Лечение переломов первой пястной кости. Методические рекомендации

Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра травматологии, ортопедии, ВПХ, анестезиологии и реанимации Кемеровская городская клиническая больница им. М.А.Подгорбунского

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЕРВОЙ ПЯСТНОЙ КОСТИ

Кемерово - 2001

Введение

Переломы костей кисти составляют до 34% от всех переломов костей скелета. Переломы же пястных костей встречаются в 33,4% случаев переломов трубчатых костей кисти. Из всех переломов пястных костей наибольшую сложность представляют внутрисуставные. Большое практическое значение имеют переломы и переломовывихи первой пястной кости (Беннета Роландо), доля которых достигает 3/4 всех переломов пястных костей. При переломах Беннета за счет лабильности седловидного трапецио-пястного сустава происходит смещение первой пястной кости, а фрагмент её внутреннего края остается на месте. Пястная кость обычно смещается в тыльнолучевом направлении. Ручная репозиция и фиксация её гипсовой повязкой часто не приводит к желаемому результату.

Наибольшую сложность для репозиции и удержания отломков в репонированном положении представляют застарелые и открытые переломы первой пястной кости.

Нами предложен и широко используется "Аппарат для лечения переломов костей кисти" (авт. свид. № 1757658 от 2.07.90).

Особенности аппарата для лечения переломов костей кисти

"Аппарат для лечения переломов костей кисти" предложен в клинике травматологии Кемеровской государственной медицинской академии в 1990г. Основные преимущества данного аппарата заключаются в следующем:

1.Наличие репонирующего устройства, позволяющего точно проводить репозицию отломков, устранять угловые, ротационные смещения, а также смещения по длине и придавать первому пальцу отведенное, функционально выгодное положение.

2.Фиксация в дуговых опорах аппарата предварительно изогнутых спиц обеспечивает жесткость анатомо-функциональной системы "аппарат-кость".

3.Стабилизация аппарата в процессе лечения проводится с помощью дополнительного изгибания спиц и фиксации их в пазах дуговых опор.

4.Стабильная фиксация перелома позволяет сохранить основные функции кисти и кистевого сустава.

5.Аппарат дает возможность постепенной репозиции перелома при несвежей травме, выраженном отеке, открытом повреждении, а также лечения переломов в условиях раневой инфекции.

Показания к применению аппарата для лечения переломов костей кисти

Прямыми показаниями для применения данного аппарата являются:

•cвежие переломы и переломовывихи первой пястной кости, когда одномоментная ручная репозиция не обеспечила правильное соотношение отломков;

3

•несвежие переломы и переломовывихи первой пястной кости и вторичное смещение отломков;

•открытые переломы и переломовывихи первой пястной кости;

• переломы и переломовывихи первой пястной кости при наличии гнойных ран на кисти.

По срокам операции наиболее оптимальным является применение данного аппарата в день травмы или ближайшие 3-5 дней, что дает самые благоприятные результаты.

Противопоказанием является воспаление мягких тканей в местах предполагаемого проведения спиц.

Предоперационные подготовительные мероприятия, выбор обезболивания

При обращении больных в стационар или центр амбулаторной хирургии по первичным и контрольным рентгенограммам первой пястной кости определяется вид перелома и смещение отломков. Снимаются иммобилизирующие повязки и производится тщательное мытье кисти. В условиях асептики проводится местная (внутрикостная или проводниковая) анестезия или общее обезболивание. Выбор метода обезболивания определяется индивидуально, наиболее часто используется местная анестезия. При выраженном отеке от инфильтрационной анестезии следует отказаться и применить проводниковую анестезию или наркоз.

Устройство аппарата для лечения переломов костей кисти

Аппарат содержит опорный элемент 1, спицы 2, спицезажимы 3, резьбовой стержень 4, резьбовую штангу 5, состоящую из 2-х частей, соединённых шарниром 6, второй резьбовой стержень 7. Резьбовые стержни 4,7 и резьбовая штанга 5 соединены между собой шарнирами 8,9,10. Шарниры 8,9,10 имеют пластины 11 с отверстием 12, в которых резьбовые стержни 4,7 и штанга 5 с помощью гаек 13. На гайке 14, закрепляющий опорный элемент 1 на первом пальце имеет шкалу 15 в градусах. Одна риска - один градус. На опорном элементе 1, установленном на резьбовой штанге 5, имеется контрольная риска 16. Репонирующий узел выполнен в виде скобы 17 с выемкой 18 под резьбовую штангу 5, планок 19 с отверстиями 20, фиксирующих винтов 21, стяжки 22, представленной резьбовым стержнем и установленной в отверстиях 23 планок 19 с помощью гаек 24, на планках 19 спицы 25 фиксируют в отверстиях спицезажимами 3.

4

Техника наложения аппарата

Положение больного на спине, рука отведена, кисть находится на подставке.

Аппарат накладывается следующим образом.

Стыльной поверхности кисти вне зоны прохождения сухожилий, сосудов

инервов спицы 2 проводят попарно под углом 90° друг к другу через оба кортикальных слоя кости в проксимальной и дистальной частях второй пястной кости. Спицы 2 изгибают путем сближения выступающих наружу их концов и закрепляют в отверстиях опорных элементов 1 спицедержателями 3. Опорные элементы 1 соединяют между собой резьбовым стержнем 4, сближают их, вращая гайки 13. Спицы повторно дугообразно изгибаясь, создают еще большую прочность в анатомо-функциональной системе "Аппарат-кость".

При переломах первой пястной кости типа Беннета через дистальную часть первой пястной кости проводят две перекрещивающиеся спицы 2 (техника проведения спиц аналогична описанной выше) и закрепляют их спицедержателями 3 на опорном элементе 1, который закрепляют гайками 13 и 14. Устанавливают резьбовую штангу 5 с шарниром 6 таким образом, чтобы последний располагался на уровне запястно-пястного сустава большого пальца. Вращением гайки 13, с помощью которой резьбовая штанга 5 установлена в шарнире 8, осуществляют дистракцию отломков первой пястной кости, при этом устраняется смещение по длине и вправляется вывих. Первому пальцу придается функционально выгодное положение отведения до угла

составляющего со второй пястной костью 60°.

Второй резьбовой стержень 7 устанавливают в шарнирах 9 и 10. Вращением гаек на втором резьбовом стержне 7 при расслабленном шарнире 6 резьбовой штанги 5 устраняют угловое смещение первой пястной, после чего шарнир 6 закрепляют. Для устранения ротационных смещений расслабляют гайку 13 на резьбовом стержне 5 и, придерживая гайку 14 в прежнем положении, поворачивают опорный элемент 1 на резьбовой штанге 5, фиксированный на первой пястной кости. После репозиции закрепляют все шарниры.

При продольных или косых переломах первой пястной кости с большой плоскостью перелома перекрещивающиеся спицы проводят через основную фалангу первого пальца. После проведения репонирующих манипуляций через костные фрагменты проводят спицы 25 навстречу друг другу. Концы спицы загибают. Скобу 17 с планками 19 устанавливают выемкой 18 на резьбовую штангу 5 и закрепляют гайками. Спицы 25 закрепляют спицезажимами 3 на планках 19, при этом их загнутый конец упирается в костный отломок. В отверстиях 23 планок 19 с противоположной стороны от фиксации репонирующих спиц устанавливают стяжку 22. Вращением гаек 24 на стяжке 22 осуществляют поворот планок 19 относительно винтов 21. При этом спицы 25 своей загнутой частью сближают отломки.

6

Репонирующий узел можно использовать для репозиции костных отломков и вправления вывихов первой пястной кости (фиг.3). Спицу 25 проводят через кость или под кость, изгибают и фиксируют на планках 19 скоб 17. После дистракции в аппарате за основную фалангу первого пальца вращением гаек 24 натягивают спицу 25, при этом происходит репозиция первой пястной кости или её отломков.

Послеоперационное ведение

Втечение первых трех суток после операции назначаются обезболивающие препараты. С первых дней начинаются активные движения в пальцах кисти, включая движения в межфаланговом суставе первого пальца. В лечебной физкультуре обращают внимание на восстановление функции схвата кисти и тонко дифференцированные движения пальцев.

Первый рентгенконтроль делается сразу после остеосинтеза и при необходимости проводится коррекция отломков. Смена шариков вокруг спиц проводится на вторые сутки после операции, затем при отсутствии воспалительных изменений не чаще одного раза в 5-7 дней. Если в процессе лечения необходима коррекция обломков, то она выполняется в стационарных или амбулаторных условиях.

Вамбулаторных условиях осуществляется динамическое наблюдение за больным до снятия аппарата.

При неосложненном течении больной является на прием один раз в неделю. Врачом проверяется состояние кожных покровов, производится перевязка, контролируется затяжка гаек аппарата и степень натяжения спиц. В процессе лечения из-за резорбции кости в местах проведения спиц возникает необходимость их дополнительного натяжения. Это достигается следующим образом: ослабляется гайка спицедержателя, спицы дугообразно изгибаются, перемещаясь в пазах дуговых опор и вновь фиксируются спицедержателями. При этом достигается натяжение спиц в костных каналах и повышается стабильность аппарата.

Для контроля за процессами консолидации через 1 месяц производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. В процессе лечения больной проходит курс восстановительной терапии: ЛФК, физиолечение, массаж. К концу месяца выполняются упражнения на восстановление профессиональных движений. Аппарат снимается в амбулаторных условиях при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации. В стерильных условиях снимаются повязки, кожа вокруг спиц обрабатывается настойкой йода или хлоргексидином. Аппарат снимается, спицы удаляются, накладывается асептическая повязка. Реабилитационные мероприятия при необходимости проводятся до достижения профессиональной трудоспособности.

Результаты применения аппарата при переломах первой пястной кости

Лечение переломов первой пястной кости предложенным аппаратом проведено у 110 пациентов. Отмечено быстрая и точная репозиция отломков и

7

высокая стабильность аппарата. Это гарантирует удержание отломков при функциональных нагрузках на весь период лечения.

Вплане функционального восстановления этот метод позволяет проводить реабилитационное лечение с первых дней после операции, сохранять подвижность в суставах кисти и исключить гипотрофию мышц, появляющуюся при отсутствии активных движений в гипсовой повязке.

Особый эффект заключается в сокращении cpoка нетрудоспособности. К моменту снятия аппарата, как правило, восстанавливается функция кисти, и отпадает необходимость в долечивании. После заживления ран от спиц (через 3-4 дня), больные могут быть выписаны на работу.

Впроцессе лечения в ряде случаев возникает воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое обычно ликвидируется обкалыванием мягких тканей антибиотиками, перевязками с антисептиками, облучением УФ. При отсутствии эффекта необходимо удалить спицу, так как дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса может привести к спицевому остеомиелиту. После купирования воспалительного процесса при необходимости возможно проведение новой спицы.

Во всех случаях использование предложенного аппарата при лечении переломов первой пястной кости получен хороший анатомический и функциональный результат. Все пациенты через 4-5 недель приступили к своему профессиональному труду.

Учитывая, что данное устройство может быть собрано из деталей аппарата Илизарова, оно может найти применение в любом травматологическом отделении.

8