Аномальные маточные кровотечения. Современные представления о диагностике и лечении. Учебно-методическое пособие

гистероскопии как правило проводится раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием всего соскоба.

Биопсия эндометрия рекомендуется всем пациенткам с непрекращающимся АМК в возрасте до 40 лет при неэффективности медикаментозной терапии.

Острое АМК определяется как отдельный эпизод кровотечения, который, по мнению врача, требует немедленной медицинской помощи для предотвращения дальнейшей кровопотери с учетом аномального объема, продолжительности и/или частоты.

У лиц с хроническими АМК объем, продолжительность и/или частота кровотечений наблюдаются в течение как минимум 4-6 мес. Женщины с межменструальным кровотечением имеют регулярные МЦ с редкими или предсказуемыми маточными кровотечениями между каждым циклом. Им показано обследование в амбулаторных условиях.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Лечение АМК проводится дифференцировано, в соответствии с выявленной патологией. Основные цели терапии АМК:

1.Остановка кровотечения;

2.Противорецедивная терапия.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В настоящее время в подавляющем большинстве стационаров основным методом остановки кровотечения является хирургический кюретаж полости матки. Осуществление гемостаза возможно как посредством консервативных методов, так и оперативным путем.

Медикаментозный гемостаз целесообразно проводить:

-женщинам раннего репродуктивного возраста, которые не относятся к группе риска относительно развития пролиферативных процессов эндометрия;

-пациентам, у которых диагностическое выскабливание проводилось не более 3 месяцев назад и при этом не было выявлено патологических процессов эндометрия.

Методы медикаментозного гемостаза:

1.Гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов (через 1 ч. до 5 таб. в день в первые сутки, с постепенным снижением дозы до 1 таб. в день, общей продолжительностью терапии 21 день от начала терапии). С последующей противорецидивной терапией в контрацептивном режиме.

11

2.В качестве негормональных препаратов первой линии должны рассматриваться ингибиторы фибринолиза: Транексам таб. 250 или 500 мг; 250 мг в амп. 1000 мг 3-4 раза в сутки. Внутрь или в\в (капельно\струйно) в разовой дозе 15 мг\кг каждые 6-8 часов, скорость введения 1 мл\мин. Оптимальная суточная доза 4,0 г. Курс лечения до 5 дней.

3.Нестероидные противовоспалительные препараты курсом до 5 дней. Ибупрофен 400 мг в таб. 3 раза в сутки или Напроксен 500 мг в таб. 2 раза в сутки.

Хирургический гемостаз. Обеспечивается, прежде всего, фракционным кюретажем полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследование всего соскоба. Данная операция преследует как диагностическую, так и лечебную цель и является методом выбора у женщин позднего репродуктивного возраста и климактерического возраста. В случаях пубертатных кровотечений проведение указанной операции проводится по жизненным показаниям. В некоторых случаях проводят лапаротомную или лапароскопическую гистерэктомии.

Лечебная тактика определяется этиопатогенетическими механизмами развития кровотечений, их интенсивностью и эффективностью проведенного на первом этапе гемостаза.

Лечение полипов матки. Лечение полипов только хирургическое – предпочтительно гистерорезектоскопия. Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяют как единичные образования бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (до 1,5 см). Они имеют ножку плотной структуры, гладкую поверхность, мало васкуляризованы.

Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения их подводят к ножке полипа и срезают ее.

Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа или лазерный проводник, которыми иссекают ножку полипа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью.

Для удаления полипов эндометрия больших размеров, фиброзных и пристеночных полипов наиболее оптимальна электрохирургическая методика с помощью резектоскопа с петлевым электродом. Петлю электрода подводят к основанию полипа и срезают полип вместе с основанием до мышечного слоя.

После удаления полипов гормональная терапия показана при: - железистых полипах функционального типа; - аденоматозных полипах;

- сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия.

12

Терапия аденомиоза. Лечение аденомиоза как источника АМК проводится с использованием гормональной терапии в течение 3-6 месяцев, а при отсутствии эффекта – оперативное лечение:

-агонисты ГнРГ: Триптерелин (или Бусерелин) 3,75 мг в\м или Горезелин 3,6 мг п\к в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней № 6, первая инъекция на 3-й день менструального цикла;

-монофазные КОК: Жанин, Бонадэ, Ярина, Джес;

Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система «Мирена».

В репродуктивном возрасте при узловой форме аденомиоза возможна органосохраняющая операция в объёме удаления узлов аденомиоза с последующей гормональной терапией;

При отсутствии эффекта гормональной терапии (сохранение болевого синдрома и\или мено\метроррагия) – экстирпация матки.

Лечение миомы матки. Лечение кровотечений, причиной которых является миома матки проволится путём трансцервикальной миомэктомии с использованием механических, электро- и лазерохирургических способов удаления.

Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размером до 5 см в диаметре.

Для удаления подслизистых узлов 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки в течение 3-6 месяцев:

-агонисты ГнРг: Триптерелин (или Бусерелин) 3,75мг в\м или Горезелин 3,6 мг п\к в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней № 6, первая инъекция на 3-й день менструального цикла;

-препараты, действующие на прогестероновые рецепторы: Улипристала ацетат (Эсмия) 5 мг в сутки, внутрь в непрерывном режиме 3 месяца, затем 2 месяца перерыв и повторный курс еще 3 месяца;

Или Мифепристон (Гинестрил). Назначают внутрь в дозе 50 мг 1 раз в сутки. Курс лечения – 3 месяца.

При эффективной терапии происходит уменьшение миоматозных узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого, у ряда пациенток происходит переход 2-го типа субмукозного узла в 1-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю.

При 1-м и 2-м типах узлов возможно удаление части узла, деформирующей полость матки с последующей терапией (Улипристала ацетат или Мефипристон, или агонисты ГнРг в течение 3 месяцев), в зависимости от результатов терапии, или повторная гистерорезектоскопия и удаление «родившейся» части узла в полость матки, или продолжение консервативной терапии при расположении части узла интрамурально.

13

При 4-м типе узла возможна консервативная терапия Улипристал ацетатом, или Мифепристоном, или агонистами ГнРг в течение 3-6 месяцев. При отсутствии эффекта – оперативное лечение.

Электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при:

-неэффективности воздействия агонистами ГнРг;

-величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более

10см;

-сочетанном расположении субмукозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом;

-наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии;

-ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.

Терапия гиперплазии эндометрия. Лечебная тактика при гиперпластических процессах эндометрия зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Гормональная терапия гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте:

-монофазные КОК (с левоноргестрелом) по контрацептивной схеме 4-6 месяцев: Микрогинон, Ригевидон.

-прогестины: Дидрогестерон таб. 10 мг 2 раза в день внутрь с 16-го по 25-й день цикла, курс лечения – 4-6 месяцев; Гидроксипрогестерона капронат 250мг в\м в 14-й и 21-й дни цикла, курс лечения 4-6 месяцев;

-контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 месяцев.

Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии в пременопаузе:

-прогестины: Дидрогестерон таб. 10 мг 2 раза в день внутрь с 16-го по 25-й день цикла, курс лечения – 4-6 месяцев; Гидроксипрогестерона капронат 250мг внутримышечно в 14-й и 21-й дни цикла, курс лечения – 4-6 месяцев; «Мирена» - левоногестрел-содержащая внутриматочная система;

-агонисты ГнРг курсом 4-6 месяцев: Триптерелин (или Бусерелин) 3,75 мг в\м или Горезелин 3,6 мг п\к в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней

№6, первая инъекция на 3-й день менструального цикла.

Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 месяцев.

При рецидиве гиперплазии эндометрия после проведенного лечения пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим репродуктивную функцию, показаны: аблация эндометрия (балонная, электрохирургическая, лазерная) или гистерэктомия. В постменопаузе гормональная терапия не проводится, при рецидиве гиперплазии эндометрия – оперативное лечение в объёме гистерэктомии с придатками.

При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центрипетальным ростом вопрос о тактике ведения решают в пользу гистерэктомии.

14

При атипической гиперплазии эндометрия в репродуктивном периоде возможно гормональное лечение:

- прогестины: Депо-Провера 500 мг 2 раза в неделю; Агонисты ГнРг курсом 4-6 месяцев: Трипторелин, Бусерелин,

Лейпрорелин 3,75 мг в\м или Гозерелин 3,6мг п\к в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней № 6, первая инъекция на 3-й день менструального цикла.

Обязательный контроль состояния эндометрия (аспират или выскабливание полости матки) через 3 или 6 месяцев.

При эффективном лечении целесообразна комбинированная гормональная контрацепция до появления маркеров менопаузы (повышение уровня ФСГ более 15 мМЕ\л).

При отсутствии эффекта лечения – гистерэктомия с придатками.

При атипической гиперплазии эндометрия в перименопаузе и постменопаузе – гистерэктомия с придатками.

ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ АНОМАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Проведение общеукрепляющих мероприятий (регуляция режима труда и отдыха, рациональное питание). Лечение анемии (препараты железа, в тяжелых случаях – кровозаменители, препараты крови):

-препараты железа внутрь: Сорбифер дурулес 1 таб. 2 раза в день, Ферлатум 15-30 мл в сутки в два приема;

-ингибиторы синтеза простагландинов в первые 3 дня менструаций: Напроксен таб. 250 мг 2-3 раза в сутки; или Индометацин таб. 25 мг 3 раза в сутки; Нимесулид 100 мг 1-2 раза в сутки; или диклофенак р-р 75 мг в\м 1-2 раза в сутки или внутрь 50 мг 2-3 раза в сутки;

-антифибринолитики в первые 3 дня менструации: Транексам таб. 500 мг 3 раза в день, внутрь;

-гормональная терапия проводится дифференцированно. Для профилактики АМК у пациенток репродуктивного возраста целесообразно использовать КОК в циклическом режиме. В пременопаузе проводится заместительная терапия гестагенами в циклическом режиме (с 15 по 25-й день цикла), до появления маркеров менопаузы – Дюфастон 10 мг 2 раза в день, внутрь или прогестинами местного действия непрерывно, до появления маркеров менопаузы – «Мирена» (левоногестрел-содержащая внутриматочная система).

При выявлении патологии гемостаза – лечение и наблюдение у гематолога, при диагностике гипотиреоза – лечения и наблюдение у эндокринолога.

Комбинированные контрацептивы. Комбинированные методы контрацепции в форме таблеток, вагинальных колец и трансдермальных

15

пластырей обеспечивают контроль МЦ, значительно уменьшая объем менструальной кровопотери, а также частоту нерегулярного кровотечения.

Эстрогенный компонент комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предотвращает секрецию ФСГ и формирование доминантного фолликула. Также он способствует стабилизации и росту эндометрия. Прогестин предотвращает выброс ЛГ и овуляцию.

Оптимальным гормональным препаратом, одобренным Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA, США) для лечения АМК, является сочетание диеногест + эстрадиола валерат. В рандомизированном контролируемом исследовании (Jensen J. T. et al., 2015) продемонстрирована высокая эффективность этого лекарственного средства в уменьшении объема менструальной кровопотери по сравнению с плацебо.

При лечении острого АМК рекомендуется режим назначения монофазных КОК, например (норэтиндрон 1 мг и этинилэстрадиол 35 мг). На фоне приема отмечается прекращение кровотечения в течение 3 дней применения препаратов у 80% женщин.

Трехфазные КОК (норгестимат + этинилэстрадиол) эффективны в терапии АМК и межменструальных кровотечений у лиц с овуляторной дисфункцией.

При применении КОК в пролонгированном (12-недельные циклы) или непрерывном (365 дней) режиме объем кровопотери в течение одного МЦ и частота эпизодов кровотечения в год значительно снижаются по сравнению с использованием циклических КОК.

Инъекционные эстрогены. Конъюгированные эквинэстрогены для внутривенного применения одобрены FDA (2009) для лечения острых АМК. Эти препараты в высоких дозах быстро купируют АМК, активизируя пролиферацию эпителиальных клеток и стромы эндометрия, стимулируют вазоспазм маточных артерий, усиливают агрегацию тромбоцитов и капиллярного тромбообразования, повышают содержание фибриногена и факторов свертывания крови V и XI, а также увеличивают количество как эстрогенных, так и прогестероновых рецепторов.

При нестабильном гемодинамическом состоянии женщинам с острым АМК показано введение 25 мг конъюгированного эстрогена парентерально каждые 4-6 ч на протяжении до 24 ч с последующим применением препаратов только прогестерона или КОК в течение 10-14 дней. Не следует использовать конъюгированные эстрогены более 24 ч перед переходом на прием КОК во избежание длительного воздействия свободного эстрогена. Если кровотечение не прекращается на протяжении 24 ч, следует провести дальнейшее исследование эндометриальной полости путем гистерэктомии для целенаправленного выявления внутриполостной патологии. Также рекомендуется обследование больной с целью определения врожденных нарушений свертываемости крови.

16

Препараты прогестерона. Прогестагенные средства являются идеальной альтернативой для женщин, имеющих противопоказания к применению эстрогенов. Эффект прогестерона в лечении АМК обусловлен следующими факторами:

стабилизацией эндометрия;

подавлением роста эндометрия путем активации апоптоза;

ингибированием ангиогенеза;

стимуляцией превращения эстрадиола в менее активную форму

(эстрон).

Оральные прогестины. Режим применения этих препаратов определяется овуляторным статусом женщины. Например, у лиц с овуляторным АМК пероральный МПА 2,5-10 мг/сут., норэтиндрон 2,5-5 мг/сут., мегестрола ацетат 40-320 мг/сут., применяемые циклично или постоянно, обеспечивают контроль МЦ и уменьшение объема менструальной кровопотери.

В этой связи не доказана эффективность монотерапии прогестином овуляторного АМК. У 50% женщин с ановуляторными кровотечениями прием циклических прогестинов в течение 12-14 дней ежемесячно приводит

крегуляции МЦ. У лиц с острым АМК назначение прогестина (МПА 20 мг 3 раза в сутки в течение 1 нед., затем суточная доза в течение 20 мг в течение 3 нед.) значительно уменьшает менструальную кровопотерю.

Внутриматочные прогестерон-высвобождающие системы. ЛНГ-ВМС выделяет 20 мг прогестина каждые 24 час. непосредственно в эндометрий, уменьшая его толщину и среднюю плотность васкуляризации матки. ЛНГВМС была одобрена FDA (2009) для лечения АМК у женщин, нуждающихся в контрацепции. Данная система сохраняет контрацептивный и терапевтический эффект в течение 5 лет.

Доказано, что ЛНГ-ВМС по эффективности превосходит оральный МПА, норэтиндрон, норэтинстерон пролонгированного действия, ДМПА, КОК.

Во многих клинических исследованиях (Munro M. G., 2000; Hurskainen

R. et al., 2001; Hurskainen R. et al., 2004; Busfield R. A. et al., 2006)

сравнивались эффективность и приемлемость ЛНГ-ВМС у женщин, подлежащих хирургическому лечению АМК. Оказалось, что внутриматочная спираль обеспечивает такое же улучшение качества жизни пациенток, как и абляция эндометрия или гистерэктомия.

Даназол. Даназол угнетает секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, обладает слабым андрогеннным эффектом, обусловливающим атрофию эндометрия. При лечении АМК эффективность даназола превосходит таковую оральных прогестинов (норэтиндрон). В клинических испытаниях доказано, что даназол уменьшает менструальную кровопотерю на 80%. Однако, его применение ассоциируется со значительно более выраженными побочными эффектами, чем использование других медикаментозных средств.

17

Для уменьшения выраженности нежелательных явлений можно рекомендовать применение вагинального даназола в низких дозах. Однако, на сегодняшний день недостаточно данных, подтверждающих эффективность такого режима в лечении АМК, поэтому даназол в клинический практике широко не используется.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Препараты этой группы понижают активность рецепторов ГнРГ, в результате чего подавляется секреция гонадотропинов и создается состояние гипогонадизма, что приводит к атрофии эндометрия. Доказана эффективность агонистов ГнРГ в лечении АМК, вызванного гормональным дисбалансом вследствие лейомиомы матки. Однако, побочные эффекты в период искусственной менопаузы (вазомоторные симптомы, атрофия/сухость слизистой влагалища, депрессия, потеря костной массы) ограничивают их длительное применение.

Возвратная терапия (add-back therapy) низкими дозами эстрогенов и норэтиндрона позволяет минимизировать неблагоприятное воздействие агонистов ГнРГ, и следует рассмотреть ее целесообразность при применении этих препаратов более 6 мес. Дифференцированное назначение агонистов ГнРГ рекомендуется в клинических ситуациях, когда другие медикаментозные средства и хирургические методы строго противопоказаны.

Негормональная терапия.

Нестероидные противовоспалительные средства. Эти препараты подавляют синтез простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы. Также они обусловливают изменение баланса тромбоксана А2 (вызывающего вазоконстрикцию и агрегацию тромбоцитов) и простациклина (вызывающего вазодилатацию и предотвращающего агрегацию тромбоцитов). Поскольку в эндометрии женщин с АМК повышена концентрация простагландинов Е2 и F2а, применение НПВС повышает уровень тромбоксана А2, усиливая агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию, что приводит к уменьшению кровотечения.

В целом применение НПВС способствует уменьшению объема кровопотери на 40%. Согласно результатам Кокрановского обзора (2013) 18 рандомизированных клинических испытаний, применение НПВС в лечении АМК было более эффективным по сравнению с плацебо. При сопоставлении этих препаратов с оральным прогестагеном, этамзилатом, прогестеронсодержащей внутриматочной системой первого поколения (прогестасерт) и оральными контрацептивами не обнаружено разницы в объеме кровопотери.

Транексамовая кислота. Пероральное применение транексамовой кислоты одобрено FDA для лечения овуляторных АМК, а внутривенное ее введение – при гемофилии.

Транексамовая кислота является антифибринолитическим препаратом, который блокирует лизин-связывающий участок плазминогена, в результате

18

чего последний не связывается с фибрином. Как следствие, происходит ингибирование фибринолиза и предотвращается разрушение сгустка.

Доказано, что эффективность транексамовой кислоты в терапии АМК выше, чем у плацебо, мефенаминовой кислоты и прогестинов (Gultekin M. et al., 2009; Freeman E.W. et al., 2011).

Вдвойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Lukes et al.

сучастием 115 женщин с АМК назначение транексамовой кислоты перорально способствовало значительному уменьшению объема кровопотери (на 69,6 против 12,6 мл в группе плацебо). Участницы испытания получали транексамовую кислоту в дозе 3,9 г/сут. в течение максимум 5 дней на протяжении шести МЦ. Все женщины, принимавшие препарат, отметили, что сокращение менструальной кровопотери способствовало улучшению качества жизни (социальная деятельность, полноценность отдыха и физической активности, выполнение профессиональных обязанностей и работы по дому).

Наиболее часто назначаемая и изученная схема лечения включает 1-1,3 г транексамовой кислоты перорально каждые 6-8 час. в период менструации.

Ряд ученых выражали опасения относительно риска развития венозного тромбоэмболизма на фоне приема транексамовой кислоты. Однако, в исследованиях, изучавших эффективность этого препарата в лечении меноррагии, не зарегистрировано случаев венозного тромбоэмболизма.

Десмопрессин. Этот препарат является синтетическим аналогом вазопрессина. Механизм его действия состоит в стимуляции высвобождения фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток. Десмопрессин используется для лечения острого АМК у пациенток с нарушениями системы гемостаза, в частности с болезнью Виллебранда. К применению десмопрессина следует прибегать только в случаях неэффективности всех других гормональных и негормональных препаратов. Перед назначением десмопрессина настоятельно рекомендуется консультация гематолога.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ

Наследственные нарушения гемостаза. АМК – наиболее распространенный симптом наследственных нарушений свертывания крови у женщин. У 84% пациенток с болезнью Виллебранда наблюдаются ТМК. Значимым фактором при обследовании подростков с ТМК является высокая степень настороженности клинициста, поскольку у половины из них диагностируются коагулопатии. Лечение острых АМК и ТМК у женщин с нарушениями системы гемостаза аналогично таковому у лиц без этой патологии (за исключением НПВС, которые противопоказаны из-за антитромбоцитарного эффекта).

В случаях неэффективности стандартной медикаментозной терапии АМК рекомендована консультация гематолога для решения вопроса о начале

19

применения десмопрессина. Этот препарат назначают в течение 2-3 дней наиболее обильного кровотечения.

Антикоагулянтная терапия. У лиц, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, могут развиваться некоторые формы менструальных расстройств, наиболее часто – АМК. У этих женщин, как правило, наблюдаются тяжелые и длительные менструации даже при нормальном их течении до начала антикоагулянтной терапии. В исследовании Huq et al. (2011) обнаружено, что 70% пациенток, получающих оральные антикоагулянты, отмечают изменения МЦ. Поэтому крайне важно обеспечить фармакологическую поддержку этим женщинам без дальнейшего повышения риска тромбоза.

Ведение пациенток с острой или перенесенной тромбоэмболией является трудной задачей. Транексамовая кислота противопоказана лицам с этой патологией. ВОЗ предостерегает против применения каких-либо комбинированных контрацептивов у этой категории больных. Сведений касательно использования монотерапии прогестинами у женщин с повышенным риском тромбоза недостаточно. При применении такой терапии необходимо тщательное наблюдение за пациентками, поскольку они сталкиваются с более высоким риском тромбоза, чем те, кто не принимает гормональных препаратов.

Таким образом, ЛНГ-ВМС остается наиболее эффективным методом контроля и значительного уменьшения менструальной кровопотери у пациенток, использующих антикоагулянты. Этим женщинам также можно рекомендовать леупролид ацетат.

ВЫВОДЫ

AМК является распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста. При неправильной диагностике и лечении данное заболевание часто сопровождается рецидивами. В век новых информационных технологий и интернета существует множество возможностей, позволяющих пациенткам самостоятельно контролировать свой менструальный цикл. Однако, для правильного диагностического поиска и лечения требуется квалифицированная медицинская помощь в специализированном учреждении.

Следует всегда помнить, что у одной женщины может быть несколько причин АМК и каждая причина должна быть правильно диагностирована, что позволяет подобрать наиболее эффективный метод терапии. Лечение АМК проводится дифференцировано в соответствии с выявленной патологией. Основные цели терапии АМК – остановка кровотечения и противорецидивная терапия. При этом, необходимо создание долгосрочного клинического плана ведения больной. Важно полностью оценить анамнез, возраст, стремление к фертильности и наличие факторов риска.

20