Вирусный гепатит C. Учебное пособие

(в 2018 г. — 32,72 сл., а в 2017 г. — 34,63 сл.). Ежегодно увеличивается кумулятивное число случаев: 2017 г. — 614 195 случаев, 2018 г. — 646 715 случаев.

История открытия. В 1989 г. группой американских ученых под руководством Майкла Хаутона методом клонирования ДНК-копий был выделен вирус гепатита С. Впервые в истории вирусологии вирус был открыт на основании расшифровки последовательности нуклеотидов до его электронномикроскопического описания. В дальнейшем Чарльз Райс явился основоположником изучения вируса в лабораторных условиях. В 2020 году Нобелевская премия по физиологии и медицине за открытие и изучение вируса гепатита С присуждена Х. Алтеру, М. Хаутону и Ч. Райсу.

11

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Источник возбудителя инфекции — больные острыми и хроническими формами гепатита. Выделение вируса происходит с биологическими жидкостями человека (кровь, сперма, вагинальный секрет). Восприимчивость к ВГС высокая:

−наибольшая заболеваемость — в 20–39 лет, у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет;

−наибольшая распространенность — в 40–59 лет;

−в группе лиц в возрасте 20–29 лет в последние годы отмечается снижение заболеваемости (с 64,0 до 38,3 случаев на 100 тыс.);

−в группе лиц в возрасте 40–49 лет отмечается повышение заболеваемости (с 44,9 до 58,0 случаев на 100 тыс.).

Заражение реализуется через гемоконтактный (парентеральный) механизм передачи:

1) естественным путем:

−половым;

−вертикальным;

2) искусственным путем:

−немедицинские и медицинские манипуляции, связанные с повреждением кожных покровов;

−пересадка органов и тканей;

−переливание крови;

−наркомания — наибольший риск. По данным ВОЗ, среди потребителей инъекционных наркотиков риск заражения колеблется от 50 % до 90 %, в то время как в популяции он не превышает 3 %.

Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения при гетеросексуальных контактах ниже, чем при гомосексуальных, так у постоянных гетеросексуальных партнеров риск от 1,5 % до 10 %, в то время как у гомосексуальных партнеров он составляет от

95 % до 99 %.

Вертикальный путь передачи реализуется во время беременности и родов (риск заражения — 1–5 %), при наличии у матери сопутствующей ВИЧинфекции риск увеличивается до 14–16 %. При грудном вскармливании (в случае отсутствия трещин сосков) не зарегистрировано передачи ВГС.

12

Группы с повышенным риском инфицирования гепатитом С:

−потребители инъекционных наркотических веществ;

−пациенты, нуждающиеся в гемодиализе;

−пациенты с онкологическими и гематологическими заболеваниями;

−медицинские работники, имеющие контакт с биологическими жидкостями пациента;

−коммерческие секс-работники и их половые партнеры;

−мужчины, практикующие секс с мужчинами.

13

3. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Специфическая профилактика против вирусного гепатита С на настоящий момент не разработана.

Для предотвращения инфицирования вирусами гепатита А и В всем пациентам с ХГС рекомендуется вакцинация против этих вирусов.

Неспецифическая профилактика. Эффективная профилактика направлена на своевременное выявление источников инфекции для проведения противовирусной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя и позволяющей прервать распространение инфекции.

Снижение распространения вирусного гепатита С достигается за счет прерывания искусственного пути передачи (использования одноразового медицинского инструментария, переливания препаратов крови только по жизненным показаниям, обоснованного проведения инвазивных методов обследования, соблюдения режимов обработки медицинского инструментария и оборудования, использования средств защиты медицинскими работниками).

14

4. ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Возбудитель гепатита С — РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Вирус ГС состоит из нуклеокапсида, представленного сердцевидным (ядерным) белком (HCVcAg) и одноцепочечной

(+) РНК, окруженного белково-липидной оболочкой, содержащей аполипопротеин Е (апоЕ) человека и вирусные белки Е1 и Е2. Вирусный геном кодирует 10 различных белков, среди которых 3 описанных выше, структурных, и

7 неструктурных (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B). Геном вируса ГС,

кодирующий его структурные и неструктурные белки, представлен однонитевой линейной РНК и состоит из 9,6 тысяч нуклеотидов. В отличие от вируса ГВ, этот вирус не может интегрировать свой генетический материал в геном клетки «хозяина», жизненный цикл происходит в цитозоле, и это основа возможности эрадикации вируса из организма, а, следовательно, полного излечения.

Известны восемь генотипов ВГС и большое количество субтипов, они отличаются в последовательностях на 30 и 20 % соответственно. В Российской Федерации чаще встречаются следующие генотипы: 1, 3, 2 (по убывающей) и 1в и 3а субтипы.

Клинически значимы в настоящее время шесть генотипов вируса ГС.

Установлена взаимосвязь:

1) генотипа 1b:

− с быстрым прогрессированием заболевания; − трансформацией клеток печени в гепатоцеллюлярную карциному; − частотой рецидивов после пересадки печени;

2) генотипа 3:

−с риском развития стеатоза;

−с быстрым прогрессированием фиброза из-за прямого цитопатического воздействия на гепатоцит;

3) генотипа 4:

−с осложненным течением гепатита;

4) генотипа 5:

− с частотой УВО в сравнении с 2, 3 генотипами (единичные сообщения).

15

Вирус ГС отличается высокой скоростью мутаций и в организме больного циркулирует в виде так называемых «квазивидов», то есть смеси генетически неоднородных мутантных штаммов. Высокая изменчивость антигенных детерминант, определяющих взаимодействие со специфическими антителами, препятствует созданию вакцины и способствует «ускользанию» от иммунного надзора.

Вирус ГС мало устойчив в окружающей среде, чувствителен к УФоблучению и воздействию растворителей липидов, устойчив к нагреванию до 50 °С, инактивация достигается при поддержании температуры 60 °С в течение 30 минут, при поддержании температуры 100 °С в течение 2 минут.

16

5. ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Патогенез гепатита С основан на нарушении взаимодействия иммунных клеток с инфицированными гепатоцитами, а также другими клетками лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в лимфоцитах приводит к нарушению их иммунологической функции. Причиной реинфекции после трансплантации печени является возможность сохранения вируса в моноцитах.

Ткань печени повреждается в результате реализации иммунного ответа, а не из-за цитопатического действия вируса. Полная элиминация HCV возможна после перенесенного гепатита С у больных с адекватным Т-клеточным ответом.

К вирусу формируется иммунологическая толерантность в случае недостаточной активности цитотоксических Т-лимфоцитов, которая усугубляется белками вируса. Апоптоз запускает повышающееся число цитотоксических лимфоцитов (NK-клетки, цитотоксические Т-лимфоциты). Распознавание и элиминация иммунной системой антигенов вируса на поверхности гепатоцитов нарушается из-за ослабления системы интерфероногенеза, отсутствия специфического антителогенеза, дефицита Т-системы, депрессии макрофагов. Жизненный цикл HCV протекает в цитоплазме клетки хозяина и не имеет долгоживущего ядерного резервуара.

На тяжесть течения гепатита С и его исходы влияет коморбидный фон пациента:

−инфицирование другими вирусами, поражающими печень;

−нарушение липидного обмена;

−злоупотребление алкоголем;

−возраст пациента и другие факторы.

В случае наличия у пациента с ХГС ВИЧ-инфекции вероятность развития цирроза и рака печени увеличивается. Выздоровление после перенесенного острого гепатита С или излечение на фоне приёма противовирусной терапии не формируют у пациента защитного иммунитета, возможно повторное заражение вирусом гепатита С.

Длительная персистенция HCV обусловлена непрерывной мультивариантной изменчивостью вируса, позволяющей ускользать от гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов HCV, которые являются мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов, схематическое изображение патогенеза дано в приложении А.

17

6. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Классификация острого вирусного гепатита С соответствует обще-

принятой классификации острых вирусных гепатитов, описанной ранее.

Классификация хронического вирусного гепатита С. ХВГС на насто-

ящий момент классифицируются по выраженности фиброза печени (стадии), по генотипам с субтипами, описанными ранее, а также вирусной нагрузке (количеству РНК ВГС в крови).

Стадии:

−без фиброза;

−слабовыраженный фиброз;

−умеренный фиброз;

−выраженный фиброз;

−цирроз печени с последующей классификацией цирроза по Чайлда —

Пью.

В приложениях даны способы оценки фиброза печени (приложение В1) и стадии цирроза по классификации Чайльда — Пью (приложение В2).

Согласно генотипу, выделяют 1 (с субтипами), 2, 3 (с субтипами), 4, 5, 6, 7, 8.

Кодировка МКБ-10

B17.1 Острый гепатит C.

B18.2 Хронический вирусный гепатит С.

18

7.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ИДИАГНОСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Острый гепатит С чаще всего протекает субклинически, приводя к формированию хронического гепатита С, в последующем могут развиваться цирроз и рак печени.

Факторы, отягощающие течение гепатита С:

−возраст старше 40 лет к моменту инфицирования;

−мужской пол;

−раса (неевропейская);

−злоупотребление алкоголем;

−ожирение;

−метаболический синдром;

−нарушение обмена железа.

У лиц с микст-инфекцией ВИЧ / ВГС заболевание прогрессирует более высокими темпами. Даже при контроле ВИЧ-инфекции на фоне АРВТ сохраняется более высокий риск неблагоприятных исходов, чем при моноинфекции.

Ассоциированные заболевания и состояния:

−сахарный диабет;

−метаболический синдром;

−перегрузка железом;

−аутоиммунные и гематологические заболевания (некротизирующий васкулит, смешанная криоглобулинемия, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, полиморфная и узловатая эритема);

−ВИЧ-инфекция;

−микст-инфекция с гепатитом В;

−депрессия;

−наркотическая зависимость.

Особенности клинической картины ОГС

Инкубационный период составляет в среднем 6–8 недель (от 2 недель до 6 месяцев).

Острый гепатит С протекает аналогично другим парентеральным вирусным гепатитам, за исключением более частого течения в виде легких и бес-

19

симптомных форм (до 80 %), что служит причиной распознавания заболевания на поздних стадиях: хронического гепатита с выраженным фиброзом или циррозом печени.

Основные клинические признаки заболевания (дифференциально-

диагностические критерии):

−астеновегетативный синдром;

−диспепсический синдром;

−увеличение печени.

Данные анамнеза

Жалобы. Общая слабость, тяжесть в правом подреберье, неопределенные болевые ощущения в животе, метеоризм, легкая желтушность склер и кожи.

Перенесенные заболевания. Имелся ли факт перенесенной ВГСинфекции или любого острого заболевания, сопровождающегося желтухой, наличием артралгий, астеновегетативного синдрома.

Эпидемиологический и семейный анамнез. Случаи заболевания парен-

теральными вирусными гепатитами в семье пациента, а также принадлежность пациента к группе эпидемиологического риска (раздел «Эпидемиология»).

Факторы риска:

−гемотрансфузии в анамнезе;

−трансплантация органов и тканей;

−наличие инвазивных манипуляций;

−хронический гемодиализ;

−онкогематология;

−коинфекция (ВИЧ и другие парентеральные инфекции).

Физикальное обследование. Клинически выраженные (манифестные) формы характеризуются:

−общей слабостью;

−тяжестью в правом подреберье;

−тошнотой;

−потемнением мочи;

−желтухой кожи и склер;

−небольшим увеличением печени;

−возможным субфебрильным повышением температуры;

−миалгией;

20