Аномальные маточные кровотечения. Современные представления о диагностике и лечении. Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи

им. И. И. Джанелидзе

АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Современные представления о диагностике и лечении

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

2019

1

УДК: 618.174-036.1-08

Аномальные маточные кровотечения.

Современные представления о диагностике и лечении:

учебно-методическое пособие / Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. –

СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2019. – 24 с.

Авторы:

Крылов К.Ю., Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Никитенко К.В., Косачев А.В.

Утверждено в качестве учебного пособия Проблемной комиссией № 1 от 12.02.2019 (протокол № 2)

СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и рекомендовано к печати

Аномальные маточные кровотечения являются распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста, одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу и проведения внутриматочных вмешательств, при неправильной диагностике и лечении часто сопровождаются рецидивами. Помимо нарушения общего состояния женщин, ведут к ограничению их социальной активности, работоспособности и, таким образом, оказывают неблагоприятное воздействие не только на здоровье, но и на общее благополучие женщин.

В пособии представлены современные представления о диагностике и лечении аномальных маточных кровотечений. В его основе - анализ данных современной литературы и собственных наблюдений Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Учебной и методической целями пособия является теоретическая и практическая подготовка специалистов отделений неотложной гинекологии к выполнению профессиональных задач и оценка достижения запланированных результатов обучения, а задачами – овладение теоретическим, познавательным и практическим компонентами деятельности (знать, уметь, владеть) по вопросам диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений.

Учебное пособие предназначено для организаторов здравоохранения, врачей скорой медицинской помощи, акушеров-гинекологов, а также обучающихся (слушателей циклов дополнительного профессионального образования, клинических ординаторов).

Редакторы: профессор В.Е. Парфенов, д.м.н. И.М. Барсукова.

ISBN 978-5-6042452-8-6

© ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», 2019

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин-рилизинг гормона АМК – аномальное маточное кровотечение ДМПА – депо-препарат медроксипрогестерона ацетат ИППП – инфекции передаваемые половым путём

КОК – комбинированные оральные контрацептивы ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛНГ-ВМС – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система МПА – медроксипрогестерона ацетат МЦ – менструальный цикл

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства ТМК – тяжелая менструальная кровопотеря ТТГ – тиреотропный гормон ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека

3

ВВЕДЕНИЕ

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу и проведения внутриматочных вмешательств.

АМК – это распространенная медицинская проблема, с которой сталкиваются до 14-15% женщин репродуктивного возраста. Эта патология нарушает качество жизни пациенток, создавая значительные физические, социальные, эмоциональные затруднения.

Термином «аномальные маточные кровотечения» определяется целый спектр симптомов: тяжелая менструальная кровопотеря (ТМК), межменструальные кровотечения, а также сочетание обильной и длительной менструации. Эта терминология была предложена в 2011 г. рабочей группой по изучению нарушений менструального цикла (МЦ) Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), и с тех пор принята во всем мире.

Проблема аномальных маточных кровотечений, не связанных с беременностью, не теряет своей актуальности. В течение репродуктивного периода АМК встречается хотя бы один раз в жизни более чем у половины женщин, однако, лишь 30-40% из них обращаются за врачебной помощью. Так же о важности решения данной проблемы свидетельствуют многочисленные рекомендации обществ акушеров-гинекологов развитых стран, которые рекомендуют стандартизацию и оптимизацию подходов к диагностике и лечению АМК [1–3].

АМК, возникающие в репродуктивном периоде, не связанные с беременностью, характеризуются увеличением продолжительности менструаций, величины кровопотери или учащением эпизодов кровотечения. Как правило, они сопровождаются анемией, чувством усталости, тянущими болями внизу живота. Снижается качество жизни вследствие не только данных симптомов, но и ограничения социальной активности и/или увеличения материальных затрат на покупку дополнительных санитарных средств, лекарств, а также потерь в заработной плате из-за временной нетрудоспособности. Таким образом, можно констатировать, что АМК оказывают неблагоприятное воздействие не только на здоровье, но и на общее благополучие женщин [4].

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Необходимость стандартизации терминологии и параметров менструального цикла как для клинической практики, так и для интерпретации результатов научных исследований, послужила основой для разработки современной классификации АМК. Под эгидой Международной

4

федерации по гинекологии и акушерству (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) была создана постоянно действующая группа экспертов по нарушениям менструального цикла. Она предложила отказаться от общепринятых и устаревших терминов («меноррагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометроррагия»), заменив их простыми описательными терминами, понятными для врачей и пациенток, такими как АМК, «обильное менструальное кровотечение» (ОМК), «обильное и длительное менструальное кровотечение», «межменструальное кровотечение» [5]. Эксперты рекомендовали также не применять термин «дисфункциональное маточное кровотечение», поскольку АМК, попадающие под данное описание, имеют такие же расстройства, которые сопровождаются нарушением гемостаза, овуляции, функции эндометрия и др.

В 2011 г. экспертная группа FIGO, в состав которой вошли представители 17 стран мира, предложила достаточно простую классификационную систему PALM-COEIN, выделяющую две основные группы АМК: первая - связанные и вторая - не связанные с органической патологией матки [6].

Классификация PALM-COEIN

Polyp (полип);

Adenomyosis (аденомиоз);

Leiomyoma (лейомиома);

Malignancy (малигнизация);

Hyperplasia (гиперплазия);

Coagulopathy (коагулопатия);

Ovalotory disfunction (овуляторная дисфункиця);

Endometrial (эндометриальное);

Iatrogenic (ятрогенное);

Not yet classified (еще не квалифицировано).

Данная классификация позволяет отразить как одну причину АМК, так и совокупность. Первые 5 категорий, объединённые в группу PALM, отражают наличие структурных изменений.

Категория лейомиома (L) подразделена на 2: субмукозная миома (Lsm) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (Lo).

Группа COEIN состоит из 4 категорий неорганических причин АМК, не поддающихся объективизации, и 1 категории, куда отнесены еще не классифицированные нарушения.

Полип (АМК-P). Полипы эндометрия и эндоцервикса – чаще доброкачественные образования. Классификация: железистые, железистофиброзные, фиброзные полипы.

Аденомиоз (АМК-А). Гистероскопическая классификация аденомиоза матки (Савельева Г.М., 2015):

5

I стадия – рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде тёмно-синюшных кровоточащих «глазков». Стенки матки обычной плотности.

II стадия – рельеф стенок неровный, имеются продольные или попечерные утолщения, так же имеются эндометриоидные ходы.

III стадия – по внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров, на их поверхности видны эндометриоидные ходы. Поверхность стенок неровная, ребристая, стенки матки плотные.

Выделяют диффузную и узловую формы аденомиоза.

Лейомиома матки (АМК-L). Причиной АМК являются субмукозные миомы матки и интрамуральные миомы матки, контактирующие с эндометрием.

Малигнизация и гиперплазия эндометрия (АМК-М). Классификация ВОЗ:

-гиперплазия эндометрия – продиферация эндометриальных желез без цитологической атипии;

-простая гиперплазия эндометрия соответствует железисто-кистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез;

-комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени;

-атипическая гиперплазия эндометрия – пролифирация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии;

-простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролифирацией железистого эпителия при отсутствии в нем клеточного и ядерного полиморфизма;

-комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желез.

В общепринятой практике часто используется классификация – простая, сложная, атипическая гиперплазии и рак эндометрия.

Коагулопатия (АМК-С). Болезнь Виллебрандта, тромбоцитопатия, реже острая лейкемия. Клинически эти заболевания, как правило, проявляются менорагиями.

Овуляторная дисфункция (АМК-О). Во многих случаях причиной овуляторной дисфункции являются эндокринопатии (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия и др.), кроме того, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса и экстремальные спортивные тренировки.

Нарушения функции эндометрия (АМК-Е). Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального синтеза Е2, простациклина, эндотелина-1, ускоренный лизис образующихся во время

6

менструации сгустков крови из-за избыточной продукции активаторов плазминогена. До настоящего времени нет доступных тестов для диагностики данных нарушений. АМК может быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия и при воспалении. Категория АМК-Е диагностируется после исключения других объективно существующих нарушений.

Ятрогенная категория (АМК-1). АМК могут вызывать прием фармакологических средств, оказывающих влияние на механизмы овуляции или использование внутриматочных контрацептивов, оказывающих прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции. Эпизоды нерегулярных (прорывных) кровотечений также могут быть следствием непрерывного приема КОК или гестагенов. К ятрогенным повреждениям эндометрия относят применение некоторых антибиотиков, антидепрессантов, тамоксифена, кортикостероидов. Кровотечения «прорыва» чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровня стероидов в крови из-за усиления их метаболизма в печени.

Неклассифицируемые АМК (АМК-N). Существуют нарушения,

приводящие к АМК, выявляемые лишь специфическими биохимическими методами, которые отнесены в категорию «неклассифицируемые». По мере получения новых данных они могут быть выделены в отельную категорию или определены в уже существующие.

Для лучшего понимания патогенеза АМК нами приводится схема гемостаза при нормальной менструации у женщин репродуктивного возраста:

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

АМК могут манифестироваться регулярными длительными (8 и более дней) и обильными (более 80 мл) (гиперполименорея) менструальными кровотечениями. Причинами этих кровотечений чаще являются субмукозная миома матки, аденомиоз, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.

Межменструальные кровотечения на фоне регулярного цикла характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

Неругулярные непрогнозируемые кровянистые выделения чаще возникающие после задержки менструации, более характерны для гиперплазии эндометрия и рака эндометрия.

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

На первом этапе обследования пациентки с АМК необходимо выяснить: является кровотечение острым или хроническим. С этой целью проводятся целенаправленный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные тесты (табл. 1). При опросе у больной необходимо уточнить характер кровотечения и сопутствующих симптомов, а также состояние репродуктивной функции. Следует определить наличие у пациентки симптомов или признаков анемии (бледность, головная боль, одышка, головокружение, утомляемость).

8

9

Важно выяснить в анамнезе наличие хронических заболеваний, которые могут быть причиной АМК (наследственные нарушения свертывания крови, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нарушения функции гипоталамуса или надпочечников, системная красная волчанка или другие заболевания соединительной ткани, болезни печени или почек).

Методы целенаправленного физикального и лабораторного обследования подробно изложены в таблице 1. Трансвагинальное УЗИ – широкодоступный метод, который применяется, в первую очередь, при поиске анатомической причины АМК. Офисная гистероскопия показана пациенткам с нормальными результатами лабораторных тестов, при отсутствии эффекта от рутинного медикаментозного лечения.

Гистероскопия и биопсия эндометрия – «золотой стандарт» диагностики внутриматочной патологии для исключения предраковых поражений и рака эндометрия, особенно в возрасте после 40 лет. Во время

10