пр №27 Методы исследования в гинекологии.
I.Анамнез и осмотр
При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:
• возраст;
• жалобы (на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности.);
• семейный анамнез;
• образжизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;
• перенесенные заболевания;
• менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции (время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, .ритмичность их появления, характер менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и ее особенности);
• гинекологические заболевания и операции на половых органах;
• историю настоящего заболевания.
Нарушение менструации:
Аменорея — отсутствие менструаций;
Физиологческая: до пубертата, во время беременности и лактации.
Патологическая: после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.
Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций.
Меноррагия — кровотечение, связанное с менструальным циклом. Меноррагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопотери во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). С равнительно часто эти нарушения сочетаются.
Причины: 1) снижение сократимости матки из-за воспаления (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), 2) нарушение функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, ЖТ или отсутствием овуляции.
Метроррагия — ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников из-за нарушения овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и ШМ, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых др. заболеваниях.
Менометроррагия — кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.
Альгодисменорея — болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.
Бели - патологические выделения из п/о (как симптомом гин. заболеваний, так и симптом пат.процессов, не связанных с половой системой).
По кол-ву: скудные, умеренные, обильные.
По цвету: молочный, желтоватый, зеленый, желто-зеленый, серый, «грязный» (с примесью крови) цвета.
Консистенция: густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая.
Запах: может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным.
У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды МЦ (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с ПА или сменой партнера, не появляются ли контактные кровотечения ПА акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).
Оценка репродуктивной функции: на каком году половой ж изни и в каком возрасте наступила первая беременность, кол-во и течение беременностей и родов, осложнения родов и их лечение, аборты и их характеристка, подробности последней беременности.
Осмотр: телосложение, фенотипические особенности, тип оволосения, состояние кодных покровов, определние ИМТ (при избыточной МТ узнать, в каком периоде жизни и после каких событий началось).
Молочные железы: осмотр в 2 положениях (: 1-е — стоит, руки свисают вдоль туловищ а; 2-е — поднимает руки и кладет их на голову), размер, контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, располож ение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска: водянистые, серозные, геморрагические (внтурипротоковая папиллома), гнойные (мастит), молочные (гиперпролактинемия различного генеза).
NB! При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.
Исследование живота: пальпация (новообразования, симптомы раздрадения брюшины), перкуссия (границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости), аускультация (параз кишечника).
Гинекологические исследование:
Дно матки: обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз. Наружний маточный зев: на уровне спинальной плоскости
Влагалищная часть ШМ: книзу и кзади.
Тело и ШМ: образуют тупой угол, открытый кпереди (полож ение anteverzio и anteflexio).
Дно мочевого пузыря: прилежит к передней стенке матки в области перешейка
Уретра: соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях.
Прямая кишка: сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой.
Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокиш ечно-маточного пространства.
Нормальное положение женских п/о обеспечивается:
• собственным тонусом половых органов (понижен при снижении гормонов, патологии НС, возраст);
• взаимоотношениями между внутренними органам и и согласованной деятельностью диафрагмы , брюшной стенки и тазового дна;
• связочным аппаратом матки (подвешивающим (круглые и широкие связки матки, собственная связка и .подвешивающая связка яичника) , фиксирующим (крестцово-маточные, маточнопузырные и пузырно-лобковые связки) и поддерживающим (представлен в основном мышцам и тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищ ной перегородками и плотной соединительной тканью , располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер ПК, луковичнопещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мы шц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.)).
Осмотр наружных п/о: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых («сочность», сухость, окраска, состояние ш еечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондилом ы , свищ и, рубцы). Обращают также внимание на зияние половой щели; предложить женщине потужиться - определение опущения или выпадения стенок влагалища и матки.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: состояни стенок влагалища и ШМ. Наличие эррозий, полипов. Мазки на флору и биопсия.
Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование: после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы правой руки в перчатке вводят во влагалище. Левую руку кладут на переднюю БС. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и ШМ, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю БС. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, наличие объемных образований.
Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе + чтобы уточнить состояние придатков матки. Всем женщинам >40 лет для исключения заболеваний ПК. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).
II. Специальные методы диагностики
Тесты функциональной диагностки
• Симптом «зрачка»: секреция слизи железами ШМ под влиянием эстрогенов.
В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1—2—3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как + , + + , + + + .
Овуляция: симптом «зрачка» составляет + + + , под влиянием прогестерона к последнему дню МЦ он равен + , а затем исчезает.
• Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Капля слизии из шеечного канала, раздвигают бранши корнцанга, оценивают длину растяжения слизи. Макс.растяжение нити — на 12 мм (в период наибольшей концентрации эстрогенов - овуляция).
• Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при м/скопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного МЦ наблюдаются колебания КПИ : в 1-й фазе — 25—30%, во время овуляции — 60—80%, в середине 2-й фазы — 25—30%.
• Базальная температура — гипертермическое влияние прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуляторном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повыш ается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12— 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10—8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При различных видах ановуляции температурная кривая остается моноф азной.
Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов
1.Бакетриоскопия (мазок ложкой Фолькмана из из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, ПК (по показаниям))
Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроц и тов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы , лактобациллы ), наличие диплококков, располож енны х вне- и внутриклеточно.
Степени чистоты мазка:
— I степень — определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);
— II степень — лейкоцитов 10—15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;
— III степень — лейкоцитов 30—40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;
— IV степень — большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.
Патологическими считаю т мазки III и IV степени чистоты.
2.Культуральный метод: выявление возбудителей воспалительных заболеваний, относящихся к внутриклеточным паразитам (хламидии, вирусы).
3.Серологические исследования (реакция антиген—антитело): определение уровня специфических иммуноглобулинов различны х классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем ИФА Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) - выявление возбудителя при люминесцентной микроскопии.
Инфекции: токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты В и С, урогенитальная и хламидийная инфекция.
4.Молекулярно-биологические методы – ПЦР.
5.Бактериологическая диагностика (идентификации м/о, выросших на искусст. питательных средах): мазок из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение м/о и оценивают их чувствительность к АБ.
Тканевая биопсия и цитологическое исследование
1.Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики.
Виды: эксцизионная биопсия (иссечение кусочка ткани), прицельная биопсия — под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционная биопсия, аспирационная биопсия.
Показание: подозрение на онкопроцесс
Иссекают клиновидный участок, включающий как всю измененную, так и неизмененную ткань.
Взятие цуга эндометрия: материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии — путем смыва (в полость матки вводят 2—3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием). Возможно использование специальных инструментов — пластиковых одноразовых кюреток (пайпель, эндорам).
2.Цитология – профилактическое (скрининговое) цитологическое исследование ШМ для выявления предраковых заболеваний и преклинического рака шейки матки целесообразно проводить женщинам до 40 лет 1 раз в 3 года и после 40 лет — 1 раз в год.
По способу получения материала: пункционная (изучение пунктатов), эксфолиативная (исследование секрета и экскрета), экскохлеационная (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов поражения) и аспирационная (исследование аспиратов). Можно также исследовать соскоб из цервикального канала и влагалищной части шейки матки, аспират или соскоб из заднего свода влагалища, соскобы с пораженных участков вульвы, наружного зева, аспираты из полости матки, пунктаты яичника или новообразований в стенке влагалища.
Эпителий состоит из 4 слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиповидного) и поверхностного.
Оценка цитологических изменений по Папаниколау (ПАП-тест):
• I — атипичных клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине;
• II — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалением;
• III — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядре (в этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа);
• IV — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер;
• V — множество типично раковых клеток (диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений).
Метод жидкостной цитологии – взятие материала с поверхности ШМ специальной щеточкой и дальнейшем помещении его в специальный контейнер с фиксирующей жидкостью, после чего этот контейнер может быть доставлен в лабораторию, где из стерильных, фиксированных, недеформированных и отмытых клеток специалистами-цитологами готовится тонкослойный препарат, качество которого значительно превышает стандартный мазок.
Определение гормонов и их метаболитов
В моче исследуют 17-кетостероиды (17-КС) и прегнандиол.
17-кетостероиды — метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфат (ДЭА-С), андростендион и андростерон.
Исследование гормонов должно выполняться в определенной фазе цикла (обычно назначают два исследования: на 5—7-е и 19—21-е сутки месячного цикла).
Функциональные пробы с гестагенами, эстрогенами и гестагенами, с дексаметазоном, кломифеном, люлиберином.
+ Прогестероновая проба:
•определение эстрогенной насыщенности организма при аменорее;
•определение реакции эндометрия на действие прогестерона и особенностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня этого гормона.
Норколут* (норэтистерон) или другие гестагены [прогестерон, норэтистерон, оргаметрил* (линэстренол), дюфастон* (дидрогестерон)] по 10 мг/сут 10 дней. Норма: через 3—7 сут после окончания приема гестагенов появляются умеренные кровянистые выделения, сохраняющиеся в течение 3—4 дней (так называемая менструальноподобная реакция). Отсутствие менструальноподобной реакции на отмену гестагенов -> резкое снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферации в эндометрии, полное отсутствие эндометрия или замещение его рубцовой тканью (синехии, туберкулез эндометрия) при сохраненной проходимости канала ШМ.
Отриц.проба -> циклическая проба с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона. Эстрогены (микрофоллин®, этинилэстрадиол, премарин®) 10—12 сут до увеличения цервикального числа до 10 баллов и более. Затем назначают гестагены в указанной выше дозе. Закономерная менструальноподобной реакция -> существовани эндометрия, чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) -> на маточная форму аменореи (синдром Ашермана).
+ Проба с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (КОК) [марвелон* (дезогестрел + этинилэстрадиол), силест* (норгестимат + этинилэстрадиол), фемоден* (гестоден + этинилэстрадиол); тризистон* (левоноргестрел + этинилэстрадиол), триквилар* (левоноргестрел + этинилэстрадиол)) по 1 т. в день 21 сут. Появление через 3—5 сут после отмены препарата закономерной менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.
+ Проба с кломифеном
Показания: нерегулярные менструации/аменорея после индуцированной менструальноподобной реакции.
50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Кломифен как антиэстроген вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов -> усиление выработки ГнРГ и увеличению секреции ФСГ и ЛГ гипофизом -> созревание фолликулов и увеличение синтеза половых стероидов в яичниках.
Положительная: через 3—8 сут после окончания приема кломифена начинается повышение базальной температуры. Реакцию на введение кломифена можно оценить по результатам УЗИ фолликула и эндометрия.
Отрицательная: рекомендуется увеличение дозы препарата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно. Показана проба с гонадотропинами.
+ Проба с метоклопрамидом
Показания: ДД гиперпролактиновых состояний.
Определние пролактикна -> 10 мг метоклопрамида в/в и берут кровь через 30 и 60 мин.
Положительная: на 30-й минуте уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5—10 раз - сохраненная пролактинсекретирующей функция гипофиза. Отрицательная: пролактинсекретирующая опухоль гипофиза.
+ Проба с дексаметазоном
Показание: уточнение генеза гиперандрогении.
0,5 мг каждые 6 ч 2 сут. За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата исследуют концентрацию в сыворотке крови ДЭА-С.
Положительная: ДЭА-С снижается более чем на 50% -> нарушения функции коры надпочечников.
Отрицательная проба: снижение уровня ДЭА-С менее чем на 25—50%, гиперандрогения имеет опухолевый генез.
+ Проба с агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов.
Показание: выяснение поражения гипофиза при аменорее центрального генеза. Результат пробы с агонистами или аналогами ГнРГ определяют на основании содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов.
При опухоли или некрозе гипофиза эта проба отрицательная, т.е. продукция ФСГ не усиливается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза, аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.
+ Проба с ФСГ
Покзание: определение функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.).
Препараты фоллитропина (пурегон*, гонал-Ф*). После введения препарата (например, по 50 ЕД пурегона* в течение 10 сут) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой показателей тестов функциональной диагностики.
Положительная: норм. функция яичников.
+ Проба с хориогонином (ХГЧ)
Показание: уточнение состояния яичников. Хориогонин вводят в течение 5 сут внутримышечно по 1500—5000 ЕД.
Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре выше 37 °С.
Положительная: яичники реагируют на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона ЖТ -> центральный генез нарушений.
Отрицательная: первичная неполноценность яичников.
+ Пробу с АКТГ
Показание: функциональное состояние коры надпочечников.
40 ЕД АКТГ внутримышечно в течение 2 сут вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов (17-КС) в моче при заболевании надпочечникового генеза и незначительное повышение — при его яичниковом происхождении.
Уровень б-ХГЧ: диагносткиа беременности и трофобластической болезни.
Медико-биологические методы
Показания: нарушения полового развития, некоторые формы нарушений менструального цикла, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, пороки развития п/о, дисгенезия гонад и т.д.
Эти методы включают:
• определение полового хроматина и кариотипирование;
• хромосомный анализ;
•БХ исследования, позволяющие выявить наследственные нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;
•составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой семьи.
Маркёры хромосомных аномалий: множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (буккальный соскоб, скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показания к исследованию кариотипа: отклонения количества полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности в семейном анамнезе.
Определение онкомаркёров
CA-125 (возможно повышение при заболеваниях ПЖ), HE-4 (возможно повышение при раке лёгкого), индекс ROMA (соотношение CA-125 и HE-4) – возможно повышение при эндометрозе, кистах яичников и т.д.
РЭА, СА 19-9
В 84-87% случаев позволяет выявлять ЗНО яичников и матки + контролировать эффективность лечения онкозаболеваний. Не может быть скрининговым методом, т.к. может повышаться, например, при эндометриозе. Но УЗИ и лапароскопия для постановки диагноза как эндометриоза, так и природы выявленной опухоли яичника имеют значительно большую ценность.
Инструментальные методы исследования
1.Зондирование матки
Показания: определение проходимости шеечного канала, длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки, аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательствами, ампутацией шейки матки и др.
Противопоказания: острые/хрон. воспалительные заболевания матки и придатков; беременность (даже предполагаемая); распад опухоли ШМ.
После бимануального исследования ШМ обнажают с помощью зеркал и фиксируют пулевыми щипцами, а затем зонд осторожно вводят в цервикальный канал и полость матки.
При антефлексии матки пуговку на конце зонда направляют кпереди, при ретрофлексии — кзади.
2.Проба с пулевыми щипцами
Показание: уточнить связь опухоли с половыми органами.
1 вариант. Обнажают ШМ, на переднюю губу накладывают пулевые шипцы. Зеркала удаляют и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец вводят в прямую кишку), а левой рукой через переднюю БС отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.
2 варинат. Пулевые шипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то шипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков.
3.Раздельное диагностическое выскабливание
Показания: маточное кровотечение, вызывающее подозрение на ЗНО (рак, хориокарцинома), подозрение на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, определение причины нарушения МЦ (циклическое и ациклическое кровотечения неясной этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание проводят за 2—3 сут до очередной менструации, при ациклических кровотечениях — во время кровотечения.
Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы, гонорейный эндоцервицит, подтвержденное бластоматозное поражение эндометрия.
Техника выполнения: в асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и фиксируют ШМ пулевыми шипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения цервикального канала выскабливают его слизистую оболочку, соскоб в контейнер с 10% раствором формалина. Затем зондирование матки. Канал ШМ дилатируют расширителями Гегара, после чего второй, большой, кюреткой проводят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание до базального слоя, полученный соскоб также в контейнер с 10% раствором формалина и вместе с первым соскобом направляют в лабораторию для гистологического исследования.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)
Показания для пункции:
• подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;
• апоплексия яичника;
•абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если его нижний полюс близко прилежит к задней части свода влагалища;
•воспалительные заболевания с экссудатом в прямокишечно-маточном углублении (оценка характера экссудата и его цитологического и бактериального исследования).
Противопоказание: подозрение на ЗНО придатков матки.
Пункцию брюшной полости через задний свод можно выполнить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам.
После обработки наружных п/о и влагалища 40% спиртом и 2% раствором йодистого калия ШМ обнажают с помощью зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц, на глубину 1—2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость отсасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.
В настоящий момент лапароскопия вытеснила кульдоцентез и пробное чревосечение.
4.УЗИ
Доступы: трансабдоминальный (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальный (при пустом мочевом пузыре).
Трансвагинальный предпочтительнее: более детальная информация о состоянии эндометрия (толщина — М-эхо, патология), выявление маточной беременности малого срока (с 2—2,5 нед), оценка матки (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы и др.), состояние яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения и пр.), маточных труб (трубная беременность, гидросальпинкс и др.), выявить даже незначительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве и многое другое.
Трансвагинальное УЗИ с цветным допплеровским картированием: физиологические изменения в матке и яичниках іn vivо в течение МЦ + DDS миомы матки и аденомиоза, ДНО и ЗНО.
Эхогистерография: введение жидкого контрастного вещества (как акустическое окно) в полость матки.
Показания: подозрение на структурные изменения при гиперпластических процессах эндометрия, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др. Метод выполняется на 5—7-й или 23—25-й день МЦ при соблюдении условий и отсутствии противопоказаний для проведения внутриматочных вмешательств.
Контрастная среда: стерильный физраствор, рингер-лактат, глицин или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки утероматом.
Преимущетсва над стандартным УЗИ: более четко определить локализацию, размер и степень интрамурального распространения субмукозного узла, а также дать более достоверную оценку состояния эндометрия; выявить внутриматочные перегородки, полипы эндометрия и др. Контрастное вещество поступает в маточные трубы, а затем и в брюшную полость. Появление жидкости в позадиматочном пространстве является непрямым, но надежным признаком проходимости маточных труб, по крайней мере одной из них.
Эндоскопические методы исследования
К эндоскопическим методам исследования относятся:
•вагиноскопия — метод осмотра стенок влагалища и шейки матки с помощью гибкой оптической системы; широко используется в детской гинекологии;
•кольпоскопия — первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике; позволяет проводить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с увеличением в 10—30 раз и определять место для прицельной биопсии;
• цервикогистероскопия — осмотр стенок цервикального канала и полости матки с помощью оптических систем; позволяет как диагностировать, так и лечить внутриматочные патологические состояния и проводить контроль за терапией;
• лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума;
•хромолапароскопия — введение метиленового синего в полость матки для оценки проходимости маточных труб при лапароскопии.