Вирусный гепатит D. Учебное пособие

последующая волна может оказаться тяжелее предыдущей и в итоге привести к развитию острой печеночной недостаточности с летальным исходом.

Исход ОГD (суперинфекции), как правило, неблагопри-

ятный. При тяжелой или фульминантной форме часто развивается печеночная недостаточность с последующим летальным исходом. В 80 % случаев формируется хронический гепатит с высокой активностью процесса и быстрым формированием продвинутых стадий фиброза печени, вплоть до цирроза.

6.1. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕПАТИТА D

Любая форма острого гепатита D (коинфекция и суперинфекция) должна быть подтверждена специфическими методами обследования, поскольку патогномоничных признаков у этого заболевания не существует. Специфическое обследование включает в себя иммунноферментный и молеку- лярно-биологический методы.

Иммуноферментный анализ маркеров ОГD основыва-

ется на выявлении в сыворотке крови в высоком титре антител к HDV класса IgM, HBsAg, антител к HBV класса IgM, а также возможное выявление HBeAg.

Антитела к HDV класса IgM регистрируются в высоком титре в течение 1–3 недель после появления желтухи, затем их концентрация падает до неопределяемой и нарастает титр антител класса IgG. При этом зарегистрированы случаи (до

21

20 %) неулавливаемых антител к HDV класса IgM в остром периоде и лишь на 2-м месяце заболевания могут быть обнаружены антитела к HDV класса IgG. В связи с этим, чтобы избежать гиподиагностики ОГD, при его подозрении через 1– 2 месяца от начала заболевания необходимо повторно исследовать кровь на наличие антител к HDV-инфекции. У пациентов с суперинфекцией в остром периоде заболевания (продромальном и с первых дней желтушного) будут обнаружены антитела к HDV класса IgМ, а через 1 месяц — класса IgG, а также будут выявляться HBsAg, HBеAg или анти-HBe, но отсутствовать анти-HBc IgM.

Молекулярно-биологический метод (ПЦР). Этим мето-

дом вирусная РНК HDV определяется у больных ОГD в первые недели периода желтухи (от 1 до 3 недель). Особенно информативным является метод ПЦР с обратной транскрипцией. Целесообразно для прогноза течения заболевания и выбора лечебной тактики определять количество РНК HDV в сыворотке крови больного. У пациентов с ОГD (суперинфекцией) РНК HDV выявляется уже в продромальном периоде и весь период желтухи. Необходимо помнить, что ДНК HBV при развитии тяжелых и фульминантных форм заболевания может не определяться при сохранении РНК HDV, что, вероятно, обусловлено подавлением вирусом ГD репликации вируса ГВ.

Критерии постановки диагноза. При выявлении соче-

тания следующих клинических признаков: очень короткого и яркого преджелтушного периода; наличия с первых дней заболевания лихорадки, болевого синдрома в правом подреберье в сочетании с выраженной гепатоспленомегалией и отеч-

22

но-асцитическим синдромом, а также при лабораторном исследовании — гипербилирубинемии, гиперферментемии, повышении уровня гамма-глобулинов и снижении альбуминов необходимо исключить у пациента ОГD.

При любом клинико-лабораторном обострении заболевания у пациентов с ХГВ также необходимо провести обследование на возможность инфицирования ВГD.

6.2. ЛЕЧЕНИЕ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ГЕПАТИТОМ D

Все больные ОГD подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят, как и при ОГВ, с учетом степени тяжести заболевания. Из-за прямого цитопатического действия вируса ГD глюкокортикостероиды противопоказаны.

Больные, перенесшие ОГD (коинфекцию), подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Интервалы между осмотрами, лабораторными исследованиями и критерии снятия с учета соответствуют критериям моноинфекции ВГВ.

23

7. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D

Хронический гепатит D (ХГD) — заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D у лиц с наличием в крови поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg-позитивных лиц), продолжающееся более 6 месяцев и характеризующееся морфологически, наряду с воспалительными и некротическими изменениями ткани печени, развитием фиброза различной степени выраженности.

ХГD характеризуется быстропрогрессирующим течением с более ранним развитием цирроза печени (у 15 % пациентов в течение 1–2 лет, у 70 % пациентов в течение 5–10 лет) по сравнению с ХГС (у 10–20 % пациентов в течение 20 лет) и ХГВ (у 20 % пациентов в течение 5 лет), а также с более высоким по сравнению с ХГВ риском развития гепатоцеллюлярной карциномы (в 3–6 раз), трансплантации печени (в 2 раза), смерти (в 2 раза).

Большая часть пациентов с ХГD имеет постоянно повышенную активность аминотрансфераз в крови. Пациенты часто не доживают до развития гепатоцеллюлярной карциномы и погибают от осложнений цирроза печени, преимущественно от печеночной недостаточности. Значительно реже наблюдается медленно прогрессирующее течение ХГD.

Критерии установления заболевания:

- наличие поверхностного антигена (HВsAg) вируса гепатита B в крови;

24

-наличие антител к вирусу гепатита D (анти-HDV) в

крови;

-РНК вируса гепатита D (РНК HDV) в крови методом

ПЦР;

-клинико-лабораторные симптомы и синдромы поражения печени в течение 6 и более месяцев.

Всем лицам с наличием поверхностного антигена (HВsAg) вируса гепатита B в крови рекомендуется определение антител к вирусу гепатита D в крови независимо от уровня ДНК вируса гепатита B, активности аминотрансфераз и наличия или отсутствия симптомов болезни

К лицам с высоким риском заражения ВГD относятся:

-беременные женщины (в I и III триместрах беременно-

сти);

-реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови и трансплантации);

-персонал медицинских организаций;

-пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии;

-пациенты перед плановыми хирургическими вмешательствами, проведением химиотерапии;

-пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов, стационаров;

-опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием детей или взрослых;

-контактные лица в очагах острого и хронического гепатита D;

25

-лица, относящиеся к группам риска по заражению ВГD (лица, мигрировавшие из эндемичных регионов по ВГD, потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры; лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры; лица с большим количеством случайных половых партнеров, мужчины, практикующие секс с мужчинами, члены семьи и лица, проживающие в постоянном контакте

спациентом);

-лица, находящиеся в местах лишения свободы;

-доноры крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы;

-дети в возрасте до 12 месяцев, рожденные от инфицированных ВГВ матерей;

-пациенты с иммунодефицитом (с ВИЧ-инфекцией, с онкологическими заболеваниями, на гемодиализе, на лечении иммунодепрессантами и др.);

-пациенты, имеющие заболевание печени неясной этиологии (в процессе первичного клинико-лабораторного обследования).

7.1.КЛАССИФИКАЦИЯ ХГD

Клиническая классификация хронического вирусного гепатита D (B с дельта-агентом) соответствует классификации гепатита B без дельта-агента.

По фазам инфекционного процесса: репликации; вне ре-

пликации.

26

По стадиям: 0 — без фиброза; 1 — слабовыраженный фиброз; 2 — умеренный фиброз; 3 — выраженный фиброз; 4 — цирроз печени.

По активности синдрома цитолиза: без цитолиза; низ-

кая активность; умеренная активность; высокая активность. По наличию осложнений: без осложнений; с наличием

осложнений.

7.2. КОДИРОВКА МКБ-10

B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой.

B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы.

B17.0 Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя гепатита В

B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельтаагентом

7.3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ХГD

Эпидемиологический анамнез. При наличии у пациен-

тов в анамнезе сведений о перенесенной ранее инфекции ВГВ, ВГD (у самих и/или их родственников) и о факторах риска заражения (парентеральные вмешательства, переливание крови или ее компонентов, операции, нанесение татуировок, пир-

27

синг; случайные половые контакты, частая смена половых партнеров) необходим тщательный эпидемиологический анализ для исключения ХГD, а при его выявлении — для установления источника инфекции, ее путей и факторов передачи, давности инфицирования.

Жалобы и история заболевания. Для оценки клиниче-

ской формы заболевания и ее стадии, а также наличия осложнений всем пациентам с подозрением на ХГD необходима информация о наличии в анамнезе эпизодов желтухи, проявлений портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Объективное обследование. С этой же целью всем па-

циентам с подозрением на ХГD рекомендуется описание цвета кожи, склер, слизистых оболочек и физиологических отправлений (выявление синдрома желтухи); внепеченочных билиарных знаков (пальмарная эритема, сосудистые телеангиоэктазии — «звездочки»); описание формы и размеров живота, результатов его пальпации; определение размеров (увеличение или уменьшение) печени и селезенки при пальпации, а также их консистенции и болезненности; выявление возможных признаков печеночной недостаточности (энцефалопатии, асцита, периферических отеков, гидроторакса, геморрагического синдрома).

Факторы риска развития печеночной недостаточности и смерти:

-коинфекция (другие гепатотропные вирусы, вирус иммунодефицита человека);

-алкоголизм, наркомания, токсикомания;

-лекарственные поражения печени;

28

-сопутствующие хронические заболевания (сахарный диабет, заболевания крови, другие);

-иммунодефицитные состояния;

-алиментарная дистрофия.

7.4. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА ХГD

Всем пациентам с ХГD рекомендуется:

-общий (клинический) анализ крови развернутый (с исследованием лейкоформулы и количества тромбоцитов) для определения тяжести заболевания, выявления осложнений;

-общий (клинический) анализ мочи для исключения внепеченочных проявлений заболевания (вовлечения почек);

-биохимические исследования крови для оценки синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, печеночной недостаточности, а также для оценки степени компенсации цирроза печени по Чайлд — Пью: уровень общего билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, уровня альбумина в крови, протромбинового (тромбопластинового) времени, международного нормализованного отношения (МНО);

-определение антител к вирусу гепатита D для подтверждения этиологии заболевания;

-при наличии антител к вирусу гепатита D необходимо назначить определение РНК вируса гепатита D (РНК ВГD) методом ПЦР (качественное исследование) для диагностики фазы инфекционного процесса;

29

-пациентам с положительным РНК ВГD при планировании противовирусной терапии рекомендовано количественное определение РНК HDV методом ПЦР для последующего контроля эффективности лечения;

-пациентам с ХГD на стадии цирроза печени рекомендуется исследование уровня альфа-фетопротеина в крови для оценки риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Этапы лабораторной диагностики

в процессе проведения этиотропного

(противовирусного) лечения при ХГD

Перед началом этиотропного (противовирусного) ле-

чения при лечении с применением интерферонов пациентам с ХГD необходимо определение в крови содержания антител к антигенам микросом и антинуклеарных антител к Sm-анти- гену, а также уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови и тиреотропного гормона (ТТГ) для выявления противопоказаний к лечению, контроля безопасности лечения.

На этапе проведения этиотропного (противовирусного) лечения:

- пациентам с ХГD, получающим этиотропное (противо-

вирусное) лечение, через 2 недели от начала лечения и далее каждые 4 недели лечения (или чаще по показаниям) рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови (с исследованием лейкоцитарной формулы и тромбоцитов) для исключения лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, а

30