Вирусный гепатит D. Учебное пособие

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D

Механизм и пути передачи ВГD совпадают с ВГВ:

-парентеральный (переливание крови, оперативные вмешательства, инъекционная наркомания);

-половой путь;

-от инфицированной матери к ребенку в родах.

Для эндемичных территорий по ВГD характерно инфицирование вирусами родственников пациентов и формирование семейных очагов хронической инфекции; распространение ВГD среди членов одной семьи возможно при тесном бытовом контакте через микротравмы кожи и слизистых оболочек.

11

3. ПРОФИЛАКТИКА

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D

Профилактика гепатита D осуществляется в отношении источников вируса, путей и факторов передачи, а также восприимчивого населения, включая группы риска.

Источник инфекции. Необходимо активное выявление источников инфекции (обследование лиц, находящихся в группе повышенного риска инфицирования и/или имеющих эпидемиологическую значимость) с последующим назначением противовирусного лечения, направленного на полную элиминацию ВГD.

Механизм и пути передачи. Профилактика искусственного и естественного путей передачи соответствует описанным выше мероприятиям, осуществляемым при парентеральных инфекциях, в частности при гепатите В (переливание крови и ее компонентов по жизненным показаниям, обоснованность инвазивных методов обследования, использование одноразового инструментария и защитных средств медработниками, строгое соблюдение режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, барьерная контрацепция и т. д.).

Восприимчивый организм. Для предупреждения инфи-

цирования ВГD в целях специфической профилактики всем лицам рекомендуется вакцинация от ВГВ в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и ка-

12

лендарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Стандартная схема вакцинации — 0–1–6 месяцев. Первую дозу вводят в роддоме, вторую — по достижении 1 месяца, третью — не ранее чем через 5 месяцев (на 6-м месяце жизни). У детей старшего возраста и взрослых вторую дозу вводят через 1 месяц после первой, третью — через 5 месяцев, строго придерживаясь установленного интервала между дозами. У детей из групп риска (наличие ХГВ у матери или члена семьи, отсутствие обследования матери во время беременности, неблагополучная семья) схема вакцинации 0–1–2– 12 месяцев. При экстренной профилактике (в том числе у детей, рожденных от матерей с HBsAg) схема вакцинации 0–1– 2–12 месяцев. Для профилактики ВГВ в РФ используют разные виды вакцин.

Пациентам с ХГD при отсутствии антител к вирусу гепатита А в сыворотке крови рекомендуется профилактика ВГА для предупреждения развития суперинфекции ВГА.

13

4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D

Вирус гепатита D (ВГD) — это РНК-содержащий вирус, принадлежащий к роду Deltavirus (дельта-вирусов), обладающий высокой инфекциозностью; по своей сути представляет «дефектный» вирус — спутник вируса гепатита В (виру- са-помощника), требующий наличия поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) для построения собственной оболочки и осуществления жизненного цикла (входа в клетку, секреции из клетки).

Геном ВГD представлен одноцепочечной кольцевой РНК (наименьшая по размеру среди всех РНК-содержащих вирусов человека), с которой связан дельта-антиген (HDAg). Вирус не имеет собственных полимераз и для репликации использует полимеразы человека. Проникновение ВГD в клетку происходит путем присоединения белка оболочки, представляющего собой так называемый крупный поверхностный антиген вируса гепатита B (L-HBsAg), к рецептору на базо-

латеральной мембране гепатоцитов, а именно к натрийтаурохолат котранспортному полипептиду — белку-транс- портеру солей желчных кислот, являющемуся рецептором входа ВГD в клетку.

Популяция ВГD включает 8 генераторов. Самый распространенный в мире — генотип 1 доминирует в Европе и Северной Америке, 2-й генотип превалирует в Азии, странах Ближнего Востока, Египте, 3-й — в Южной Америке, особен-

14

но в странах бассейна Амазонки, 4-й — в Японии, Китае, на Тайване, 5–8-й генотипы — в Африке, причем из-за процессов миграции генотипы 5–7 в последнее время обнаруживаются в странах Европы. На территории России циркулирует преимущественно генотип 1, для которого характерно более тяжелое течение заболевания, прогрессирование в цирроз печени, развитие гепатоцеллюлярной карциномы, плохой ответ на лечение интерферонами. В Республике Саха (Якутия) обнаруживается также 2-й генотип. При 2-м и 4-м генотипах вируса наблюдается меньшая частота формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

15

5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА D

Клиническая картина заболевания

ВГD вызывает развитие гепатита в виде коинфекции (при одновременном заражении ВГВ и ВГD с выздоровлением 90 % пациентов) или суперинфекции (при присоединении инфекции ВГD к текущей инфекции ВГВ с последующей хронизацией течения у 70–90 % пациентов); при обоих вариантах возможно фульминантное течение ВГD-инфекции. В зависимости от уровня репликации ВГВ и ВГD наблюдаются 3 ва-

рианта персистенции вирусов:

1)высокий уровень РНК ВГD и низкий, вплоть до неопределяемого, уровень ДНК ВГВ в крови (характерное подавление репликации ВГВ в присутствии ВГD встречается

у69 % пациентов, как правило, при HBeAg-негативном гепатите);

2)примерно одинаковый уровень РНК ВГD и ДНК ВГВ (28 % пациентов), в основном при HBeAg-позитивном гепатите;

3)высокий уровень ДНК ВГВ и низкий уровень РНК ВГD (3 % пациентов).

Остановимся на особенностях двух основных форм вирусного гепатита D — острой и хронической.

16

6. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Острый гепатит D — заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита D у лиц с наличием в крови поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAgпозитивных лиц), продолжающееся менее 6 месяцев, характеризующееся морфологически воспалительными и некротическими изменениями ткани печени различной степени тяжести.

Клиническая картина острого гепатита В с дельтаагентом (коинфекция) с печеночной комой и без нее имеет сходство с острым гепатитом В без дельта-агента.

Острый гепатит D (коинфекция) характеризуется так же, как и ГВ, циклическим течением, однако имеются некоторые особенности.

ОГD, как и другие острые вирусные гепатиты, обладает цикличностью течения, включающего в себя следующие периоды: инкубацию (6–10 недель), продром (преджелтушный период — до 5 дней), разгар заболевания (период желтухи — от 1 до 1,5 месяцев) и реконвалесценцию.

Особенностью преджелтушного периода при ОГD (ко-

инфекция), в отличие от ОГВ без дельта-агента, является его меньшая длительность, более острое и яркое начало с выраженными клиническими проявлениями: сильная интоксикация (резкая общая слабость, головная боль, артралгии — более интенсивные, чем при ОГВ), диспепсический синдром (анорексия, тошнота, непродуктивная рвота), у 30 % больных — по-

17

вышенная температура. Чаще, чем при ОГВ, наблюдается дискомфорт вплоть до болевых ощущений в правом подреберье.

С появлением желтухи состояние больных ухудшается, нарастает интоксикация, у каждого 3-го пациента сохраняются артралгии и субфебрилитет. Большинство пациентов отмечают наличие синдрома правого подреберья, зуда кожных покровов. Наряду с признаками холестаза у больных ОГD часто возникает аллергический синдром (крапивница). При объективном обследовании: печень увеличена (+1 — +3 см от края реберной дуги), плотноэластическая, гладкая, чувствительная при пальпации. Более часто, чем при ОГВ, пальпируется увеличенная на 1–2 см селезенка.

Данные лабораторного обследования демонстрируют выраженный цитолиз, высокие цифры общего билирубина, а также, в отличие от ОГВ, значительное повышение тимоловой пробы.

Заболевание протекает в среднетяжелой или тяжелой форме, но возможно развитие фульминантного течения (5– 25 %) с летальным исходом. Исследователями было доказано, что в 60–80 % случаев развитие фульминантного гепатита у HBsAg-позитивных пациентов обусловлено дельта-инфекцией.

Течение ОГD (коинфекция) часто имеет двухволновый характер (до 60 % случаев) с наличием клиниколабораторного обострения или рецидива заболевания, как правило, на 18–32-й день болезни. Клинически это характеризуется преимущественно нарастанием астеновегетативного синдрома и гиперферментемией. Однако у части больных проявления могут быть более выраженными: вновь возникают

18

боли в правом подреберье, эпизоды повторной желтухи, увеличивается печень; при лабораторном обследовании регистрируется повышение трансаминаз, тимоловой пробы, снижение ПТИ.

Причиной этого одни исследователи считают наличие второй волны за счет усиления активности дельта-инфекции в связи с накопившимся количеством HBsAg, другие — связывают вторую волну с активацией вируса ГВ, на первом этапе подавленного дельта-вирусом.

Исход ОГD (коинфекция). Длительность ОГD составляет, как правило, от 1,5 до 3 месяцев. В 75 % случаев наблюдается полное выздоровление, до 5 % возможна хронизация заболевания. В остальных случаях могут развиться остаточные явления в виде небольшого увеличения печени, диспепсических проявлений, астеновегетативного синдрома, гиперферментемии. Эти признаки могут сохраняться до 6 месяцев. Исчезновение HBsAg свидетельствует о полном выздоровлении от дельта-гепатита.

Острый гепатит D (суперинфекция) развивается у больных ХГВ и бессимптомных носителей HBsAg. Он может протекать в манифестной и латентной формах. Особенностью ОГD (суперинфекция) является более частая (60–70 % случаев) манифестация заболевания через синдром желтухи.

Цикличность, присущая ОГD (суперинфекции), проявляется в смене инкубационного периода (3–4 недели) коротким

преджелтушным периодом (3–4 дня) — остро протекающим,

с высокой температурой, часто с аллергическим компонентом (артралгии, крапивница), болями в правом подреберье и ран-

19

ним появлением желтухи и далее — периодом разгара заболевания (желтушный) с последующей реконвалесценцией. Желтушный период характеризуется усилением интоксикации, сохраняющейся лихорадкой, артралгиями, синдромом правого подреберья. При объективном исследовании определяются значительно увеличенные печень и селезенка плотноватой или плотной консистенции. Печень, как правило, болезненная, чему способствует длительно существующее воспаление желчевыводящих путей у больного ВГВ. В 40 % случаев у больных при ОГD (суперинфекции) наблюдается отечно-асцитический синдром.

При лабораторном обследовании выявляется гипербилирубинемия за счет обеих фракций, чаще длительная (2 месяца и более), также долго (месяцы) сохраняется гиперферментемия. В отличие от ОГD (коинфекции), может преобладать уровень АсАТ над АлАТ (извращение коэффициента де Ритиса).

Наличие отечно-асцитического синдрома отличает больных ОГD (суперинфекцией) от пациентов с другими ОВГ. Это обусловлено развитием диспротеинемии (снижением альбумина, повышением гамма-глобулина) у пациентов с длительно существующим гепатитом В.

Течение заболевания волнообразное, с клинико-фермен- тативными обострениями, которые проявляются описанными выше клиническими и лабораторными синдромами. Заболевание может протекать по-разному: у одних больных тяжесть поражения печени с каждой волной обострения заболевания становится менее выраженной и в дальнейшем может закончиться стабилизацией состояния пациента, у других — каждая

20