ванную сеть возлагается углубленное обследование лиц «групп риска» и лечение выявленных больных.

Под скринингом понимают комплекс мероприятий, направленных на определение групп пациенток с наибольшей вероятностью развития РМЖ. Отбор больных в данные группы производят методом анкетирования населения или беседы с врачом.

Цель скрининга – выявление непальпируемых опухолей молочных желез, обнаружение РМЖ на ранних стадиях, при которых лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90-95% больных. Выявление РМЖ в доклинической стадии позволяет уменьшить летальность на 20-30%, проводить органосохраняющее лечение большему количеству женщин, снижая инвалидизацию и затраты на лече-

ние (4, 5, 9).

Контингенты женщин, подлежащих осмотру

При наличии семейного анамнеза РМЖ маммографию рекомендуют проводить ежегодно, начиная с возраста 35 лет. Всем остальным женщинам, достигшим 35-36 летнего возраста, выполняют первичную маммографию для определения структуры ткани молочной желез (5).

Регулярно проводить маммографию рекомендуется начиная с 40 лет.

С40 до 49 лет маммографию производят один раз в два года (при показаниях

–чаще). С 50 лет маммографию проводят ежегодно. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографического скрининга не определена (женщины старше 75 лет должны индивидуально принимать решение о скрининговой маммографии).

Диагностику опухоли рентгеновским методом у женщин моложе 40 лет затрудняет высокая плотность ткани железы, обусловленная преобладанием железистого компонента.

Обнаружение на маммограммах трудно интерпретируемых изменений ткани требует исключения РМЖ дальнейшего обследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство.

Рентгенографическое исследование – основной метод ранней диагностики

РМЖ.

В настоящее время в большинстве развитых стран маммография – обязательный метод обследования женщин (2, 3, 4, 5, 9). Обычно выполняют снимки в двух проекциях – вертикальной и косой (45). Для уточнения диагноза используют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы (пневмоцистографию, дуктографию).

Маммографияэто обследование молочной железы с использованием пониженной дозы рентгеновских лучей, помогает обнаружить в ткани железы уплот-

нения, которые трудно определить пальпаторно, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли.

Основная роль маммографии - выявление ранних форм рака молочной железы при отсутствии симптомов заболевания.

Рентгенологические признаки рака молочной железы

Первичным, основным, рентгенологическим признаком рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Следует отметить, что наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивной железы в постклимактерическом периоде. Форма - звездчатая или амебевидная, с неровными, нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью, в отличие от плавных, четких контуров фиброаденом.

Но некоторые формы ограниченно растущего узлового рака, которые составляют 20% злокачественных опухолей молочной железы (медуллярный слизистый рак), в рентгеновском изображении так же дают округлую, овальную тень с четкими, но полицикличными контурами, а иногда и без таковых. В подобных случаях затрудняется дифференциация рака молочной железы, доброкачественных новообразований и ограниченно растущих сарком. Довольно часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и его втяжением.

Имеется большое количество сообщений о больных раком молочной железы, у которых не пальпировались опухоли и не определялись опухоли на маммограммах. У этих больных были обнаружены множественные микропетрификаты в виде теней мелких известковых солей, сгруппированных преимущественно в одной области железы. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака. Женщины, у которых выявлено небольшое количество микрокальцинатов и не установлен рак молочной железы, подлежат динамическому наблюдению и причисляются к группе повышенного риска. Следует отметить, что микрообызвествления примерно с такой же частотой, как и при раке встречаются и при дисгормональных гиперплазиях и даже в норме. Однако характер микрокальцинатов при этом значительно отличается от описанного. При фиброаденоме, например, их немного, они значительно крупнее, более бесформенные и глыбчаты. Если при раке микрокальцинаты обычно в диаметре до 1 мм, то при доброкачественных процессах их диаметр более 5мм.

К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молоч-

ной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающих опухоль тканей молочной железы, усиленную васкуляризацию и т. д.

Несмотря на эффективность рентгенологического метода исследования молочной железы, у отдельных больных разрешающая способность маммографии резко снижается. Происходит это в основном при диффузных формах мастопатии, маскирующий фон которой зачастую крайне затрудняет выявление тени опухоле-

вого образования. Если на рентгенограмме опухолевый узел все же получает отображение, то трудно интерпретировать характер тени.

Рентгенологическое исследование позволяет наиболее точно определить степень распространенности первичного опухолевого процесса в молочной железе. Известно, что определение размеров опухолевого узла в органе путем пальпации не точно. Это вызвано трудностями клинической оценки величины раковой опухоли из-за сопутствующих раку мастопатии, перифокального отёка и воспалительной инфильтрации тканей, окружающих опухолевый узел. Величина пальпируемого узла также может зависеть от степени развития в молочной железе железистой и жировой тканей. Прослойку этих тканей врач захватывает рукой вместе с опухолью.

При обнаружении изменений в молочных железах пациентка должна быть направлена к онкологу для уточняющей диагностики и возможного лечения.

УЗИ не используют для скрининга опухолей, т.к. метод плохо визуализирует микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерные для доклинической стадии рака молочной железы.

Чувствительность УЗИ составляет 98,4%, а специфичность 59% (4, 5). Преимущества:

-Возможность использования у молодых женщин и беременных; -Отсутствия вредного влияния на организм;

- Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечетко пальпируемых опухолей.

УЗИ предпочтительна при оценке состояния регионарных лимфатических узлов, дифференциации солидных и кистозных образований, поликистозе молочных желез.

Самообследование молочных желез

Всем женщинам, достигшем 20-летнего возраста, рекомендуется проводить самостоятельное ежемесячное обследование молочных желез.

В России более 80% опухолей в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно.

Цель самообследования – повышение внимания женщин к состоянию молочных желез и своевременное обращение к врачу при обнаружении патологических изменений.

Схема. 3 Алгоритм диагностики рака молочной железы

ФАП, смотровой кабинет, МЧС, женская консультация, первичный, врачебный осмотр

Компьютерное тестирование, физикальное обследование

(осмотр, пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов)

Направление в первичный онкологический кабинет

Обследование: цитологическое исследование выделений, УЗИ, МГ, пункционная биопсия

Ранняя диагностика рака яичников

Рак яичников (РЯ) составляет 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин, занимает 7-е место по частоте и первое место в структуре смертности от онкогинекологических заболеваний в мире.

По данным МАИР (Международного агентства по изучению рака) ежегодно в мире регистрируется более 160 тыс. новых случаев РЯ и более 100 тыс. женщин умирает от злокачественных опухолей этого органа.

Хотя в настоящее время активно используется хирургическое вмешательство на разных этапах лечения, развивается цитостатическая терапия, тем не менее, 5- летняя выживаемость больных с поздними стадиями рака яичников составляет только 29%. Высокие показатели смертности обусловлены тем, что 75% всех впервые выявленных случаев представлены поздними стадиями заболевания.

В Российской Федерации ежегодно РЯ выявляется более чем у 11 тысяч женщин. У 34,2% пациенток РЯ выявлен в I-II стадии, у 40,1% - III стадии, 22,7% - IV. Одногодичная летальность составила – 28,1%, активная выявляемость –

10,4%.

За период 1996-2006 гг. прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями яичников составил 18,3%.

По Забайкальскому краю заболеваемость на 100 тыс. населения составила в 2005 году 12,7, смертность - 11,5 на 100 тыс. населения.

Причины увеличения заболеваемости РЯ:

Общие факторы: влияние окружающей среды, питание, социальноэкономические условия, генетическая предрасположенность.

Изменение репродуктивного статуса: раннее менархе (наступление менархе до 12 лет увеличивает вероятность рака яичников в 5,3 раза), поздняя менопауза (в 2,4 раза), снижение числа беременностей (первичное бесплодие – в 4,1 раза), отсутствие родов - в 2,4 раза).

Этиология возникновения опухолей яичников неизвестна. Существует множество теорий возникновения злокачественных опухолей яичников:

1. инфекционная (перенесенные в прошлом воспалительные заболевания придатков);

2. травматическая (множественные овуляции, приводящие к травматизации коркового слоя яич-

ников; риск возникновения рака яичников прямо пропорционален числу репараций покровного эпителия яичников после овуляторных циклов в течение всей жизни женщины);

3.гормональная;

4.наследственная

Внастоящее время описаны две независимые формы наследственного РЯ:

1.Синдром рака молочной железы и яичников (breast-ovarian cancer syndrome), на который приходится 90-95% всех случаев наследственного РЯ.

2.Синдром неполипозного рака толстой кишки в сочетании с РЯ и раком эндометрия – 5-10% случаев (Lynch syndrome I).

РЯ в 2 раза чаще встречается у женщин с нарушенной функцией яичников, не живших половой жизнью, не беременевших или хотя и беременевших, но не рожавших, с отмечающейся в анамнезе ранней менопаузой. Беременность и роды снижают риск развития этой онкопатологии.

К группе риска относятся женщины:

1)с нарушением функции яичников (менструальной, детородной);

2)с кровотечениями в постменопаузе, не зависящими от патологического состояния матки;

3)длительно находящиеся под диспансерным наблюдением по поводу

бессимптомной миомы матки, хронических воспалительных процессов придатков матки и доброкачественных опухолей яичников;

4)ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей половых органов с оставлением или резекцией одного или обоих яичников; кроме того в яичники может метастазировать опухоль любой локализации;

5)леченные в прошлом по поводу рака молочной железы толстой кишки (т.к. имеют двойной риск синхронного или метахронного развития рака яичников);

6)с отягощенной наследственностью.

Факторы риска:

Отсутствие беременностей и родов, нерациональное применение заместительной гормональной терапии; гормональное медикаментозное лечение бесплодия; наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье).

Все женщины, относящиеся к вышеперечисленным группам, должны два раза в год подвергаться обследованию: ректовагинальный осмотр, УЗИ малого таза, с использованием трансвагинального датчика и цветового доплеровского картирования, определение опухолевого маркера СА-125 и по показаниям – пункция заднего свода влагалища с цитологическим исследованием пунктата или смыва малого таза.

Клиническая симптоматика

Большинство эпителиальных злокачественных опухолей яичников (70-80%), к сожалению, выявляются уже в III и IV стадиях заболевания. Это в значительной мере связано с тем, что симптомы заболевания при этой патологии крайне неспецифичны и очень неопределенны. Примерно 1/3 больных предъявляет жалобы на увеличение живота (за счет асцита), 1/3 – на боли в животе, еще у 1/3 отмечаются симптомы общего характера (общая слабость, быстрая утомляемость, вздутие живота, тошнота, изжога, быстрое насыщение, похудание). Жалобы на кровотечение из половых путей и нарушение менструального цикла крайне редки – у 1,5-3% больных. В более поздней стадии распространения процесса в малом тазу пальпируется опухоль, связанная в единый конгломерат, малоподвижная; определяются плотные бугристые болезненные шиповидные образования в Дугласовом кармане.

У молодых больных заболевание нередко проявляется болями, которые часто носят острый характер, что бывает связано с перекрутом ножки новообразования, нарушением целостности капсулы, некрозом, геморрагией.

Для раннего выявления рака яичников возможно определение опухолевых маркеров.

Опухолевые маркеры при раке яичников:

-онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГ, ТБГ);

-опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9, СА-72-4);

-ферменты (ПЩФ-плацентарная щелочная фосфатаза, НСЕнейронспецифическая энолаза, являющаяся маркером апуд-системы);

-гормоны (кальцитонин, экстрадиол, пролактин, ТТГ);

-продукты онкогенов (BRCA 1,2; Р53).

Многие авторы предлагают использовать Р53 в качестве генетического скрининга. Ген Р53 является супрессором опухоли, его мутация приводит к безудержному росту новообразования:

-белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, РЭА);

-биологически активные пептиды (простогландины, гликозаминогликаны, макрофагальный колонийстимулирующий фактор - М CSF).

В настоящее время для исключения злокачественности опухоли яичника целесообразно определение показателя концентрации СА-125 крови. Это опухольассоциированный антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью клональных антител. При его оценке следует заметить, что СА-125 не является строго специфичным только для РЯ. Он может быть повышен при других локализациях опухолей серознопапиллярного строения, при циррозе печени, остром панкреатите, эндометриозе, миоме матки, беременности. У молодых женщин его концентрация за период менструального цикла может меняться. Тем не менее, содержание СА-125 выше

АФП в крови не превышает 10нг/мл. Его концентрации появляется у пациенток с герминогенноклеточными опухолями яичников, при эмбриональном раке яичников, незрелых тератомах, хорионкарциномах и смешанных герминоклеточных новообразованиях гонад.

Для больных с герминоклеточными опухолями, включающие такие многокомпонентные образования как дисгерминома, опухоль желточного мешка, хорионкарцинома, характерно наличие в сыворотке крови повышенного уровня ХГ.

Показатель нейроспецифической энолазы используется при проведении дифференциальной диагностики опухолей яичников и забрюшинных новообразований у девочек. При нейробластомах уровень этого маркера оказывается повышенным у 82,5% больных.

Алгоритм диагностики рака яичников:

Клинический осмотр, бимануальное ректовагинальное исследование с цитологическим контролем состояния шейки матки, эндометрия, целесообразно проведение пункции заднего свода влагалища для верификации опухолевого процесса; рентгенологическое исследование грудной клетки; УЗИ брюшной полости и органов малого таза с использованием цветной доплерометрии или КТ и МРТ; обследование органов желудочно-кишечного тракта (эндоскопическое или рентгенологическое); исследование уровня опухолевых маркеров (для эпителиальных опухолей –СА 125; для муцинозных опухолей – СА 72-4 и СА 19-9; для герминогенных опухолей – ХГЧ, АФП; для гранулезоклеточных опухолей – ингибин); консультация онкогинеколога (уточняющая диагностика).

Специализированное лечение - в онкологическом диспансере

Список литературы

1.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман – СПб. : Фолиант,

2002 – 540с.

2.Онкология: модульный практикум: учебное пособие / М.И.Давыдов [и др].- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.-320с.

3.Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей / под ред. В.П. Козаченко. – М. : Медицина, 2005. – 376с.

4.Клиническая маммология / под ред. Е.Б. Комполова-Полякова. – М. : ГЕОТАР МЕДИО, 2006.- 511 с.

5.Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ЕСМО).- М., 2009.- 288с.

6.Практическая онкология: избранные лекции / под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко – СПб. : Центр ТОММ, 2004.-784с.

7.Энциклопедия клинической онкологии (основные средства и методы диагностики и лечения злокачественных новообразований) / под ред. М.И Давыдо-

ва.- М. : РЛС,2004.- 1456 с.

8.Клиническая онкогинекология. Рук. для врачей / под ред. В.П. Козаченко. –

М. : Медицина, 2005. – 376с.

9.Организация онкологической службы России : методические рекомендации, пособия для врачей / под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Б.Н.Ковалева. - М. : ФГУ МНИОН им. П.А.Герцена Росмедтехнологии, 2007. – Ч.2 - 663с.

10.Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли женских половых органов.- Минск., Выш. шк., 2002,-415 с.: ил.

11. Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации профилактических мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению. Методические рекомендации./ О.В.Кривонос, В.И. Чиссов, В.В. Старинский [и др].- М.: ФГ «МНИСИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России», 2010, 34 с.

Оглавление