Доктор и душа логотерапия и экзистенциальный анализ
.pdf
От светской исповеди — к медицинскому душепопечению |
261 |
толог не сможет отказаться. Лишь бы не возникало фарисейского злорадства по поводу того, что пациент не обращается к священнику. Было бы фарисейством при виде душевно-духов- ной потребности атеиста со злорадством заметить: «Был бы он верующим, мог бы обратиться к священнику».
В принципе, для логотерапии и религиозная, и нерелигиозная экзистенция — сосуществующие феномены, иными словами, логотерапия сохраняет нейтральную позицию по отношению к обеим, поскольку логотерапия — направление психотерапии и, по крайней мере по австрийским законам, психотерапией разрешено заниматься только врачу. И даже если не оглядываться на другие мотивы, хотя бы в силу данной им клятвы Гиппократа врач должен позаботиться о том, чтобы логотерапевтические методика и техника могли быть применимы к любому пациенту, верующему или неверующему, и чтобы этой методикой и техникой мог воспользоваться любой врач, независимо от личного мировоззрения. Религия — феномен, касающийся лично человека, пациента, один феномен среди многих, и мы принимаем ее как обстоятельство, а не как исходный пункт. Определив логотерапии место внутри медицины, мы должны также осуществить разграничение и с богословием, которое, как мне кажется, можно сформулировать следующим образом3: цель психотерапии — душевное здоровье, а цель религии — спасение души. Насколько различаются эти две цели, видно уже из того, что священник ради спасения души верующего в определенных обстоятельствах вполне сознательно пойдет на риск ввергнуть своего прихожанина в еще более свирепую бурю страстей, он не может его пощадить, ибо задачи психогигиены священнику чужды. Но вот что: хотя религия не считает своей первичной задачей лечение души или профилактику душевных заболеваний и уделяет этой заботе мало внимания, все же она становится per effectum — не per intentionem!* — психогигиеной постольку,
* Фактически, а не умышленно (лат.).
262 |
ДОКТОР И ДУША |
поскольку предоставляет человеку чувство защищенности и укорененности, каких он нигде более не нашел, защищенности и укорененности в трансцендентном, в абсолюте. Аналогичный непреднамеренный побочный эффект мы наблюдаем в психотерапии, видя в отдельных, удачных, счастливых случаях, как пациент в ходе психотерапевтического лечения обретает вновь давно утраченные источники изначальной, бессознательной, вытесненной веры4. Но хотя такое время от времени и происходит, это никак не может быть изначальным намерением врача. Если же врач исповедует с пациентом одну веру и на этом основании заключает с ним своего рода личный союз, это значит, что он выступает по отношению к этому пациенту отнюдь не в роли врача5.
Разумеется, из этого никак не следует, будто цели психотерапии и религии находятся на одном уровне бытия, принадлежат к одному ряду ценностей. Душевное здоровье — явление совсем иного ранга, нежели спасение души. Измерение, в котором движется религиозный человек, выше, то есть более всеохватывающе по сравнению с тем, где действует психотерапия. Но этот прорыв в высшее измерение совершается не сознанием, а верой.
Этот совершаемый верой шаг в Божественное, то есть надчеловеческое, измерение невозможно форсировать, тем паче методами психотерапии. Мы рады уже и тому, что дверь в надчеловеческое измерение не закрыта наглухо редукционизмом, который следует по пятам за неверно понятым и вульгарно истолкованным психоанализом и вместе с ним обрушивается на пациентов. Мы рады и тому, когда Бог уже не воспринимается как «всего лишь» образ отца и религия не сводится к «всего лишь» неврозу человечества и не подается в таком виде пациентам.
И пусть религия остается для терапии также «всего лишь» обстоятельством, как сказано, все-таки это обстоятельство для нее очень важно и по самой очевидной причине — так как в логотерапии «логос» означает «дух», то есть смысл.
От светской исповеди — к медицинскому душепопечению |
263 |
Определяя бытие человека как ответственное бытие, мы подразумеваем ответственность человека за воплощение смысла. Но в противоположность вопросу «за что» вопрос об ответственности «перед чем» в психотерапии придется оставить открытым. Это решение предоставляется пациенту, как именно он истолковывает свою ответственность: как ответственность перед обществом, перед человечеством, перед совестью или вообще не перед чем-то, а перед кем-то, перед божеством6.
Нам могут возразить, что вопрос об ответственности «перед чем» никоим образом не может оставаться открытым, что ответ уже давно дан в Откровении. Однако это рассуждение хромает, ведь оно опирается на petitio principii*: если я признаю Откровение как таковое, значит, я уже принял решение в пользу веры. А уговаривать неверующего положиться на Откровение бесполезно: если бы он признавал Откровение, если бы оно было для него Откровением, этот человек был бы уже по определению верующим.
Психотерапия должна, таким образом, действовать по ту сторону веры в Откровение, и вопрос о смысле решается с избеганием обеих крайностей — и теистического, и атеистического мировоззрения. Если психотерапия рассматривает феномен веры не как веру в Бога, но как более общую веру в смысл, то вполне разумно ей заниматься также феноменом веры. Психотерапия, таким образом, разделяет убеждение Альберта Эйнштейна, который считал, что вопрос о смысле жизни — сам по себе религиозный вопрос.
Смысл — это стена, за которую мы не можем далее отступать, которую должны принять, как есть: этот последний смысл мы должны принять, потому что далее него мы уже не сможем задавать вопросы, ибо попытка задать вопрос о смысле бытия устраняет само бытие смысла. Короче говоря, вера человека в смысл представляет собой трансцендентную
* Предвосхищение основания (лат.) — логическая ошибка, при которой то, что следует доказать, неявным образом принимается в качестве предпосылки.
264 |
ДОКТОР И ДУША |
категорию, подобную категориям Канта. Со времен Канта мы знаем, что бессмысленно доискиваться уточнения категорий пространства и времени просто потому, что мы не умеем мыслить вне этих категорий, а значит, они уже заранее даны нам. Так и бытие человека всегда есть бытие в смысле, даже если человек его не сознает: есть нечто вроде предчувствия или предзнания смысла, и это предчувствие смысла лежит в основе той «воли к смыслу», о которой говорит логотерапия. Хочет человек в это верить или нет, хочет замечать это или нет, но пока он дышит, он верит в смысл. Даже самоубийца верит в смысл если не своей дальнейшей жизни, то смерти. Если бы он вовсе не верил ни в какой смысл, вообще ни в какой, он не мог бы и пальцем пошевельнуть, тем более спланировать суицид7.
Я видел, как умирали убежденные атеисты, которые на протяжении всей жизни напрочь, с отвращением отметали веру в «высшее существо» или что-то подобное, в высший смысл — в смысле высшего измерения — жизни. Однако на смертном одре они становились свидетелями «в час последний» того, чего за десятилетия жизни не ведали и не переживали: их охватывало чувство защищенности, не только опровергавшее их прежнее мировоззрение, но и не поддающееся дальнейшей рационализации или интеллектуализации. De profundis* сметает преграды, прорывается, и наступает безграничное доверие, которое само не знает, к кому оно обращено, на что полагается, и все же укрепляется вопреки неблагоприятному прогнозу8.
Манипулируемое поведение и конфронтация
В книге о логотерапии Дональд Твиди9 афористически формулирует различие между психоанализом и логотерапией: «In psychoanalysis the patient lies on a couch and tells the analyst things which are disagreeable to say, while in logotherapy the
* Из бездны (лат.) — начало покаянного и заупокойного псалма (Псалом 130:1).
От светской исповеди — к медицинскому душепопечению |
265 |
patient sits in a chair and is told things which are disagreeable to hear»*. Разумеется, это лишь карикатура на подлинную ситуацию, оговаривается Твиди: на самом деле, продолжает он, хотелось бы лишь подчеркнуть активную роль логотерапевта. Нам же кажется, что в этой формуле «говорить» и «слушать» с необходимостью дополняют друг друга, так что лишь в такой полноте формируется двусторонний диалог, необходимый для взаимодействия врача и пациента.
Если в этой связи мы себя спросим, в чем заключается принципиальный шаг, который со времен Шелера и Хайдеггера личностно и экзистенциально ориентированной психотерапии с учетом ее «антропологических интенций» 10 удалось сделать за пределы, очерченные Фрейдом, то начинать нам придется с основополагающего вклада Фрейда в психотерапию, собственно с создания психоанализа, и учесть его в «осмыслении» невроза: со времен Фрейда невроз так или иначе рассматривается как нечто осмысленное, но там, где психоаналитический поиск смысла не приводит к обнаружению смысла, он довольствуется придумыванием смысла и заходит так далеко, что, скажем вслед за Боссом11, формулирует гипотезу или, точнее, гипостазис «инстанции “Я” или “Оно”, инстанции бессознательного или “сверх-Я”» и, «по сути, прибегает к старой практике детских сказочек. Ведь и они помогают отделить приятные и желательные ребенку формы поведения матери от других ее проявлений и превратить их в самостоятельную инстанцию, в добрую фею, а неприятные стороны, те, о которых ребенок не желает знать, которых боится, персонифицировать в образе ведьмы. И как вера в сказочные существа не может долго продержаться, так, видимо, и психологические конструкты “инстанций” не смогут сохраниться в будущем». К этому следует добавить, что в той мере, в какой психоанализ «персонифицирует инстанции», он деперсонализирует пациента.
* «Психоаналитик укладывает пациента на кушетку, и тот рассказывает врачу все, о чем неприятно говорить, а у логотерапевта пациент сидит в кресле, и ему говорят то, что неприятно выслушивать» (англ.).
266 |
ДОКТОР И ДУША |
И наконец, в рамках подобного представления о человеке человек опредмечивается.
Исам факт, что человек опредмечивается, то есть, если прибегнуть к персоналистической антитезе Уильяма Штерна12, из «личности» становится «вещью», — это лишь один аспект процесса, другой же аспект можно сформулировать так: человеком манипулируют, иными словами, он становится не только вещью, но и средством для достижения цели.
Как проявляется присущая психоанализу такого рода тенденция к опредмечиванию всего человеческого и в особенности к манипулированию им в человеческих отношениях между врачом и пациентом, в их двухстороннем взаимодействии? Из этого возникает, как известно, «перенос», а им затем можно «манипулировать»: у Роберта Уайта13, например, мы находим такие выражения, как «манипуляция отношениями переноса»
и«манипуляция переноса» (англ. manipulating the transference relationship, the manipulation of the transference). Рудольф Дрейкурс14 предупреждает об изъянах теории переноса, поясняя: «The assumption of transference as the basic therapeutic agent puts the therapist in a superior position, manipulating the patient according to his training and therapeutic schemes»*. Но также
иБосс15 говорит от лица аналитика, опирающегося на дазайнанализ, что «как раз с этой фрейдовской манипуляцией “переносом” он больше соглашаться не в силах. Терапевт, работающий по принципам дазайн-анализа, воспринимает любовь по переносу скорее как подлинное, непосредственно на самого аналитика направленное человеческое отношение, как переживает его и сам пациент».
Иесли психоанализ сам подрывает им же основанную концепцию «межчеловеческой связи», манипулируя этой связью в теории переноса, тогда мы можем считать заслугой дазайн-анализа (Бинсвангер), что ему удалось вернуть психо-
* «Представление о переносе как основном терапевтическом средстве ставит терапевта в привилегированное положение — он манипулирует пациентом в соответствии со своей подготовкой и схемами лечения» (англ.).
От светской исповеди — к медицинскому душепопечению |
267 |
терапевтической связи характер взаимодействия, восстановить достойное ее положение. Так сохраняется экзистенциальный характер взаимодействия врача и пациента — экзистенциальный, то есть адекватный человеческому смыслу. Но пока еще в психотерапевтическую связь не внедряется следующее по высоте измерение, в котором бытие человека трансцендирует в смысл, в котором экзистенция сталкивается с логосом.
Еще Карл Бюлер16 писал о важности соотнесения с реальностью. Человеческая речь может рассматриваться в трех аспектах: с точки зрения говорящего (выражение); с точки зрения того, с кем говорят (обращение); и с точки зрения объекта, о котором идет речь (его представление). Человеческая речь как таковая, именно как человеческая, немыслима без соотнесения с объектом. Так и психотерапевтическая связь не может быть в чистом виде диалогом двух субъектов, как не может быть и внутрисубъектным монологом. Если психотерапевтический диалог не «открывается» смыслу, если он не выходит за собственные рамки, он остается диалогом без логоса.
На пути от терапии через экзистенциальный анализ к медицинскому душепопечению мы все чаще сталкиваемся с духовной проблематикой, которая каким-то образом сопутствует любому виду психотерапии, и отсюда с очевидной необходимостью возникает проблема — и опасность — пересечения границ. Если в первой главе мы затронули эту проблему и постарались выделить самостоятельную сферу духовного, чтобы предотвратить опасность психологизаторства, то теперь настала пора обеспечить права конкретнодуховного, личностно-духовного. Значит, вопрос прозвучит так: что мы должны ожидать от логотерапии или экзистенциального анализа или же от медицинского попечения о душе? По аналогии с исторической формулой Канта применительно к метафизике мы также можем уточнить свой вопрос: мы хотим знать, возможна ли ценностно-полагающая психотерапия и если возможна, то как. Или же, поменяв заголовок
268 |
ДОКТОР И ДУША |
Канта, можем сочинять «Пролегомены к будущей ценностнополагающей психотерапии».
При всем том нам нужно не спускать глаз с quaestio iuris*, не отклоняясь в quaestio facti**, ведь фактически оценивает каждый врач, а не только специалист по душевным болезням. При любом медицинском действии учитывается ценность здоровья или ценность выздоровления. Мы уже раньше говорили, что духовное, ценностная проблематика, проступает в медицинской работе там, где возникают, например, вопросы эвтаназии или спасения самоубийц или предлагается опасная операция, когда жизнь человека подвергается глобальному риску. Но и в целом медицинская практика не может быть свободна от ценностей.
Однако в особенности это касается психотерапии, тем более когда она начала применять на практике логотерапию, а затем медицинское душепопечение, в процессе которого психотерапевт сочетает в идеальной совокупности эти разные области, эвристическим разделением которых мы столь озаботились
впервой главе, дабы не впасть в психологизаторство.
Иперед нами встает вопрос о принципиальном праве полагания ценностей, вопрос «об инстанции, от имени которой» (Принцхорн) совершается прорыв в царство мировоззрения,
вдуховное, в сферу ценностей. Этот вопрос — вопрос мировоззренческой честности и чистоты метода. Для врача, вышедшего из школы критического знания, ясно: дело медицинского душепопечения утвердится или падет в зависимости от того, удастся ли нам дать ответ на этот вопрос.
Если Гиппократ утверждает, что врач, который совмещает с медициной философию, равен богам, то мы, пытаясь внести в работу врача ценностные вопросы, нисколько не равняемся со священниками. Мы хотим лишь использовать все возможности врачебного ремесла до крайних пределов. На это мы отваживаемся, сознавая опасность, что подобное предприятие
* Исследование права (лат.).
**Исследование факта (лат.).
От светской исповеди — к медицинскому душепопечению |
269 |
покажется затеей Прометея, ведь врач ежеминутно сталкивается с мировоззренчески обоснованными решениями пациента,
имы не можем решать эти проблемы дискретно: нам постоянно приходится занимать какую-то позицию.
Уполномочен ли врач, призван ли занимать в этом смысле какую-то позицию? Или же ему не разрешено, более того, строжайше запрещено ее занимать? Может ли он вмешиваться в решения пациента и не вторгается ли тем самым в частную, личную сферу духа? Не переносит ли собственное мировоззрение на пациента, несознательно и необдуманно? И если Гиппократ говорит: «Нужно внести философию в медицину и медицину в философию», не следует ли нам задать вопрос, не вносит ли таким образом врач в медицину то, что к ней вовсе не относится? Не допускает ли он мировоззренческую ошибку, обсуждая мировоззренческие вопросы с доверенным ему, ему вверившимся пациентом?
Проще всего, помимо священника, который уполномочен обсуждать мировоззренческие проблемы и может не опасаться накладок, тому врачу, который благодаря случайному «совмещению функций» сочетает в себе врача с верующим17 и обсуждает мировоззренческие и ценностные вопросы с пациентом тех же религиозных убеждений. Любой другой врач оказывается на распутье, и в особенности велико затруднение психотерапевта: с одной стороны он видит необходимость оценки внутри самой психотерапии, с другой — опасность навязывания идей психотерапевтами.
Для этой проблемы есть решение, но лишь одно, весьма определенное решение. Вернемся к тому антропологическому изначальному факту, фундаментальному факту человеческого бытия, который мы приняли за исходный пункт: бытие человека, сказали мы, — это осознанное и ответственное бытие. Экзистенциальный анализ желает именно этого, не более
ине менее: подвести человека к осознанию ответственного бытия. Этот метод стремится помочь человеку пережить осознание своей ответственности, ответственности бытия-в-мире.
270 |
ДОКТОР И ДУША |
Но вести человека дальше того момента, когда он глубоко осознает свое бытие-в-мире как ответственность, и невозможно, и ненужно. Ответственность — формальное понятие этики, содержательных моментов в нем как таковом нет. Ответственность также — этически нейтральное, и потому пограничное понятие этики: в нем самом ничего не говорится о том, за что и перед кем эта ответственность. В этом смысле экзистенциальный анализ сохраняет нейтралитет и по отношению к вопросу, «перед кем» человек должен нести ответственность — перед Богом, перед совестью или перед обществом или какой-либо еще инстанцией, и по отношению к вопросу, «за что» человек должен быть ответствен: за реализацию каких именно ценностей, за исполнение каких личных задач, за какой конкретный смысл жизни.
Итак, экзистенциальный анализ никак не влияет на то, как мы будем отвечать на те вопросы, которые затрагивают шкалу ценностей или их иерархию. Экзистенциальный анализ, а с ним и любая форма медицинского попечения о душе довольствуется и будет довольствоваться впредь тем, что подведет пациента к радикальному переживанию своей ответственности. Дальнейшее продолжение лечения, вторжение в сферу конкретных личных решений является строго недопустимым. Врач никогда не должен отбирать у пациента ответственность и позволять взваливать ее на себя, никогда не смеет отменять решения пациента или их ему навязывать. Напротив, в том-то и состоит задача экзистенциального анализа, чтобы подвести человека к возможности самостоятельно, из осознанного чувства собственной ответственности осуществлять собственные задачи и обрести уже не анонимный, а уникальный и единственный смысл своей жизни. Как только человек подойдет к этому, он сам даст конкретный и вместе с тем творческий ответ на вопрос о смысле бытия в том уже обсуждавшемся нами коперниканском перевороте. Ведь тем самым человек достигает рубежа, «где ответ на вопрос превращается в ответственность» (Дюрк).