Противотуберкулезная иммунизация. Учебное пособие для студентов

3 этап. После клинико-рентгенологического обследования ребенка с подозрением на осложнение направляют в специализированное противотуберкулезное отделение для верификации диагноза и назначения лечения.

Вусловиях противотуберкулезного диспансера проводят дополнительное рентгено-томографическое обследование и верификацию диагноза. Томографическое исследование органов грудной клетки показано: при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограммеорганов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза; при выявлении костно-суставной патологии.

При подозрении на БЦЖ-остит дополнительно проводят обзорные рентгенографии пораженного отдела в двух проекциях, которые позволяют выявить характерные признаки патологии, регионарный остеопороз, атрофию кости, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей с тенями плотных включений, секвестров, контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.

Для верификации диагноза БЦЖита используют преимущественно бактериологические методы (выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M. вovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальные свойств, нитрат-редуктазной пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особого внимания на лекарственную чувствительность к циклосерину). По возможности используют также молекулярно-биологические методы идентификации возбудителя.

Вслучае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя

кM. вovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного обследования (клинического, рентгенологического, лабораторного). После постановки диагноза фтизиатр на основании

21

клинических проявлений заболевания определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию. Лечение поствакцинального осложнения проводит фтизиатр, в условиях противотуберкулезного диспансера, по общим принципам лечения ребенка больного внелегочным туберкулезом, с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения терапии в амбулаторных условиях. Проведение любых других профилактических прививок во время лечения ребенка (подростка) по поводу осложнения категорически запрещается.

Заключительным 4 этапом алгоритма врачебных мероприятий после постановки диагноза поствакцинального осложнения на месте введения вакцины БЦЖ является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами, а именно: незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения и направляют экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора: составляют «Карту регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной» и направляют в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцины Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России; обо всех случаях осложнений и необычных реакций или несоответствиях физических свойств туберкулезной вакцины сообщают в ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздрава России.

4. Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию):

А) аннотированный перечень вопросов по теме занятия:

-характеристика вакцин БЦЖ и БЦЖ-М

-показания и противопоказания к вакцинации

-современный национальный календарь профилактических прививок

-техника проведения иммунизации против туберкулеза

22

-оценка эффективности проведенной иммунизации

-осложнения иммунизации БЦЖ

Б) темы микрорефератов для выступления на занятии «Вакцинопрофилактика туберкулеза»:

- история создания вакцины БЦЖ.

5.Самостоятельная работа на практическом занятии:

-оценка эффективности иммунизации по размерам поствакцинальных знаков и результатам туберкулиновой чувствительности.

6.Приложение

А) Интеграция темы: «Противотуберкулезная иммунизация»

Б) Ситуационные задачи:

1.Ребенок привит БЦЖ в родильном доме, рубчик 6 мм. Проба Манту с 2 ТЕ: в 1 год . – р 8мм, в 2 года – р 6 мм, в 3 года. – р 3 мм, в 4,5,6 и 7 лет – отрицательная. Оцените и дайте объяснение туберкулиновой чувствительности по каждому году. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ. Действия врача – педиатра?

2.Ребенок привит вакциной БЦЖ в родильном доме, рубчик 7 мм. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ: в 1 год . – р 9 мм, в 2 года – р 8 мм, в 3 года.

– р 6 мм, в 4 года . – р 4 мм, в 5 лет – р 3 мм, в 6 лет – гиперемия, в 7 лет – гиперемия. Оцените и дайте объяснение туберкулиновой чувствительности по каждому году. Показана ли ревакцинация БЦЖ?

23

3.У ребенка масса тела при рождении – 2100 гр. Был привит вакциной БЦЖ в родильном доме, после чего развилась генерализованная БЦЖ инфекция. Были ли допущены ошибки в отношении вакцинации ребенка? Какие?

4.Девочка родилась с весом 2600 гр. от ВИЧ-инфицированной матери. Привита БЦЖ в родильном доме. В 5 месяцев мать ребенка заметила увеличенный лимфатический узел в левой подмышечной области. При обследовании выявлен поствакцинальный лимфаденит. Были ли допущены ошибки в тактике ведения ребенка? Какие? Какова тактика педиатра? Фтизиопедиатра?

5.Девочка, 2 месяца, масса 3600 гр. В родильном доме не вакцинирована БЦЖ из-за недоношенности (масса тела при рождении 1990 гр.). Ребенок здоров, проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Мать пришла на вакцинацию через 3 недели после постановки пробы Манту. Какой должна быть тактика врача в этой ситуации?

6.Ребенок, 7 лет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого определяется кальцинат 4 мм в диаметре после клинического излечения туберкулеза, выявленного 3 года назад. Проба Манту с 2 ТЕ – отрицательная. Какой должна быть тактика в отношении ревакцинации БЦЖ.

7.Ребенок 4 месяца. В родильном доме не был вакцинирован БЦЖ из-за недоношенности. В настоящее время масса тела нормальная. Нуждается ли данный ребенок в иммунизации туберкулезной вакциной? Где её проводят в этой ситуации? Какой вакциной? Какое обследование необходимо провести до введения вакцины? С какой целью?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

1. В 1 год – результат пробы Манту положительный, можно объяснить поствакцинальной аллергией. С 2 по 3 год результат меняется со слабоположительного до сомнительного, с тенденцией к ослаблению

24

чувствительности к туберкулину, можно объяснить поствакцинальной аллергией. С 4 по 7 год - результат отрицательный. Ребенок не инфицирован МБТ, подлежит ревакцинации БЦЖ.

2.В 1 год – результат пробы Манту положительный, можно объяснить поствакцинальной аллергией. С 2 по 3 год результат меняется со слабоположительного до сомнительного, с тенденцией к ослаблению чувствительности к туберкулину, можно объяснить поствакцинальной аллергией. С 4 по 7 год - результат сомнительный, происходит дальнейшее угасание поствакцинальной аллергии. Учитывая сомнительный результат пробы Манту в 7 лет. ревакцинация БЦЖ ребенку не показана. Рекомендовано проведение пробы Манту через год.

3.Учитывая массу тела 2100 г. вакцинация БЦЖ была противопоказана. В этом случае показано использование вакцины БЦЖ-М.

4.Учитывая ВИЧ инфекцию у матери, вакцинация БЦЖ ребенку была противопоказана. Необходимо направить ребенка к фтизиопедиатру. Лечение данного осложнения проводится в условиях стационара по общим принципам лечения больных внелегочным туберкулезом.

5.Проведение вакцинации БЦЖ ребенку противопоказано, так как максимальный срок после проведения пробы Манту перед вакцинацией должен составлять не более 2 недель.

6.Проведение ревакцинации БЦЖ, не смотря на отрицательную пробу Манту ребенку противопоказано, так как ребенок перенес активный туберкулез легких и имеет остаточные изменения в легочной ткани.

25

7. Показана противотуберкулезная иммунизация. Используют вакцину БЦЖ- М. Проводят в детской поликлинике, предварительно проведя пробу Манту для исключения первичного инфицирования микобактериями туберкулеза.

Литература

1.Приказ Минздрава России № 125н от 21.03.2014 г. «Об утверждении

3.Туберкулез у детей и подростков. Учебное пособие для студентов мед. Вузов. Под ред. Л.Б. Худзик. М. «Медицина», 2004 г.

4.Туберкулез у детей и подростков. Руководство. Под ред. О.И. Король. Сп-Б. «Питер», 2005 г.

26