрен- няягимнастика, малоподвижныеигры, прогулкимернымшагомдо3 км.
При назначении конкретных форм, упражнений ЛФК, помимо об- щихмоментов, связанныхстипом, видомзаболевания, наработанны- ми технологиями лечебной физкультуры, принимаются во внимание,
18
ГЛАВА2. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ В СВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
конечно, и индивидуальные моменты. Специалисты в любом случае учитывают:
•артериальное давление,
•частоту сердечных сокращений,
•частоту дыхательных движений,
•электрокардиографию (втом числетелеЭКГ),
•пробы с дозированной физической нагрузкой29.
Ясно,чтодлядостиженияэффектаследуетучитыватьпринципыопре- деленной длительности, регулярности, систематичности, дозированно- сти и индивидуализации, о которых мы сказали подробнее выше. С те- чением времени, постигнув лечебную физкультуру именно как особую культурутела, образа жизни, пациент может, советуясь с врачом, выпол- нятьмногие из освоенных упражнений (и иные) по собственной иници- ативе. При этом ондолжен понимать, что мера важна во всем, тем более влечебныхдвиженияхвсвязиссерьезнымизаболеваниями. Вовремяза- нятийЛФКупациентовзакономерноучащаетсяпульс, повышаетсяарте- риальное давление, увеличивается объем циркуляции крови. Лечебные движения, физические нагрузки показаны практически при всех видах ССЗ, при этом следует четко осознавать их ограничения, специфику, «профиль», связанныесопределеннымизаболеваниями, ихэтапами.
ГимнастикусчитаютосновнойформойЛФК. Занятиеприэтомвклю- чает в себя вводный этап, основной и заключительный. Все эти этапы страдающим ССЗ следует осуществлять в спокойно-среднем темпе. Специалисты подбираютупражнениятак, чтобы они постепенно охва- тывали различные группы мышц. Упражнения носят и универсальный (общеукрепляющий, общетонизирующий) характер, и направленный– для борьбы с определенными недугами. Весь комплекс упражнений, все его отдельные элементы, этапы, продолжительность этапов, все рекомендации инструктора следует выполнять по возможности точно, это поможет избежать негативных последствий, максимально эффек- тивно повлияетнатечение болезни, выздоровление.
Вводная часть лечебной гимнастики для пациентов с ССЗ – око- ло 15–20% всего занятия, она направлена на мелкие и средние груп- пы мышц, это достаточно простые упражнения, важные как особый
29Шлемова А.А., Лукьянова Л.М. Лечебная физическая культура при заболеваниях сер- дечно-сосудистой системы // Наука-2020. 2021. № 9 (54). С. 58–64.
19
Д. Х. ШОНУС. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
настрой для людей, страдающих недугами ССС. Основной раздел – около 65–70%, это основной комплекс упражнений, на который надо обращать повышенное внимание, особо следя за состоянием пациен- тов. Остальное время – заключительный этап, со снижением нагруз- ки. Его тоже надо пройти правильно, чтобы организм не переживал слишком резких контрастов состояния30. В приложении 3 даны син- дромы– категорические противопоказания для ЛФК при ССЗ.
2.2. ЛФК как профилактика
Россия существенно опережает страны Европы по показателю смертности от сердечно-сосудистых заболеваний31. Это объяснимо с позиций основных причин таких заболеваний, особых «историче- ских» тенденций вредных привычек, особенностей национального характера в «переходный период» и т.д. Несмотря на то что вредные привычки в России существенно сокращаются32, есть заметная ори- ентация на здоровый образ жизни (особенно у «рационально» мыс- лящей молодежи), следует понимать, что ССЗ продолжают оставаться немалой проблемой в мире и в России в частности. И здесь немалую роль должно играть определенное изменение сознания, менталитета, болеедейственная и глубокая ориентация на здоровый образ жизни33. ВосновномвэтомдолжназаключатьсяпрофилактикаССЗ, связанная, помимо прочего, с философией движения. Гиподинамия как серьез- ная причина сердечно-сосудистых недугов побеждается ориентаци- ей на движение в мире, где все более распространяется не физиче- ский, а интеллектуальный – «сидячий» – труд. Лечебная физкультура как «практическая философия» вполне может служить мостом между не совсем правильным, ведущим к серьезным сбоям, заболеваниям образом жизни и более полноценным существованием.
30ГревцевГ.О. Лечебнаяфизкультурапризаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы. URL: https://yusupovs.com/articles/rehab/lechebnaya-fizkultura-pri-zabolevaniyakh- serdechno-sosudistoy-sistemy/ (дата обращения: 12.03.2024).
31Тухватуллина Д.М. Лечебная физкультура как средство профилактики сердечно- сосудистых заболеваний // Теория и практика современной науки. 2021. № 9 (75).
С. 92–96.
32Россияне бросают вредные привычки: пить и курить // BFM.ru. 08.06.2017. URL: https://www.bfm.ru/news/356575 (дата обращения: 13.03.2024).
33Бредихина Н.В. Ориентации населения на здоровый образ жизни: региональный аспект: дис. … канд. социол. наук. Челябинск, 2006. 153 с.
20