Вирусный гепатит D. Учебное пособие

также биохимический анализ крови, в котором обязательно должны исследоваться уровни альбумина, общего билирубина и его фракций, активности АлАТ и АсАТ, ГГТП и ЩФ для контроля безопасности лечения;

-пациентам с ХГD, получающим лечение интерфероном, каждые 12 недель лечения (или чаще по показаниям) рекомен-

дуется исследование уровня свободного тироксина (СТ4) и тиреотропного гормона (ТТГ), определение содержания антител к антигенам микросом и антинуклеарных антител к Smантигену для выявления возможных нежелательных явлений интерферонов;

-пациентам с ХГD, получающим этиотропное (противовирусное) лечение, через 24 и 48 недель лечения рекомендуется определение РНК ВГD методом ПЦР (качественное) для подтверждения вирусологического ответа на лечение;

-пациентам с ХГD с положительным результатом РНК ВГD рекомендуется его количественное исследование для уточнения вирусологического ответа на лечение (выявление снижения уровня РНК ВГD на 2 и более log10 МЕ/мл по сравнению с исходным уровнем);

-пациентам с ХГD, получающим этиотропное (противовирусное) лечение, через 48 недель лечения рекомендуется определение поверхностного антигена (HВsAg) вируса гепатита B в крови и антител к поверхностному антигену (HBsAg) для подтверждения серологического ответа на лечение — исчезновения HВsAg и образования антител к HBsAg (HBsAgсероконверсии);

31

-пациентам с ХГD, которым планируется отмена этиотропного (противовирусного) лечения, рекомендуется проведение мониторинга возможной реактивации ВГD и ВГВ

всвязи с отменой лечения (уровень АлАТ, АсАТ, ДНК ВГВ (количественный тест), РНК ВГD (качественный тест, количественный тест); при повышении активности аминотрансфераз

всвязи с реактивацией вирусов требуется определение дальнейшей тактики лечения — назначение этиотропного (противовирусного) лечения ХГВ или ХГD.

После завершения этиотропного (противовирусного)

лечения пациентам с ХГD через 24 недели рекомендуется:

-определение РНК вируса гепатита D в крови методом ПЦР (качественное) для подтверждения вирусологического ответа на лечение — исчезновения РНК ВГD, исключения рецидива у пациентов, ответивших на лечение;

-определение в крови активности АлАТ и АсАТ для подтверждения биохимического ответа на лечение — снижения или нормализации активности аминотрансфераз по сравнению с исходным уровнем;

-определение в крови поверхностного антигена (HВsAg) ВГB, антител к поверхностному антигену (анти-HBs) для подтверждения серологического ответа на лечение — исчезновения HВsAg и образования антител к поверхностному антигену

(HBsAg).

Этап диспансерного наблюдения.

Рекомендуется пациентам с ХГD 2 раза в год определение в крови:

32

-активности АлАт и АсАТ в целях контроля течения заболевания;

-РНК ВГD методом ПЦР (качественное исследование) в целях контроля течения заболевания, а также для исключения рецидива у пациентов, ответивших на этиотропное (противовирусное) лечение.

Пациентам с ХГD на стадии цирроза печени рекомендуется определение уровня альфа-фетопротеина в крови 1 раз в год для оценки риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Этапы инструментальной диагностики ХГD

Этап постановки диагноза:

-пациентам с ХГD рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и эластометрия печени для оценки стадии заболевания;

-пациентам с ХВГD с циррозом печени рекомендуется эзофагогастроскопия для оценки варикозного расширения вен пищевода;

-при подозрении на очаговое образование печени пациентам с ХГD рекомендуется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости для уточнения характера изменений.

Этап диспансерного наблюдения:

-пациентам с ХГD рекомендуется 1 раз в год ультразвуковое комплексное исследование органов брюшной полости (для мониторинга развития осложнений) и эластометрия (для динамической оценки степени фиброза печени);

33

-пациентам с варикозным расширением вен пищевода рекомендуется эзофагогастроскопия 1 раз в год или чаще по показаниям для оценки варикозного расширения вен в динамике;

-при подозрении на очаговое образование печени пациентам с ХВГD рекомендуется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости для выявления гепатоцеллюлярной карциномы.

Иные диагностические исследования перед проведением этиотропного (противовирусного) лечения:

-пациентам с ХГD, которым планируется лечение интерферонами, рекомендуются консультации специалистов: врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача психиатра — для контроля безопасности лечения;

-пациентам с ХГD рекомендуется проведение биопсии печени для оценки активности печеночного процесса и выраженности фиброза, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями печени.

7.5.ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ХГD

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: молекулярно-биологическая характеристика ВГD; наличие противопоказаний к лечению (возраст, декомпенсация заболевания печени); доступность лечения.

34

Факторы, оказывающие отрицательное влияние на эффективность этиотропного (противовирусного) лечения: развитие нежелательных явлений, для купирования которых необходимо снижение дозы препаратов или прерывание лечения; нарушение режима приема препаратов.

Этиотропное (противовирусное) лечение ХГD

Показания к началу этиотропного (противовирусного) лечения:

1)наличие репликации ВГD (РНК ВГD в крови);

2)согласие пациента на проведение противовирусной

терапии;

3)отрицательный тест на беременность;

4)отсутствие противопоказаний к препаратам. Пациентам с ХГD, в том числе с компенсированным

циррозом печени (класс А по шкале Чайлд — Пью), не имеющим противопоказаний к интерферонам и непереносимости интерферонов, рекомендуется лечение булевиртидом в комбинации с интерферонами для достижения вирусологического, биохимического и серологического ответа. Пациентам с ХГD, в том числе с компенсированным циррозом печени (класс А по шкале Чайлд — Пью), имеющим противопоказания к интерферонам и непереносимость интерферонов, реко-

мендуется лечение булевиртидом в виде монотерапии для до-

стижения вирусологического и биохимического ответа.

35

Монотерапия: булевиртид 2 мг 1 раз в день п/к в течение 48 недель, далее при необходимости продолжение лечения под контролем показателей вирусологического и биохимического ответа до достижения целей лечения гепатита D.

Комбинированная терапия: булевиртид 2 мг 1 раз в день п/к в течение 48 недель + пэгинтерферон альфа-2a (40 кДа) 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель, далее при необходимости продолжение лечения под контролем показателей вирусологического, биохимического и серологического ответа до достижения целей лечения гепатита D. Булевиртид включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения (с 2022 г.).

Не рекомендуется пациентам с ХГD применение нуклеозидов, ингибиторов обратной транскриптазы (тенофовир, тенофовира алафенамид, энтекавир), в связи с их неэффективностью. Применение нуклеозидов, ингибиторов обратной транскриптазы (тенофовир, тенофовира алафенамид, энтекавир), у пациентов с ХГD рекомендуется только в целях лечения ХГВ при наличии показаний к его лечению (ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, наличие цирроза печени), но не в комбинации с интерферонами, в том числе в случае реактивации ВГВ при отмене этиотропного (противовирусного) лечения ХГD.

36

Патогенетическая

и симптоматическая терапия ХГD

Пациентам с ГD рекомендуется щадящий режим и диета (ограничение избыточных физических нагрузок, диета с исключением алкоголя, ограничением жиров животного происхождения) для восстановления или профилактики нарушений функций печени. Патогенетическая терапия острого гепатита подробно описана в учебном пособии «Вирусный гепатит В. Хронический гепатит В и цирроз печени».

Больным ХГD при развитии интерферон-индуцирован- ной лейкопении и тромбоцитопении рекомендуется снижение дозы интерферонов в соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата. При развитии интерферон-индуцированного гриппоподобного синдрома рекомендуется назначение антипиретиков.

Хирургическое лечение. Больным ХГD со стойкой де-

компенсацией функции печени рекомендуется трансплантация печени (дообследование проводится в трансплантологическом центре в соответствии с протоколом ведения пациентов, состоящих в листе ожидания).

Диспансерное наблюдение больных ХГD

Пациентам с ХГD необходимо диспансерное наблюдение врача-инфекциониста в медицинской организации по месту прикрепления полиса или в территориальном специализированном центре с частотой обследования 1 раз в год.

37

Показания для экстренной госпитализации: кровоте-

чения, боли в животе, желтуха, нарушения сознания.

Показания для плановой госпитализации: начало этиотропного (противовирусного) лечения ХГD, побочные эффекты этиотропного (противовирусного) лечения ХГD: длительная гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых; выполнение пункционной биопсии печени (при необходимости); тяжелые внепеченочные проявления ХГD, декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГD (классы В и С по Чайлд — Пью).

38

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

39