Рецензенты: заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Будза; Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и

клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Носачев; Заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета Росздрава», д.м.н., профессор В.Л. Юлдашев.

Дереча В.А.

Бредовые расстройства / В.А. Дереча. – Оренбург, 2007. - с. (Учебное пособие)

Содержание:

1.Хронические бредовые расстройства

2.Острые и транзиторные психотипические расстройства (F23)

2.1.Лечение острых и преходящих психических расстройств

3.Индуцированное бредовое расстройство (F24)

4.Шизоаффективные расстройства (F25)

4.1.Лечение шизоаффективных расстройств

Хронические бредовые расстройства (F 22)

Эта группа заболеваний отличается тем, что их единственной и наиболее заметной клинической характеристикой является бред. Его происхождение не связано ни с шизофреническим процессом, ни с органическим процессом, ни с резидуальной органической недостаточностью головного мозга, ни с аффективными изменениями настроения.

Бред – монотематический или политематический – отличается систематизацией, проявляется хронически и не сопровождается нарастанием явного психического дефекта (органического или шизофренического). Содержание бреда разнообразное, но чаще других отмечаются фабулы преследования, величия, ревности, реформаторства, идей отношения, кверулянтства. Некоторые больные, особенно из числа молодых, утверждают, что у них уродливое тело, издающее дурные запахи, что у них гомосексуальные наклонности, известные другим. На этом фоне могут быть депрессивные состояния. Изредка встречаются также обонятельные или тактильные галлюцинации. Поведение больных в целом ничем не отличается от нормального, за исключением реакций и позиции личности.

Начало заболеваний относится, как правило, к среднему возрасту, но дисморфомания может начаться и в молодом возрасте.

В данную группу бредовых расстройств входят паранойя, поздняя парафрения, сензитивный бред отношения, дисморфомания и инволюционный параноид.

Паранойя – F22.01 («бред ума», «помешательство ума»), впервые выделенная K.Kahlbaum (1863), претерпела существенное сужение ее границ, в основном, - в пользу параноидной шизофрении. Относится к так называемому первичному помешательству. В его основе лежит феномен патологического развития личности. Оно обусловлено столкновением личности с жесткими реалиями жизни и вступлением личности в борьбу за свои интересы.

Речь, таким образом, идет об особого рода психогении, но переживания больных и их борьба связаны не столько с психической травмомй, сколько с особенностями личности, застревающей на проблеме, увязающей в ней своими аффектами.

При этом отсутствуют симптомы, свойственные шизофрении. Мышление больных, их воля, эмоции и активность сохранены.

Бредовая система при паранойе вырастает из личности больного, а точнее – из её позиции и её притязаний. Больные требуют, настаивают и пытаются добиться, чтобы с ними согласились, что бы их признали, оценили и удовлетворили их притязания. Постепенно вырастает характерное бредовое мировоззрение, которое начинает составлять основной смысл и содержание личности.

По мере развития болезни все отчетливее вырисовывается бредовая система, в которой логически увязаны идеи собственного величия с идеями преследования.

В зависимости от конкретного содержания бреда паранойя может быть следующих видов:

-персекуторная («враги» пристально «следят» за больным, «шпионят», мешают, противодействуют, используя власть и положение, пытаются скомпрометировать, уволить, отдать под суд и т.п.; однако и сам больной «не лыком шит»: он хорошо «информирован»; защищаясь, нападает, может даже предпринять шаги, чтобы расправиться со своими преследователями);

-ревности (встречается чаще у мужчин, хотя может быть и у женщин; гипертрофированное чувство собственного достоинства, самоуважение и самовлюбленность сталкиваются с явной или мнимой изменой; ревность при этом переживается в плоскости личностного отношения: «она перестала меня ценить, уважать, превратилась в падшую…, готовую изменять налево и направо»;

-любви (эротическая паранойя), наблюдается в основном у женщин; проявляется патологическим убеждением в том, что всем известное лицо с высоким положением питает к больной сильное чувство любви; об этом свидетельствуют якобы имеющиеся намеки, сигналы; надежда больных

идолгое терпение могут смениться досадой, гневом, публичными объяснениями, злобой и агрессией по отношению к объекту вожделения;

-реформаторства (бредовые идеи создания новой общественной системы, религии, политического движения, новых систем образования, здравоохранения, воспитания и мн. т.п.; поскольку вся эта деятельность не встречает поддержки, больные ведут неустанную борьбу с теми, кто «не хочет» их признать);

-изобретательства (аналогичная реформаторской: борьба за признание своих «открытий» в сфере «безотходных технологий, двигателей нового типа, вооружения, строительства» и т.д.);

-ипохондрическая (проявляется систематизированным бредом с фабулой особой, необычной болезни и с борьбой за ее признание врачами и излечение);

-кверулянтская (содержание бреда может быть самое различное, обычно – житейское, но сопровождается бурной и настойчивой сутяжной деятельностью,стремлением добиться наказания «виновных»).

Паранойю следует дифференцировать с психопатиями, шизофренией, реактивным параноидом и гипоманиакальными состояниями.

Поздняя парафрения (F22.02). Понятие парафрении предложил E.Kraepelin (1913). Под этим названием он выделил из круга dementia praecox (раннего слабоумия – шизофрении) промежуточную форму психоза (между шизофренией и паранойей). Его отличительными особенностями, по сравнению с шизофренией, являются более познее начало, и то, что у больных парафренией не наступают столь выраженные эмоциональноволевые изменения и ослабление интеллекта, они не достигают степени эмоциональной тупости и деменции. В последующие десятилетия, однако, не

подтвердилась нозологическая самостоятельность парафрении, как отдельной психической болезни. Парафренный синдром различных психопатологических вариантов (см. бредовые синдромы) может наблюдаться в рамках различных заболеваний: шизофрении, алкоголизма, органических психозов, эндогенных аффективных психозов, инволюционных и старческих психозов. К последним относится поздняя парафрения.

Поздняя парафрения (Roth M., 1965) развивается в возрасте после 70 лет и проявляется высокосистематизированным парафренным бредом с сочетанием идей величия и преследования. В содержании бреда большое место занимают сексуальные мотивы, эротические мысли, а также идеи ущерба и обкрадывания. Нередко встречаются галлюцинации и депрессия. В то же время с больными возможен хороший контакт, у них долгое время сохраняется интеллект, память и внимание и вне сферы бреда их поведение может быть вполне приемлемым.

Сензитивный бред отношения (Kretschmer E., 1918) провоцируется повышенной личностной чувствительностью, акцентуированной аффективностью. Больным начинает казаться, что окружающие на них поособому смотрят, что-то обнаруживают в одежде или в особенностях фигуры, что-то, касающееся больного, меж собою обсуждают. Предпосылками для сензитивного бредообразования являются такие свойства личности, как робость, застенчивость, мнительность. Важное значение имеет также определенная ситуация с появлением незнакомых людей, которые, как кажется больным, смотрят и, о чем-то переговариваясь, якобы обсуждают больного. Появляются идеи отношения. Если нет возможности уйти из данной среды, больные вынуждены переживать недовольство собою и окружающими. При этом они лишают себя эмоционального отреагирования, что усиливает внутренний конфикт, создает напряженное интровертированное переживание, не соответствующее реальности, ведущее к образованию бредовых идей отношения и значения.

При наличии личностной предрасположенности к сензитивному реагированию бредовые расстройства такого рода могут возникнуть в иноязычном окружении (без знания языка), в межполовых отношениях, в производственных или бытовых ситуациях. Сензитивный бред отношения обратим. Однако нередко возникают его рецидивы и поэтому возможны его хронические формы (паранойяльная шизофрения с сензитивным бредом отношения – F22.03). Необходима дифференциальная диагностика с психопатиями.

Дисморфомания – F22.8 – дисморфофобический бред – бред физического недостатка, мнимого уродства, бред неприятных для окружения нарушенных функций организма (исходящий дурной запах, недержание газов, урчания в животе и т.п.). Больные могут подолгу рассматривать себя в зеркале, «обнаруживая» те или иные изменения (симптом зеркала), отказываются фотографироваться. Имеют также место сензитивные идеи отношения.

Дисморфомания чаще наблюдается в пубертатном возрасте в виде кризов и может сочетаться с анорексией.

Необходимо отграничение от шизофрении.

Инволюционный параноид (F22.81) развивается в основном у женщин в возрасте климакса между 40 и 50 годами. Начало болезни, как правило, пстепенное. Возникают и нарастают недоверчивость, подозрительность. В высказываниях и в поведении окружающих людей, родственников и соседей замечаются признаки недоброжелательности, врождебности. Появляются бредовые идеи отношения, значения, которые затем систематизируются. Больные по бредовому интерпретируют поведение других лиц. Характерен бред «малого размаха» с идеями ущерба (родственники или соседи притесняют больную, крадут мелкие деньги, портят вещи и мебель, портят пищу, тайком проникают в квартиру и т.п.). Иногда фабула бреда расширяется с присоединением идей сглаза, порчи, колдовства, отравления. Возможны также бредовые идеи ревности и

интерпретативный ипохондрический бред (инволюционная паранойя). Бред в инволюционном периоде всегда сопровождается тревогой, депрессивностью, беспокойством больных.

Течение болезни хроническое. Однако при этом не возникает дементирующего процесса. С наступлением старости уменьшается аффективное напряжение больных.

Необходима дифференциация с поздней шизофренией.

Лечение хронических бредовых расстройств проводится по тем же правилам, что и для шизофрении. Наибольшее применение здесь находят традиционные антипсихотики с избирательным противогаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин), а также атипичные антипсихотики (клозапин, кветиапин, расперидон, оланзапин). Для поддерживающей терапии используются препараты с пролонгированным действием (галоперидол деканоат, зуклопентиксол деканоат, пипотиазин пальмитат, флуфеназин деканоат, флупентиксол деканоат). Фармакологическое лечение больных этой группы должно сочетаться с психотерапией (семейной, разъяснительной, персуазивной, когнитивноповеденческой), с социальными тренингами и трудовой реабилитацией.

Острые и транзиторные психотипические расстройства (F23)

Данная группа психозов является сборной по причинам своего происхождения. В большинстве случаев видна связь заболевания с острыми стрессами (развод, утрата близкого человека, неожиданное увольнение с работы, терроризм и т.п.), но значительная часть психотических прступов развивается и без стресса. У одних больных в психотическом эпизоде наблюдаются признаки, характерные для шизофрении, у других они отсутствуют. В части случаев проявляются нарушения, схожие с фазами маниакально-депрессивного психоза, но в целом они не соответствуют критериям ни маниакального, ни депрессивного эпизодов.

Острые психотические состояния длятся от нескольких недель до 2-х или 3-х месяцев, а иногда – всего несколько дней. В большинстве случаев наступает полное выздоровление, однако у небольшой части больных возможен переход в хроническое расстройство с инвалидизацией.

Объединяющими свойствами для всех заболеваний этой группы является острота психоза как по времени быстрого его возникновения, так и по остроте симптомов болезни. В целом острые и транзиторные психотические расстройства характеризуются следующими признаками:

-сверхострым началом без предшествующего инициального периода (внезапное начало в течение 1-2-х суток или даже нескольких часов или острое начало с короткой продромой в течение не более 2-х недель);

-отсутствием в картине психоза последовательной синдромальной динамики, свойственной шизофрении, и

наоборот, наличие вариабельности клинических картин, их изменчивости и динамического полиморфизма, когда симптоматика меняется день ото дня, или даже от часа к часу;

-выраженностью эмоционального смятения и растерянности в сочетании с интенсивными быстро сменяющимися аффектами тревоги и раздражительности, счастья и экстаза, страха и боязливости, депрессии и мании;

-остротой бредовых расстройств с преобладанием в них таких симптомов, которые связаны с изменением сознания и с явлениями бредовой дереализации (ложные узнавания, бред инсценировки, бредовые идеи перемены и превращения – интерметаморфозы, либо гиперметаморфозы, кагда кажется, что все вокруг – люди и предметы – находятся в непрерыном изменении, бредовые восприятия, чувственный бред);