10. Показания к госпитализации

поэтому лучше продублировать их в письменном виде. Такие меры должны обеспечить осознанное участие больного в лечебно-профилактическом процессе и повысить его эффективность.

12. Заключение

Представленные рекомендации являются итогом работы большого числа научных работников, врачей, организаторов здравоохранения. Они основаны на опыте, как наших зарубежных коллег, так и отечественных ученых.

В сжатой форме представлены современные взгляды на диагностику и лечение АГ. Этот документ призван служить ориентиром в потоке информации по проблеме АГ. Безусловно, личный опыт врача имеет очень большое значение при принятии решения в отношении конкретного больного, однако это решение не должно противоречить накопленному международному и российскому опыту, отраженному в настоящих рекомендациях.

Втекст последней редакции Российских рекомендаций (четвертый пересмотр 2010 года) по диагностике и лечению артериальной гипертонии внесены некоторые изменения.

Уточнены критерии диагностики метаболического синдрома. Ранее одним из критериев было повышение АД более 140/90 мм рт. ст. Сейчас рекомендуется ориентироваться на уровень давления, превышающий 130/85 мм рт ст.

Несколько изменена тактика врача при лечении лиц с высоким нормальным АД. В частности, уточнены показания для начала медикаментозной терапии при АД, не превышающем 140/90 мм рт. ст. В этом случае медикаментозная терапия назначается индивидуально, с учетом наличия ПОМ или АКС.

Более подробно охарактеризованы основные классы антигипертензивных препаратов и уточнены преимущественные показания для назначения каждого из них. Наконец, охарактеризована комбинированная терапия, требования к ней и указаны рациональные комбинации препаратов различных групп. Показания для назначения комбинаций из двух препаратов выделены в таблицах № 14 и 15.

Впоследней редакции детально описаны симптоматические артериальные гипертензии, современные методы их диагностики и особенности лечения.

Уточнены особенности лечения артериальной гипертензии у отдельных групп больных с современных позиций.

Контрольные вопросы

1.Как предлагается определить «гипертоническую болезнь» и как она соотносится с термином «артериальная гипертензия»?

2.Как формулируется диагноз гипертонической болезни?

3.Что относится к критериям стратификации риска пациента с артериальной гипертонией?

обследовании больного с артериальной гипертензией?

5.На какие группы можно разделить вторичные формы артериальной гипертензии?

6.Сформулируйте показания для дополнительного обследования пациента с артериальной гипертензией?

7.С помощью каких методов обследования можно подтвердить наличие паренхиматозного поражения почек при артериальной гипертензии?

8.Какое обследование является «золотым стандартом» для диагностики реноваскулярного генеза артериальной гипертензии?

9.Каков объем обследования при подозрении на патологию надпочечников у больных с артериальной гипертензией?

10.Как выявить коарктацию аорты у больного с артериальной гипертензией?

11.Что является главной целью лечения больных с артериальной гипертензией?

12.Какие мероприятия по изменению образа жизни можно отнести к немедикаментозным методам лечения артериальной гипертензии?

13.Охарактеризуйте стратегию и тактику врача при назначении стартовой терапии артериальной гипертензии.

14.Какие классы антигипертензивных препаратов признаны сейчас основными для лечения артериальной гипертензии?

15.Какие комбинации из двух антигипертензивных препаратов признаны рациональными для лечения артериальной гипертензии?

16.Какие группы антигипертензивных препаратов нельзя сочетать между собой при лечении артериальной гипертензии?

17.Назовите наиболее эффективные антигипертензивные препараты для лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста?

18.Какие лекарственные средства целесообразно применять при лечении артериальной гипертензии у больных метаболическим синдромом и/или сахарным диабетом?

19.Какой уровень артериального давления сейчас считают целевым у больных артериальной гипертензией на фоне поражения почек?

20.Назовите антигипертензивные препараты первой линии, которые рекомендованы к использованию у беременных женщин?

21.Перечислите особенности лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с

ХОБЛ.

22.Какова должны быть тактика врача при рефрактерной артериальной гипертензии?

59

Ситуационные задачи Задача № 1

Больная Т. 41 года обратилась с жалобами на головную боль, мелькание мушек перед глазами, повышение АД до 180/100 мм рт ст, увеличение массы тела на 17 кг, «растяжки на коже» в области бедер и живота, оссалгии. Указанные симптомы пациентка отмечает на протяжении 6 месяцев. Уровень АД в дебюте болезни составлял 170/95 мм рт ст.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы гиперемированны, на бедрах и животе визуализируются багрово-цианотичные стрии. Отмечается ожирение (ИМТ 35кг/м2) с преимущественными жировыми отложениями в области лица и туловища. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой, патологические шумы не выслушиваются. АД 185/100 мм рт ст на обеих руках. Пульс хорошего наполнения, 79 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Печень по краю реберной дуги. Стул, диурез в норме.

Лабораторно-инструментальные методы исследования выявили низкий уровень АКТГ, высокий уровень и нарушение суточного ритма выработки кортизола, повышенный уровень экскреции суммарных 17-оксикетокортикостероидов в суточной моче. Проба с 8 мг дексаметазона не привела к депрессии кортикостероидов. С целью определения топики новообразования выполнены: нейровизуализация при помощи МРТ – структуры мозга без патологии; ультразвуковое исследование надпочечников – увеличен правый надпочечник; МРТ

– кортикостерома правого надпочечника. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, единичные желудочковые экстрасистолы. ЭХО-КГ – изменена структура аорты, умеренная гипертрофия левого желудочка, нарушена диастолическая функция левого желудочка по I типу.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Методы лечения пациента.

Ответ:

1.Кортикостерома правого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. Желудочковая экстрасистолия.

2.Больной показана госпитализация для проведения хирургического лечения – односторонней адреналэктомии.

Задача № 2

Пациента К. 57 лет беспокоят головная боль, высокое АД (до 180/60 мм рт ст), одышка при незначительной физической нагрузке, утомляемость, слабость в правой руке, затруднение речи, снижение памяти, работоспособности. Страдает артериальной гипертонией в течение 20 лет. В анамнезе ОНМК (2007 год).

60

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Общение затруднено вследствие дизартрии. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Положительные симптомы Мюсси, Мюллера, Ландольфи. Дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно расширение левой границы сердца. Тоны сердца приглушены, аритмичны, сила тонов различная, над аортальным клапаном определяется диастолический шум, хорошо выслушивающийся в точке Боткина. ЧСС 132 удара в минуту. Пульс неодинакового наполнения, 95 ударов в минуту. Дефицит пульса составляет 37 ударов. АД 170/55 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Неврологический статус: гиперрефлексия, признаки сенсомоторной афазии.

Биохимический анализ крови общий холестерин 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 5,5 ммоль/л, ЛПВП

– 0,6 ммоль/л.

ЭКГ: отсутствие зубца Р, имеются волны f, разной формы и амплитуды, интервалы R-R разной продолжительности, их частота 135 в минуту, сегмент ST деформирован волнами f. По данным ЭХО-КГ двустворчатый аортальный клапан, изменена структура стенок аорты и аортального клапана, аортальная недостаточность II степени, дилатация левого желудочка, относительная митральная недостаточность II степени, снижение глобальной сократимости левого желудочка (ФВ 55%). Дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов: гипертоническая ангиопатия, 2 атеросклеротические бляшки с признаками атероматоза, стенозирующие просвет внутренней сонной артерии на 60%.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Обоснуйте причину аортальной недостаточности.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Ваша тактика. Лечение.

Ответ:

1.ВПС: двустворчатый аортальный клапан. Атеросклероз аорты и аортального клапана. Аортальная недостаточность II степени. Симптоматическая артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. Мерцательная аритмия, тахисистолическкая форма. ХСН II А стадии. Последствия перенесенного ОНМК по ишемическому типу (2007 год): правосторонний гемипарез, дизартрия. Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии.

2.Причина функциональной несостоятельности клапана – атеросклеротическая деформация врожденной аномалии створок – бикуспидальной аорты.

3.Генез клапанной недостаточности может быть обусловлен и ревматической трансформацией створок, однако, в этом случае обязательно должно определяться вовлечение и митрального клапана, а также последствиями перенесенного эндокардита (указание на патологию в анамнезе отсутствует).

61

4. Необходима консультация кардиохирурга для определения показаний и возможности протезирования. Лечение: необходимо назначить иАПФ в сочетании с мочегонными препаратами. Например: тab. Perindoprili 4 мг 1 раз в сутки в течение 1-2 недель повысить дозу до 8 мг, тab. Indapamidi 2,5 мг 1 раз в сутки. Наличие ХСН и мерцательной аритмии требуют назначения тab. Digoxini 0,250мг в сутки. Гиперхолестеринемия, нестабильность бляшек являются показаниями к применению статинов (тab. Simvastatini 10-20 мг в сутки). Сосудистые препараты, ноотропы.

Задача №3

Больная С. 65 лет поступила с жалобами на умеренные головные боли в затылочной и височной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку при подъеме на 2 этаж.

Из анамнеза: страдает артериальной гипертонией в течение 15 лет, максимальные цифры АД 220/120, лекарства принимает нерегулярно, АД не контролирует.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 75 в минуту, АД 190/110 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Отеков нет.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назовите препараты выбора для лечения основного заболевания в данном случае. Выпишите рецепты.

3.Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.

Ответ:

1.Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония III степени. Очень высокий риск. ХСН II А стадии, IIФК.

2.иАПФ являются оптимальными препаратами для лечения артериальной гипертонии с ХСН. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит предотвращение вазоконстрикторного действия ангиотензина II, снижение общего и локального сосудистого сопротивления. Данной больной осторожно назначить фозиноприл.

Rp: Fosinoprili 10 мг D.t.d. N28 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром.

Контроль: АД должно быть менее 130/80 мм рт ст, уровень калия - менее 5,5 ммоль/л, креатинина менее - 0,3 ммоль/л.

62

Ввиду того, что у больной III степень артериальной гипертонии и ХСН, необходимо проведение рациональной комбинированной терапии. К иАПФ оптимально добавить индапамид.

Rp: Indapamidi 2,5 мг D.t.d. N30 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром. Контроль: АД должно быть не более 140/90 мм рт ст.

Задача №4

Больной Д, 45 лет, обратился в поликлинику с жалобами на головные боли в височной области, больше к вечеру после работы в течение последних 3 месяцев. Одышка только при значительной физической нагрузке.

Из анамнеза: 2 года назад перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q, давящие боли за грудиной беспокоят только при выполнении тяжелой физической работы в саду. АД не контролирует, хотя несколько раз у врача было зафиксировано повышение до 150/90 мм рт ст. Ежедневно принимает аторвастатин 10 мг и аспирин 125 мг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 82 в минуту, АД 150/90 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назовите препарат выбора для лечения артериальной гипертензии в данном случае. Выпишите рецепты.

3.Составьте план контроля эффективности и безопасности проводимой фармакотерапии.

Ответ:

1. ИБС. Стенокардия напряжения ФК I. ПИКС (ОИМ без Q 2005 год). Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертония I степени. Очень высокий риск. ХСН I стадии, ФК I.

1. ß-адреноблокаторы являются оптимальными препаратами для лечения артериальной гипертонии и ИБС. В основе гипотензивного эффекта препаратов данной группы лежит блокада ß1-адренорецепторов в сердце, что приводит к снижению сердечного выброса и ЧСС. Блокада пресинаптических ß-адренорецепторов, способствующих выделению норадреналина из симпатических нервных окончаний. Угнетение секреции ренина, образования ангиотензина II и альдостерона. Снижение вазомоторной активности центральной нервной системы и перестройки барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса. Данному больному необходимо назначить селективный, пролонгированный ß1 - блокатор, например, бисопролол.

63

Rp: Bisoprololi 5 мг D.t.d. N50 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день утром. Контроль: ЧСС не менее 50-60 уд/мин.

Прием статинов и аспирина необходимо продолжить.

Rp: Atorvastatini 10 мг D.t.d. N30 in tab.

S. Применять по 1 таблетке 1 раз в день вечером.

Контроль: холестерина должен быть менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП - менее 2,5 ммоль/л, ТГ - менее 1,7 ммоль/л, ЛПВП - более 1 ммоль/л, АСТ, АЛТ, КФК не должны превышать верхнюю границу нормы в 3 раза.

Rp: Аcidi acetylsalicylici 500 мг D.t.d. N10 in tab.

S. Применять по ¼ таблетки 1 раз в день после ужина.

Задача №5

Больная К., 61 года, пенсионерка предъявляет жалобы на повышение АД до 170/95 мм рт ст, жгучие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку при подъеме на один этаж, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при незначительной нагрузке, дискомфорт в правом подреберье.

Из анамнеза: страдает артериальной гипертензией в течение 7 лет, два года назад перенесла ОИМ (крупноочаговый).

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, в нижних отделах симметрично выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно левая граница сердца определяется на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны, выслушивается систолический шум на верхушке. Частота сердечных сокращений 95 ударов в минуту, пульс – 92, АД – 175/95 мм ср ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Край печени выступает из под края реберной дуги на 2 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Голени пастозны. Стул, мочеиспускание в норме.

Лабораторно-инструментальные методы исследования: ОХС - 7,0 ммоль/л, сахар крови – 4,2 ммоль/л, МАУ – 120 мг/сутки. По данным ЭКГ гипертрофия левого желудочка, очаговорубцовые изменения по задней стенки левого желудочка, желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. ЭХО-КГ изменена структура стенок аорты и створок аортального клапана, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, нарушена локальная (гипокинез задней стенки в серединном и апикальном сегментах) и снижена глобальная (ФВ 47%) сократимость миокарда, незначительная митральная недостаточность.

64

1.Сформулируйте диагноз.

2. Определите трудоспособность.

Ответ:

1.ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (2006 г.). Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертония II степени. Очень высокий риск. ХСН II Б стадии, ФК III.

2.Больной необходимо установить II группу инвалидности.

Тестовые задания

1.ОСНОВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ НА НАЧАЛЬНУЮ ЧАСТЬ ДИСТАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦЕВ ОБЛАДАЮТ

1)Хлортиазид

2)Гидрохлортиазид

3)Хлорталидон

4)Металазон

5)Ксипамид

2.ВТОРИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ

1)Верошпирона

2)Индапамида

3)Клопамида

4)Триамтерена

5)Амилорида

3.УКАЖИТЕ ПРЕПАРАТЫ, ОТНОСЯЩИЕСЯ КО ВТОРОМУ ПОКОЛЕНИЮ АНТОГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

1)Верапамил

2)Дилтиазем

3)Нифедипин

4)Амлодипин

5)Изоптин

4.ОТМЕТЬТЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ

1)Нифедипин + нитраты;

2)Дилтиазем + бета-адреноблокаторы внутривенно;

65

3)Нифедипин + верапамил;

4)Верапамил + бета-адреноблокаторы внутривенно;

5)Нифедипин + бета-адреноблокаторы.

А) Если правильны ответы 1, 2, и 3; Б) Если правильны ответы 1 и 3; В) Если правильны ответы 2 и 4; Г) Если правильный ответ 4;

Д) Если правильны ответы 1, 2, 3, 4 и 5.

5.ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ВЕРАПАМИЛА ЯВЛЯЕТСЯ

1)Предсердная экстрасистолия

2)Трепетание предсердий

3)Пароксизмальная форма мерцательной аритмии при синдроме ВПВ

4)Мерцательная аритмия

5)Желудочковая тахикардия

6.ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ НАИБОЛЕЕ ВЫРАЖЕН СИНДРОМ ОТМЕНЫ ПРЕПАРАТА

1)Резерпина

2)Допегита

3)Клофелина

4)Гипотиазида

5)Коринфара

7.ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ ОБУСЛОВЛЕНО

1)Гиперпродукцией кортикостероидов

2)Увеличением образования альдостерона

3)Гиперпродукцией ренина

4)Увеличением образования катехоламинов

8.ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМА ХАРАКТЕРНО

1)Мышечная слабость

2)Полиурия

3)Парестезии

66

4) Гипостенурия

А) Если правильны ответы 1, 2 и 3 Б) Если правильны ответы 1 и 3 В) Если правильны ответы 2 и 4 Г) Если правильный ответ 4

Д) Если правильны ответы 1, 2, 3 и 4

9.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛАБИЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИМ ТИПОМ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ

1)Блокаторы бета-адренорецепторов;

2)Коринфар

3)Апрессин

4)Празозин

5)Гипотиазид

10.ГИПОКАЛИЕМИЯ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ

1)Реноваскулярной гипертонии

2)Феохромоцитомы

3)Первичного гиперальдостеронизма

4)Хронического пиелонефрита

5)Поликистоза почек

11.ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВОЗНИКАЕТ У БОЛЬНЫХ

1)Гипертонической болезнью

2)Реноваскулярной гипертонией

3)Паренхиматозными заболеваниями почек

4)Мочекаменной болезнью

5)Опухолью головного мозга

12.СРЕДСТВОМ ВЫБОРА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМОЙ АОРТЫ ЯВЛЯЕТСЯ ВВЕДЕНИЕ

1)Диазоксида

2)Клофелина и бета-блокатора

3)Нитропруссида натрия и бета-блокатора

67

4)Дроперидола

5)Фуросемида

13.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕННОЙ АЗОТОВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНЦИЕЙ ПОЧЕК ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРИМЕНЯТЬ

1)Допегит

2)Коринфар

3)Аанаприлин

4)Фуросемид

5)Клофелин

14.ГИПОТЕНЗИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ КАПТОПРИЛА СВЯЗАНО С

1)Влиянием на калликреин-кининовую систему, на

систему простагландинов

2)Блокадой альфа-адренорецепторов

3)Уменьшением образования ангиотензина II

4)Уменьшением образования ренина

15.СИСТОЛИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1)Является вариантом нормы

2)Характеризует доброкачественное течение гипертонии

3)Часто приводит к развитию недостаточности

кровообращения 4) Фактором риска развития мозгового инсульта

А) Если правильны ответы 1, 2 и 3 Б) Если правильны ответы 1 и 3 В) Если правильны ответы 2 и 4 Г) Если правильный ответ 4

Д) Если правильны ответы 1, 2, 3 и 4

16.ДЛЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ ПРИ ФЕОХОМОЦИТОМЕ ХАРАКТЕРНЫ

1)Гипергликемия

2)Гипогликемия

3)Лейкопения

4)Лимфоцитоз

68

5)Глюкозурия

17.МЕХАНИЗМАМИ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ МОГУТ БЫТЬ

1)Повышение общего периферического сосудистого

сопротивления

2)Увеличение массы циркулирующей крови

3)Увеличение минутного объема сердца

4)Повышение концентрации ренина плазмы крови А) если правильны ответы 1, 2 и 3 Б) если правильны ответы 1 и 3 В) если правильны ответы 2 и 4 Г) если правильный ответ 4

Д) если правильны ответы 1, 2, 3 и 4

18.ИНГИБИТОРЫ АПФ ПОКАЗАНЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ НИПЕРТОНИИ ПРИ

1)ХСН

2)ИБС

3)Сахарном диабете

4)Суправентрикулярных тахиаритмиях

5)Беременности

19.ПРЕИМУЩЕМТВЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПРЕПАРТАМИ В-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ ЯВЛЯЮТСЯ

1)Кашель при приеме иАПФ

2)Тахиаритмии

3)ИБС

4)Атеросклероз сонных артерий

5)Пожилой возраст

20.ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ

1)Подагре

2)Метаболическом синдроме

3)Нарушениях толерантности к глюкозе

4)Дислипопротеидемии

5)Беременности

69