1.Кольпоскопия
Задачи:
• первичный и вторичный онкологический скрининг;
•определение характера и локализации патологического процесса на ШМ, влагалище, вульве;
•обоснование необходимости дополнительных морфологических (цитологический, гистологический) методов исследования;
•определение места и метода взятия материала для дополнительного исследования (биопсия, конизация шейки матки);
• определение метода лечения выявленных заболеваний;
• оценка эффективности проводимого лечения;
•диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска по болезням ШМ, влагалища и наружных п/о, а также за пациентками с фоновыми и предопухолевыми состояниями для своевременного лечения и профилактики визуальных форм гинекологического рака.
Виды: простая, расширенная, цветная (хромокольпоскопия), люминесцентная и микрокольпоскопия.
Простая (обзорная): в начале исследования, ориентировочный метод.
Удаление отделяемого с поверхности ШМ без обработки, определение формы и величины ШМ, поверхности, старые разрывы и их состояние, особенности наружного зева, граница плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, оценка характера выделений, взятие материала для цитологического, бактериоскопического, бактериологического исследования.
Расширенная кольпоскопия: после простой кольпоскопии, использование особых маркёров для обработки шейки матки (3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, метиленовый синий, гематоксилин) для ряда эпителиальных и сосудистых тестов. Для лучшей визуализации кольпоскопической картины применяют цветные фильтры кольпоскопа: голубой и желтый — для изучения эпителиального покрова, зеленый — для выявления сосудистой сети.
- на влагалищную часть ШМ с помощью тампона наносят 3% раствор уксусной кислоты.
- через 30—60 с происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповатого слоя, сокращаются подэпителиальные сосуды (охлаждение тканей вследствие быстрого испарения уксусной кислоты), уменьшается кровоснабжение тканей.
-реакция сосудов на раствор уксусной кислоты: стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия, поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Норма: сосуды реагируют на уксусную кислоту: сужаются и исчезают из поля зрения (в т.ч. при воспалении).
2 этап расширенной кольпоскопии - проба Шиллера с раствором Люголя -> зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темнокоричневый цвет - норма.
Поражение эпителия: более светло окрашенный (йоднегативным) - проба +.
Йод негативными являются:
• призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превращенный из него) эпителий;
• участки дисплазии:
• элементы рака.
•воспаленная слизистая оболочка
•участки истонченного сквамозного эпителия
NB! Проба Шиллера не позволяет дифференцировать процесс.
Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоскопия. Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с последующим кольпоскопическим исследованием.
Метиленовый синий: сквамозный эпителий – светло-синий цвет, очаги дисплазии и раннего рака — в интенсивно синий, а эктопированный призматический эпителий и участки истинной эрозии не окрашиваются.
Гематоксилиновая проба: неизмененный многослойный сквамозный эпителий - нежно-фиолетовый, призматический эпителий без метаплазии – нежносиний цвет, участки лейкоплакии – бледно-белые, участки малигнизации - интенсивно синий цвет.
Наряду с уточнением патологического процесса хромокольпоскопия позволяет определить наружные границы поражения.
Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование слизистой оболочки шейки матки с помощью оптического прибора, позволяющего осматривать эпителиальный покров под увеличением в 160—280 раз и подэпителиальные сосуды на глубине 70 мкм.
ШМ промывают физраствором. Окрашивание: 0,1% раствор толуидинового синего или гематоксилин. При люминесцентной кольпомикроскопии – раствор акридина оранжевого. Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев эпителия. Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндоцервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некротические изменения и кровотечение из тканей шейки матки). В отличие от гистологического метода, невозможно провести дифференциальную диагностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации о морфологии только поверхностного слоя эпителия недостаточно.
2.Гистероскопия (цервикогистероскопия) выполняется с помощью жесткого или гибкого гистероскопа с передачей изображения на экран монитора. Gолость матки расширяют CO2, физраствором или 5% раствором декстрозы.
Показания:
• патологические МК у пациенток пери менопаузального и постменопаузального периодов, обусловленные субмукозной интрамуральной миомой матки, полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом, ВМК;
• бесплодие (первичное, патологические изменения при метросальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши), вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана, облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.);
• определение расположения ВМК и инородных тел в полости матки; •осложнения беременности (беременность при ВМК, эмбриоскопия. определение локализации плаценты, эктопическая беременность, остатки плодного яйца, послеродовые кровотечения);
•болезни ШМ (полипы цервикального канала, осмотр границы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки матки);
•контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистерорезекции субмукозных узлов миомы, консервативной миомэктомиикесарева сечения, рассечения внутри маточной перегородки, разделения внутриматочных синехий);
• рак эндометрия — для определения распространенности процесса, контроля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);
• контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточных труб).
Противопоказания:
абсолютные (недостаточная квалификация хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка, распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания органов малого таза)
относительные (хронический цервицит и/или эндометрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствующая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации).
Сочетается с прицельной щипковой биопсией эндометрия биопсийными щипцами; удалением единичных, мелких полипов эндометрия и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захватывающих щипцов; точечной электрокоагуляцией оснований мелких полипов эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазерной деструкцией оснований мелких полипов; извлечением ВМК, а также удалением субмукозных узлов миомы матки
Осложнения: обусловлены как средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки, кровотечение).
3.Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости с помощью оптической системы на фоне пневмоперитонеума.
Показания: dds опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.
Экстренные показания: обусловлены необходимостью дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний — острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки.