Бредовые расстройства. Учебное пособие

-тенденцией к нарушению ориентировки во времени, месте и в окружающих лицах на высоте психотического приступа с преобладанием ориентировки бредовой в сочетании с растерянностью и недоумением.

Взависимости от наибольшей выраженности в психотическом эпизоде того или иного синдрома острые психотические расстройства могут быть следующих видов:

1.Острый тревожно-параноидный синдром с боязливым возбуждением, аффектом недоумения, тревожным ожиданием, бредовыми узнаваниями и восприятиями, бредом инсценировки и интерметаморфозы.

2.Острый синдром Кандинского-Клерамбо с аффектами тревоги,

страха, с ложными узнаваниями, с метаболическим бредом.

3.Острая парафрения галлюцинаторная или фантастическая с насыщенным аффектом в диапазоне от экстаза до депрессии, с ощущениями мировых событий, нередко в сочетании с онейроидными изменениями сознания.

4.Острые аффектвно-галлюцинаторно-параноидные состояния

(депрессивные или маниакальные в сочетании с бредом, галлюцинозом или псевдогаллюцинозом).

5.Острые паранойяльные психозы с быстро развивающимся бредом (ревности или ипохондрическим, или с идеями величия, изобретения – тоже в сочетании с аффектами тревоги, растерянности, страха или счастья; могут наблюдаться также отрывочные и рудиментарные галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы).

6.Параноидно-онейроидные состояния чаще с редуцированным или

сориентированным онейроидом в сочетании с бредовыми идеями интерметаморфозы, гиперметаморфозы с аффектами

растерянности, тревоги, страха. Возможны психические автоматизмы.

Встречаются и другие формы острых психотических расстройств: психоз страха-счастья (в форме острого параноида страха или острого параноида счастья, которые проявляются моноили биполярно); двигательный психоз (с синдромом психомоторной расторможенности, выраженной бессонницей, двигательным возбуждением и с возбуждением влечений, в частности пищевых и сексуальных); онейроидно-

кататоническое или кататоно-гебефреническое возбуждение в сочетании с отрывочными галлюцинаторными и бредовыми проявлениями.

Отличительными особенностями острых психотических приступов, как видно, является их полиморфизм в большинстве случаев. Что касается схожести с шизофренией, то в МКБ-10 эти состояния делятся на следующие виды:

F23.0 – острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (ни одно из проялвений острого психоза не соответствует диагностическим критериям ни шизофрении – см. F20 ни маниакально-депрессивного психоза – см. F3);

F23.1 – острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (если шизофренические симптомы – см. F20 – присутствуют в психотическом эпизоде более 1-го месяца, но диагноз должен быть изменен на шизофрению);

F23.2 – острое шизофреноподобное психотическое расстройство:

симптоматика отвечает диагностическим критериям шизофрении (см.F20), однако психоз длится менее одного месяца (острая недифференцировання шизофрения, шизофреническая реакция);

F23.3 – другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства проявляются относительно стабильным бредом или галюцинациями, но не отвечают диагностическим критериям шизофрении (F20). Наиболее частыми здесь являются бред отношения и преследования, а

также вербальные галлюцинации – «голоса» (параноидная реакция, реактивный психогенный параноид, реактивный психогенный галлюциноз). Если такой психоз длится более 3-х месяцев, то он исключается из категории острых психотических состояний и относится к F22 – хроническим бредовым расстройствам.

Лечение острых и преходящих психических расстройств

проводится по правилам купирующей терапии, т.е. с быстрым наращиванием доз выбранного препарата в условиях стационара. Выбор психофармакологических средств, их доз и способов введения опредляется преобладающей структурой психопатологических расстройств. В начале терапии рекомендуется назначать один из традиционных антипсихотиков с выраженным седативным действием (при отсутствии для него противопоказаний): зуклопентиксол, зуклопентиксол ацетат (клопиксолакуфаз), левомепромазин, хлорпромазин (аминазин), пипотиазин. Обычно сначала вводят небольшую тестовую дозу, например, хлорпромазина 25-50 мг, и при отсутствии в течение 2-х часов признаков непереносимости дозу постепенно увеличивают до среднетерапевтического уровня, а затем, при необходимости, и до более высоких доз, но не выше максимально разрешенных. Рекомендуется повышать дозу в сутки не более, чем на 50-100 мг аминазинового эквивалента. Устойчивый антипсихотический эффект следует ожидать через 2-4 недели и более.

Дополнительно с купирующей целью возможно использование транквилизаторов с преобладанимем седативного действия (диазепам, феназепам, лоразепам, хлордиазепоксид). После купирования психоза необходима стабилизирующая, а затем противорецидивная терапия (см. лечение шизофрении).

Индуцированное бредовое расстройство (F24)

Французские психиатры E.Ch.Laseque и J.P.Falret в 1877 г. впервые описали эту форму психоза как folie a deux (помешательство вдвоем).

Индуцированный бред (см.психогении) представляет собою редкое расстройство, возникающее у одного здорового лица, или у нескольких здоровых лиц, тесно общающихся с больным, у которого имеется бредовой психоз. Заболевание у данного больного обычно хроническое с бредовыми идеями отношения и преследования. Больной, как правило, пользуется авторитетом у своих родственников и превосходит их по интеллектуальному уровню, в результате чего он может передать окружающим свои бредовые убеждения.

Диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии:

а) двое и более людей обнаруживают одну и ту же бредовую идею или бредовую систему и поддерживают друг друга в этом убеждении (например, в том, что за ними ведется слежение, в их квартире спрятана всевозможная подслушивающаяся аппаратура, что они не один раз замечали подозрительных людей вокруг своего дома, что им «намекали» через телепередачи о том, что некое высокопоставленное лицо все равно расправится с ними и т.п.);

б) имеется тесное (часто – супружеское или партнерское) общение между лицами с одинаковым бредом;

в) бред у пассивного члена пары (или группы) психологически понятный, как наведенный активным больным.

Лечение индуцированных бредовых расстройств может проводиться либо стационарно, либо амбулаторно – в зависимости от степени социальной опасности бредовой фабулы. Обязательна изоляция индуцированного лица от больного (индуктора бреда). Методом коррекции в

первую очередь является разъяснительная психотерапия и персуазивная коррекция (переубеждением). При некоррегируемом бредовом поведении с возбуждением и агрессивностью возможно применение транквилизаторов с преобладанием седативных эффектов (диазепам, лоразепам, хлордиазепоксид) и (или) антипсихотиков относительно мягкого действия (тиоридазин, хлорпротиксен, перициазин, тиаприд, алимемазин). После купирования психотических расстройств необходима психотерапия в амбулаторных условиях длительностью до 1-2 месяцев.

Шизоаффективные расстройства (F25)

Это эпизодические (приступообразные) психозы, в клинической картине которых одинаково выражены как шизофренические (F20), так и аффективные симптомы (F3). По особенностям течения они приближаются к рекуррентной шизофрении с атипичными проявлениями. Их нозологическая принадлежность пока еще однозначно не определена.

Сторонники Крепелиновского разделения эндогенных психозов на шизофрению и маниакально-депрессивный психоз (концепция дихотомии) склонны рассматривать все рекуррентные (периодические) психозы в рамках шизофрении (Bleuler E., 1911; Bleuler M., 1941; Снежневский А.В., 1944;

Гиляровский В.А., 1954; Пападопулос Т.Ф., 1967; Морозова Т.Н., 1968; Тиганов А.С., 1969; и др.), либо относят их к атипичным вариантам маниакально-депрессивного психоза (Осипов В.П., 1924; Серейский М.Я., 1941; Случевский Ф.И. 1958; Хвиливицкий Т.Я., 1958; Первомайский Б.Я.,

1959).

K.Schneider (1955) и W.Majer-Gross (1960) расценивали данную форму заболеваний как проявление «смешанного» психоза. Некоторые авторы считали эти психозы самостоятельной группой эндогенных заболеваний и предлагали назвать их «краевыми» или «циклоидными» (Kleist K., 1921; Leongard K., 1957, 1963). Многие отечественные психиатры отмечали значение в возникновении этих психозов мягких экзогенно-

органических изменений головного мозга (Голант Р.Я., 1941; Сухарева Г.Е., 1943; Малкин П.Ф., 1959; Дереча В.А. и соавт., 1971; и др.).

В 1933 г. J.Kasanin ввёл термин «шизоаффективные психозы» и дал им классическое описание, считая их всего лишь подтипом шизофрении.

По МКБ-10 к диагностическим критериям шизоаффективных психозов относятся следующие признаки:

1.«Равновесие» количества, тяжести и продолжительности шизофренических (F20) и аффективных симптомов (F3).

2.Расстройство отвечает критериям аффективных состояний (депрессивных или маниакальных: F30, F31, F32) умеренной или тяжелой степени выраженности.

3.В течение большей части времени минимум двухнедельного

периода отчетливо присутствуют также симптомы шизофрении – хотя бы один из следующих проявлений:

а) «эхо» мыслей, вкладывание мыслей, отнятие мыслей; б) бред воздействия или влияния, распространяющийся на тело,

конечности, движения, ощущения, на мысли и действия; в) галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного

и обсуждающие его между собой; или другие типы «голосов», исходящих из какой-нибудь части тела;

г) стойкие бредовые идеи любого рода, которые культурально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию и это не просто идеи величия или преследования (например, больной может посещать иные меры, управлять облаками с помощью своего дыхания, общаться с растениями и животными без слов, читать мысли на расстоянии, излечивать любые болезни и т.п.);

д) явно неадекватная или разорванная речь или частое использование неологизмов;

е) частое возникновение кататонических форм поведения (застывание, восковая гибкость, негативизм и др.).

4.Аффективные и шизофренические симптомы должны выявляться

втечение одного и того же эпизода психоза и хотя бы на какое-то время одновременно.

Дифференциальная диагностика проводится как с шизофренией (приступообразной), так и с маниакально-депрессивным психозом. Сходные расстройства могут быть также при органических психозах.

Выделяются следующие формы шизоаффективных психозов (F25): F25.0 – шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

(выражены как шизофренические, так и маниакальные симптомы во время одного и того же приступа болезни; отмечается повышенное настроение с идеями величия, однако возбуждение часто сопровождается раздражительностью и агрессивностью больных; идеи величия сочетаются с бредом отношения и преследования, с психическими автоматизмами: больным, например, кажется, что их мысли передаются другим или кто-то пытается контролировать мышление);

F25.1 – шизоаффективный психоз депрессивного типа (выражены как шизофренические, так и депрессивные проявления во время одного и того же эпизода; больные выглядят вялыми, заторможенными, похудевшими, испытывают тоску с чувством безысходности, с идеями самообвинения и суицидальными мыслями; в то же время отмечаются идеи преследования, слежения; больные говорят, что за ними шпионят, против них плетут заговор; слышат «голоса», которые их обвиняют, осуждают и поясняют, что мысли больных контролируются, узнаются, прерываются и т.п.);

F25.2. – шизоаффективное расстройство, смешанный тип,

циркулярная шизофрения (сочетание шизофренических симптомов с биполярными аффективными состояниями: то с дерпессивным, то с приходящим ему на смену маниакальным, или наоборот).

По прошествии нескольких недель или месяцев шизоаффективные психозы проходят и в большинстве случаев наступает интермиссия, т.е. практическое воздоровление. Однако, возможны, во-первых, повторение психотических эпизодов, а во-вторых, у некоторых больных (особенно при депрессивном типе приступов) в конечном счете развивается шизофренический дефект.

Лечение шизоаффективных расстройств проводят с учетом наличия галлюцинаторно-параноидных нарушений и типа аффективных отклонений. При выраженности данной симптоматики, нарушающей социальную адаптацию больных и создающую угрозы для жизни больного или окружающих лиц, лечение проводится обязательно в стационарных условиях. В других случаях его можно проводить в дневных стационарах.

При выраженности галлюцинаторной, параноидной, кататонической симптоматики препаратами первого выбора являются антипсихотики (галоперидол, клозапин, рисперидон, оланзапин). В некоторых случаях может потребоваться сочетание 2-х или даже 3-х препаратов с антибредовой направленностью (Пантелеева Г.П., 1999): галоперидол + трифлуоперазин + клозапин. Депрессивный аффект купируется назначением антидепрессантов, не наделенных стимулирующим действием (амитриптилин, мапротилин, пирлиндол, миансерин и др.) При маниакальных состояниях назначаются антипсихотики (галоперидол, клозапин), а также соли лития и нормотимики (карбамазепин). При повторении эпизода болезни уже в стационаре начинается профилактика рецидивов назначением солей лития и нормотимиков (карбамазепина, вальпроата натрия).