Железодефицитная анемия. Тактика ведения пациента в условиях многопрофильного стационара. Учебное пособие

3

ВВЕДЕНИЕ

Анемический синдром является наиболее часто встречающейся нозологической формой в практике врача любой специальности. По данным ВОЗ, анемия имеется примерно у 2 000 000 000 жителей планеты. Частота различных форм анемий неодинакова. Самой распространенной формой анемии является железодефицитная, на долю которой, по данным ВОЗ, приходится 90% от всех разновидностей анемий.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Анемия - клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающийся снижением числа эритроцитов и их морфологическими изменениями. Нижней границей нормального значения гемоглобина взрослого человека является 120 г/л. Безопасным уровнем считается уровень гемоглобина выше 100 г/л.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

–это приобретенное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развивается гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

–синдром, характеризующийся снижением насыщения гемоглобина железом, ведущим к уменьшению содержания гемоглобина в эритроците, нарушению эритропоэза, обусловленного дефицитом железа вследствие несоответствия между поступлением и расходом железа.

Латентный железодефицит – это состояние, характеризующееся истощением запасов железа в организме при нормальном уровне гемоглобина.

Ретикулоцитарный криз или ретикулоцитарная реакция –

повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ

В настоящее время наиболее часто используются две классификации анемий - патогенетическая и по содержанию гемоглобина в эритроцитах.

Патогенетическая классификация выделяет следующие, варианты анемии:

-железодефицитные анемии;

-анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК или мегалобластные (В12дефицитная и фолиево-дефицитная);

-гемолитические анемии;

-анемии, обусловленные костномозговой недостаточностью;

4

-анемии, обусловленные повышенной продукцией ингибиторов эритропоэза или снижением выработки эндогенного эритропоэтина (анемии хронических заболеваний).

По объему эритроцитов выделяют:

-микроцитарные

-нормоцитарные

-макроцитарные

По содержанию гемоглобина в эритроцитах выделяют:

-гипохромные,

-нормохромные,

-гиперхромные

По цветовому показателю крови (ЦП). Оценочным ориентировочным методом считается цветовой показатель крови (ЦП). Норма ЦП 0.85 – 1.05. Формула расчета ЦП = (HGB г/л Х 0.03)/ RBC.

-гипохромная анемия - ЦП < 0.8

-гиперхромная анемия - ЦП >1.05

В гематологических анализаторах применяются более современные методы оценки объема и содержания гемоглобина в эритроцитах. В рутинной клинической практике оценка данных показателей аналогична оценке ЦП.

-MCV (meancorpuscularvolume) 80–100 фл

-MCH (meancorpuscularhemoglobin) 26–34 пг

-MCHC (meancorpuscularhemoglobinconcetration) 32 – 36 %

По степени тяжести выделяют (в зависимости от уровня гемоглобина г/л):

-легкой степени (90 и выше)

-средней степени (70 – 89)

-тяжелой степени (менее 70)

По регенерационной способности костного мозга. Отдельной важной характеристикой анемий является показатель регенерационной способности костного мозга, который отражает количество ретикулоцитов периферической крови: Rt 0.2 - 2‰. В зависимости от этого выделяют:

-гипорегенераторные

-норморегенераторные

-гиперрегенераторные анемии.

Железодефицитная анемия относится к микроцитарным гипохромным анемиям. Наиболее частой причиной развития ЖДА является нарушение поступления, обмена железа или хроническая кровопотеря.

5

ОБМЕН ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

Всасывание железа - сложный процесс. Ионы железа всасываются путем диффузии в клетки кишечного эпителия. Основным местом всасывания является 12-перстная кишка и проксимальный отдел тонкой кишки. В слизистой оболочке образуется комплекс железа с белком трансферрином, который доставляет железо к специализированным клеточным рецепторам. Рецепторы к трансферрину имеются на поверхности всех клеток организма, но максимальное их количество находится на эритроидных и мышечных клетках. Избыток железа связывается с белком апоферритином, в результате чего образуется комплекс - ферритин, который накапливается во всех клетках организма с основным депо в печени и мышцах (в последнее время обнаружены большие запасы железа в головном мозге, которые в 1,6 раза выше, чем в печени). Ферритин также служит основным фактором прогноза при перегрузке железом на фоне массивной гемотрансфузионной терапии.

Вклетке железо высвобождается из связей

странсферрином путем активного разрушения белкового комплекса и включается в синтез гема

(Рисунок 1).

Железо содержится в различных пищевых продуктах, но основным его источником является мясо.

Железо пищевых продуктов находится в форме гема, двух- и трехвалентного железа, при этом всасывается, главным образом, железо, входящее в состав гема и двухвалентное, причем, гемовое железо может проникать в кровь независимо от сложных ферментативных процессов.

Впродуктах растительного происхождения находится трехвалентное железо.

Вфизиологических условиях организмом может поглотиться не более 10% Fe, поступившего в организм, причем, из гемового и Fe2+ может всосаться до 20%, тогда как из продуктов растительного происхождения (Fe3+) - не более 3-8%. При дефиците железа всасывание увеличивается в 5-6 раз. Усвоение железа из продуктов снижается при замораживании, длительном хранении. Всасывание железа усиливается под влиянием аскорбиновой кислоты, которая образует с железом комплексы, хорошо растворимые в щелочной среде тонкой кишки.

Общее железо в организме взрослого составляет 4-5 г, около 60% входит в состав гемоглобина, 5-10% - в состав миоглобина, 20-25% - запасное железо, около 1 % находится в энзимах - цитохромах, пероксидазе,

6

каталазе и др. Потери железа у взрослых мужчин и у женщин в менопаузе не превышают 1 мг в сутки. Они складываются из потерь со слущивающимся эпителием кишечника, ороговевающим эпителием кожи и с мочой. У женщин детородного возраста к перечисленным потерям добавляются менструальные кровопотери, а также потери в период беременности и родов. Исследование величины кровопотери при менструациях показало, что в среднем во время одной менструации у здоровой женщины теряется 30 мл крови, что соответствует 15 мг железа, а при распределении его на каждый день составляет 0,5 мг железа.

Таким образом, суточная потребность в железе у взрослых мужчин и женщин в менопаузе составляет около 1 мг, а у здоровых женщин фертильного возраста она составляет 1,5 мг. При патологии женской половой сферы и увеличении объема кровопотери потребность в железе возрастает до 2,5-3 мг в сутки, однако такое количество железа не может всосаться даже при адекватном содержании его в пище.

Выраженная необходимость в железе возникает у беременных женщин. Около 300 мг железа уходит на потребности плода, около 150 мг железа содержится в плаценте, от 100 до 200 мг железа теряется в родах за счет кровопотери, 100-200 мг расходуется с молоком в период кормления, а также 500 мг тратится за счет увеличения массы эритроцитов в период беременности. В общей сложности за период беременности, родов и лактации женщина необратимо теряет от 600 до 700 мг железа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Клинические проявления железодефицитной анемии складываются из анемического синдрома и симптомов, связанных с дефицитом железа в тканях (сидеропении).

Анемический синдром проявляется неспецифическими, имеющими место при всех анемиях симптомами: головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка при физических нагрузках, мелькание мушек перед глазами.

Органные поражения, обусловленные дефицитом железа, можно объединить в 4 группы:

1.Нервная система: снижение интеллектуальных способностей, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли, шум в ушах.

2.Кожные покровы и их придатки: сухость, ломкость и слоистость ногтей, койлонихия или «ложкообразные» ногти, расслаивание кончиков волос.

3.Желудочно-кишечный тракт:

-извращение вкуса в виде желания есть мел, землю, пепел, зубную пасту, лед

-глоссит (жжение языка)

-ангулярный стоматит (заеды)

7

-нарушения глотания из-за образования пищеводных перегородок (синдром Пламмера-Винсона)

-дистрофические изменения слизистой желудка с развитием секреторной недостаточности.

4.Сердечно-сосудистая система: диастолическая дисфункция левого желудочка.

Вклинической картине железодефицита различают латентную стадию, или стадию субкомпенсации, которая характеризуется симптомами сидеропении без анемии, и развернутую стадию, при которой он сопровождается анемией.

Выделяют следующие причины развития железодефицитных состояний:

- потери железа, обусловленные кровотечениями: мено- и; метроррагии; язвы, эрозии, раки, полипы желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа; кровохарканье и легочные кровотечения; макро- и микрогематоурия при почечнокаменной болезни и гипернефроидном раке;

- недостаток железа в пище: вегетарианцы, неадекватное; потребление мясных продуктов, психические нарушения пищевого поведения;

- повышенный расход железа: пубертатный период, беременность, лактация;

- нарушение всасывания: анэнтеральное состояние, хронический атрофический гастрит, хронический энтерит;

- ятрогенные потери железа: избыточные заборы цельной донорской крови или эритроцитов, заборы крови на исследования, кровопотери при проведении экстракорпорального очищения крови или гравитационных процедур.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

Запасы железа в организме определяются с помощью нескольких методов:

-исследование сывороточного железа

-исследование общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки

-исследование уровня ферритина

-исследование насыщения трансферрина

-определение количества сидеробластов в пунктате костного мозга

Нормальное содержание сывороточного железа составляет 12,5-30,4 мкмоль/л. Однако, надо учитывать, что после приема железосодержащих препаратов имеет место подъем значений сывороточного железа, но он кратковременен, и спустя 2-3 дня после однократного приема происходит возврат значений к исходному.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)

отражает степень насыщения сыворотки и трансферрина железом. Суть

8

метода заключается в том, что к исследуемой сыворотке добавляется избыток железа, часть которого связывается с трансферрином, а несвязанная часть удаляется с помощью абсорбции. После этого определяют содержание железа, связанного с белком, и рассчитывается, какое количество железа может связаться с 1 л сыворотки. Нормальные значения ОЖСС составляют 30-85 мкмоль/л. При дефиците железа значения показателя ОЖСС увеличиваются.

Разница между показателями ОЖСС и сывороточного железа называется латентной железосвязывающей способностью сыворотки (ЛЖСС). При железодефицитной анемии имеет место значительное повышение ЛЖСС.

Отношение показателя сывороточного железа к ОЖСС, выраженное в процентах, отражает степень насыщения трансферрина железом, которое в норме составляет 16-50%. При железодефицитной анемии имеет место снижение процента насыщения трансферрина.

Наиболее чувствительным методом определения дефицита железа является определение уровня ферритина сыворотки. В норме содержание ферритина составляет 15-20 мкг/л. Однако, ферритин относится к белкам острой фазы, поэтому во многих клинических ситуациях, таких как инфекции, воспалительные и опухолевые заболевания, болезни печени и почек его использование становится невозможным из-за нарушения взаимосвязи между уровнем запасов железа и уровнем ферритина.

В условиях пандемии COVID-19 необходимо комплексно оценивать все показатели обмена железа, так как при среднем и тяжелом течении новой коронавирусной инфекции уровень ферритина может увеличиваться до значительных цифр (600 мкг/л и выше). Необходима дифференциальная диагностика с перегрузкой железом.

Сидеробласты – эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа, выявляемые при специальной окраске. В норме количество сидеробластов составляет 20-40% от общей популяции эритроидных клеток. При ЖДА их количество становится меньше 20%, а при тяжелом дефиците они вообще будут отсутствовать.

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

-Анемия с цветовым показателем ниже 0,9 и со средним содержанием гемоглобина в эритроците меньше 24 пг (снижение MCV, MCH, MCHC).

-Морфологические изменения эритроцитов: микроцитоз – увеличение популяции эритроцитов с диаметром 6 мк и ниже, гипохромия – характеризуется появлением эритроцитов в форме кольца с широким просветлением в центре (анулоцитов); анизоцитоз – неодинаковая величина; пойкилоцитоз – различные формы эритроцитов.

9

-Уменьшение содержания железа в сыворотке крови ниже 12.5 мкмоль/л.

-Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки более 85 мкмоль/л.

-Снижение содержания ферритина в сыворотке крови ниже 15 мкг/л.

-Уменьшение насыщения трансферрина железом менее 16%.

- Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга меньше 20%.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

-Коррекция заболеваний (причин), лежащих в основе дефицита железа.

-Основным методом лечения является прием препаратов железа

внутрь.

Назначение адекватной дозы железа на длительный срок для устранения не только анемии, но и тканевого дефицита железа. Одной диетотерапии при уже развившемся дефиците железа недостаточно.

-Парентеральное введение препаратов железа ограничивается абсолютными показаниями и только внутривенными инфузиями.

-Прибегать к гемотрансфузиям только по жизненным показаниям (содержание гемоглобина менее 50 г/л).

-При необходимости проводить профилактическое лечение препаратами железа.

При определении суточной дозы и выборе препарата исходить из содержания железа в препарате и степени дефицита железа в организме больного.

Показания к назначению препаратов железа

-Восполнение потерь, вызванных патологическими кровотечениями.

-При дефиците железа вследствие неадекватного питания.

-При нарушениях резорбции вследствие наличия заболеваний, препятствующих всасыванию железа.

-В период беременности и кормления грудью.

Показания к использованию парентеральных форм и формула расчета курсовой дозы

При назначении парентеральных препаратов железа следует помнить о высокой степени его утилизации, в случае передозировки избыток железа откладывается во внутренних органах в запасной форме, что может привести к развитию гемосидероза. Поэтому необходимо точно вычислить количество железа, необходимого на весь курс лечения, и применять препарат только по специальным показаниям. К ним относятся:

10