Вирусный гепатит C. Учебное пособие

Больным с декомпенсированным циррозом в исходе ХВГС (Чайлд — Пью В или С) без ГЦК, ожидающим ОТП, рекомендуется назначать ПВТ, если MELD < 20. ПВТ рекомендуется начинать как можно быстрее, чтобы завершить курс и оценить ответ до трансплантации. Для ПВТ пациентов с декомпенсированным ЦП строго противопоказано использование препаратов, ингибирующих NS3/4.

Больным с декомпенсированным ЦП в исходе ХГС (Чайлд — Пью В или С) без ГЦК, ожидающим трансплантацию печени, с MELD ≥ 20 рекомендуется провести ОТП, не назначая ПВТ. ПВТ ХГС рекомендуется провести после трансплантации. При этом больные с декомпенсированным ЦП в исходе ХВГС (Чайлд — Пью В или С) без ГЦК, ожидающие ОТП, с MELD ≥ 20 могут начать лечение до ОТП, если предполагаемое время ожидания органа превышает 6 месяцев.

Противовирусная терапия инфекции, вызванной вирусом гепатита С, у реципиентов печени

Всем реципиентам трансплантата, у которых выявляется РНК ВГС в крови, рекомендуется проводить ПВТ вирусного гепатита С.

Частота УВО у реципиентов печени, получивших запланированный курс ПВТ, составляет более 95 %. УВО ассоциируется с замедлением прогрессирования фиброза и улучшением выживаемости трансплантата и реципиентов.

Противовирусная терапия инфекции, вызванной вирусом гепатита С, у беременных

Беременность, по-видимому, не оказывает негативного влияния на течение ХГС. Активность АлАТ в сыворотке крови снижается в течение I и III триместров беременности и повышается после родов. Уровень РНК ВГС повышается в течение I и III триместров, достигая пика в течение III триместра, и снижается после родоразрешения. Эти события, вероятно, обусловлены иммуносупрессивными эффектами беременности и увеличением объема материнской плазмы. Передача ВГС от матери ребенку встречается с общей частотой от 5 % до 15 %. Убедительных данных о негативном влиянии ВГС на развитие плода и исход беременности нет. Есть отдельные сообщения о влиянии ЦП на течение беременности и ее исход. Так, беременные женщины с ЦП подвергаются повышенному риску неблагоприятных исходов для матери (преэклампсия, геморрагические осложнения и смерть) и для плода (преждевременные роды, низкая масса тела при рождении и неонатальная смерть). Женщины с

41

ЦП в исходе ХВГС должны быть проинформированы об этих возможных осложнениях.

Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется ПВТ ХВГС до планирования беременности, для того чтобы снизить риск передачи ВГС будущему ребенку. Для выявления ХГС рекомендуется проводить обследование беременных на anti-HCV крови — суммарные антитела классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C в I (при постановке на учет по беременности) и в III триместрах беременности.

Не рекомендуется проводить ПВТ ПППД во время беременности из-за отсутствия в настоящее время достаточных данных о безопасности и эффективности этих препаратов. На сегодня не существует крупномасштабных клинических испытаний, оценивающих безопасность ПППД при беременности. Специальные исследования ПВТ СОФ** и ЛЕД + СОФ во время беременности продемонстрировали хорошую безопасность для плода. Данных об использовании пангенотипных схем во время беременности в настоящее время нет.

Женщинам детородного возраста, получающим ПВТ ХВГС с РБВ**, не рекомендуется беременность во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ. Мужчинам, получающим ПВТ ХВГС с РБВ**, не рекомендуется беременность их половых партнерш во время приема ПВТ и в течение не менее 6 месяцев после прекращения ПВТ. РБВ** обладает тератогенным свойством, то есть может вызвать аномалии развития и гибель плода. Его не следует назначать беременным женщинам или женщинам детородного возраста, которые могут забеременеть во время лечения РБВ** или в течение 6 месяцев после прекращения РБВ**. Кроме того, следует помнить, что РБВ** аналогичным образом может вызывать врожденные дефекты у плода в случае, если мужчина получал РБВ**, когда женщина забеременела от него. Таким образом, для исключения наступления беременности во время лечения РБВ** и в течение не менее 6 месяцев после этого лицам с детородным потенциалом крайне важно использовать, по крайней мере, 2 формы эффективной контрацепции. Консультирующему врачу необходимо задокументировать обсуждение потенциальных тератогенных эффектов РБВ** в медицинской карте пациента.

Женщинам с ХВГС не рекомендуется отмена грудного вскармливания, за исключением случаев повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений. Грудное вскармливание не представляет риска для передачи вируса гепатита С от матери ребенку, поскольку частота инфицирования детей по результатам исследований сопоставима в группах на грудном вскармливании и на искусственном вскармливании. Однако в случае повреждения сосков и кровотечения из этих повреждений возникает риск инфицирования ребенка от матери с ХВГС вследствие передачи ВГС через кровь.

42

12. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

Пациентам с ХГС, которым отложено проведение ПВТ, рекомендуется диспансерное наблюдение один раз в год с проведением комплексного клини- ко-лабораторного и инструментального обследования для динамического наблюдения:

−пациентам с ХГС РНК + на стадиях фиброза F0-F3 по METAVIR — анализ крови биохимический, УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства, эластометрия печени (при ее недоступности могут использоваться некоммерческие расчетные показатели, основанные на результатах лабораторного обследования, например, расчет индексов APRI, FIB-4);

−пациентам с ХГС РНК + с исходом в ЦП в дополнение к вышеперечисленному — общий (клинический) анализ крови (развернутый), определение протромбинового (тромбопластинового) времени, ЭГДС;

−пациентам с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR), получившим ПВТ ХВГС, даже после достижения УВО12 в связи с продолжающимся риском развития ГЦК — контроль АФП крови и УЗИ брюшной полости комплексное каждые полгода;

−не рекомендуется диспансерное наблюдение пациентам без фиброза печени, со слабовыраженным и умеренным фиброзом печени (F0-F2 по

METAVIR) после достижения УВО12.

Пациенты с anti-HCV, у которых отсутствует РНК ВГС после проведенной ПВТ ХВГС в течение 12 недель, считаются излечившимся от ХВГС и подлежат снятию с диспансерного наблюдения.

43

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Достоверным показателем репликации вируса при хроническом гепатите С является:

−повышение активности АлАТ;

−повышение тимоловой пробы;

−высокий уровень щелочной фосфатазы;

−положительная ПЦР (+).

2. Исходом ХГС может явиться:

−цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (+);

−формирование абсцесса печени;

−образование гемангиом в ткани печени;

−поражение миокарда с развитием кардиофиброза.

3. Гистологичекое исследование ткани печени при ХГС позволяет выявить:

−образование специфических гранулём в печени;

−степень некрозо-воспалительных изменений в ткани печени и стадию фиброза (+);

−наличие гумм;

−отложение железа и меди.

4. Основным признаком формирования ХГС является:

− длительность течения воспалительного процесса в печени (более

6 мес.) (+);

−появление желтушности кожи и склер;

−появление кожного зуда;

−уменьшение размеров печени.

5. ХГС часто сопровождается:

−нормальными уровнями АЛТ и АСТ (+);

−биохимическими признаками холестаза;

−появлением желтушности кожи и склер;

−нарушением обмена меди.

44

6. «Золотой стандарт» диагностики ХГС:

−увеличение размеров печени;

−высокие показатели уровня ЩФ и ГГТП;

−появление уртикарной сыпи;

−гистологические данные, полученные при пункционной биопсии печени (+).

7. Диспансерное наблюдение за больными ХГС проводят:

−не более 3 мес.;

−в течение всей трудовой деятельности (+);

−в течение жизни;

−не проводят.

45

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Вирусные гепатиты — достижения и новые перспективы. Москва, 19–20 сентября 2019 г. : материалы XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Москва : ООО «Гепатит инфо» ;

ООО«Медфорум», 2019. — 92 с.

2.Глобальный доклад ВОЗ о гепатите, 2017 г. (WHO Global hepatitis report, 2017.)

3.Жданов, К. В. Вирусные гепатиты / К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин, Д. А. Гусев [и др.]. — Санкт-Петербург : Фолиант, 2011. — 304 с.

4.Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С». Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов» (ННОИ), 2021 год.

5.Корчинский, Н. Ч. Применение энтеросорбентов в лечении больных острыми вирусными гепатитами / Н. Ч. Корчинский // Клиническая инфектология и паразитология. — 2014. — № 3 (10). — С. 125–136.

6. Кюрегян, К. К. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов / К. К. Кюрегян, А. Дьяррассуба, М. И. Михайлов // Инфекционные болезни : новости, мнения, обучение. — 2015. — № 2. — С. 26–36.

7.Мазина Н. К. Адъювантная энергопротекция реамберином в практике интенсивной терапии и реанимации: эффективность по данным метаанализа : систематический обзор / Н. К. Мазина, И. В. Шешунов, П. В. Мазин // Анестезиология и реаниматология. — 2016. — № 61 (4).

8.Мукомолов, С. Л. Научно-исследовательская и научно-методическая деятельность лаборатории вирусных гепатитов Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера в 1986–2006 гг. / С. Л. Мукомолов // Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Современное состояние : материалы науч- но-практической конференции с международным участием. — СанктПетербург, 2006. — С. 9–16.

9.О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения

вРоссийской Федерации в 2019 году : Государственный доклад. — Москва : Роспотребнадзор, 2020. — 299 с.

10. Инфекционные болезни. Национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1104 с. — (Серия «Национальные руководства»).

11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2012 № 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».

46

12.Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

13.Рахманова, А. Г. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) : пособие для врачей / А. Г. Рахманова, В. А. Неверова, Г. И. Кирпичникова [и др.]. — Кольцово, 2003. — 57 с.

14.Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2019.

15.Сологуб, Т. В. Реамберин — средство патогенетической терапии острых и хронических вирусных поражений печени. Т. 88 / Т. В. Сологуб, М. Г. Романцов, А. А. Шульдяков [и др.] // Клиническая медицина. — 2010. —

№4. — С. 68–70.

16.Соринсон, С. Н. Вирусные гепатиты / С. Н. Соринсон. — СанктПетербург : ТЕЗА, 1997. — 306 с.

17.Сундуков, А. В. Растительные гепатопротекторы в комплексной терапии вирусных гепатитов. Т. 6 / А. В. Сундуков, Т. Э. Мигманов, А. К. Токмалаев [и др.] // Инфекционные болезни. — 2008. — № 1. — С. 47–50.

18.Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

19.Ющук, Н. Д. Вирусные гепатиты : клиника, диагностика, лечение / Н. Д. Ющук, Е. А. Климова, О. О. Знойко [и др.]. — 3-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 368 с.

20.Bhagat, S. Hepatitis viruses causing pancreatitis and hepatitis : a case series and review of literature / S. Bhagat, M. Wadhawan, R. Sud [et al.] // Pancreas. — 2008 — № 36 (4). — P. 424–427.46.

21.Do, A. Chronic Viral Hepatitis: Current Management and Future Direc-

tions / A. Do, N. Reau // Hepatology Communications. — 2020. — № 4. —

P.329–41.

22.Galle, P. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma / Р. Galle, A. Forner, J. Llovet [et al.] // J Hepatol. — 2018. — № 69. — P. 182–236.

23.Mauss, S. A clinical textbook. 10th edition / S. Mauss, T. Berg, J. Rockstroh et al // Hepatology. — 2020. — 365 p.

24.Prashanth, G. P. Unusual cause of abdominal pain in pediatric emergency medicine / G. P. Prashanth, B. H. Angadi, S. N. Joshi [et al.] // Pediatr Emerg Care. — 2012. — № 28 (6). — P. 560–561.

25.Westbrook, R. Natural history of hepatitis C / R. Westbrook, G. Dusheiko // J Hepatol. — 2014. — № 61. — P. 58–68.

47

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Рис. 1. Патогенез вирусного гепатита ВГС-инфекции

48

Приложение Б

Таблица П1

Критерии оценки степени тяжести острого вирусного гепатита по результатам клинико-лабораторной диагностики (Клинические рекомендации «Острый гепатит В (ГВ)

у взрослых», 2021 год)

49

Приложение В

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Оценка стадии фиброза печени по шкале METAVIR

1. Расчет индекса фиброза APRI.

Название: Расчет индекса фиброза APRI.

Источник: Yen, Y. H. APRI and FIB-4 in the evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis C patients stratified by AST level. V. 13 / Y. H. Yen [et al.] // PloS one. — 2018. — № 6. — P. 199–760.

Расчетная формула: APRI = (АСТ/(ВГН АСТ)) * 100 / тромбоциты (109/л).

АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента. ВГН АСТ — верхняя граница нормы АСТ.

Тромбоциты (109/л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови.

2. Расчет индекса фиброза FIB-4.

Название: Расчет индекса фиброза FIB-4.

Источник: Yen, Y. H. APRI and FIB-4 in the evaluation of liver fibrosis in chronic hepatitis C patients stratified by AST level. V. 13 / Y. H. Yen [et al.] // PloS one. — 2018. — № 6. — P. 199–760.

Содержание: Расчетная формула:

FIB-4 = Возраст (лет)) * АСТ / тромбоциты (109/л) * √АЛТ.

Возраст — возраст пациента (лет).

АСТ — значение аспарагиновой аминотрансферазы пациента. Тромбоциты (109/л) — число тромбоцитов пациента в 1 л крови. √АЛТ — квадратный корень значения АЛТ пациента.

50