Лечение

При ГБН все мероприятия нацелены на решение трех главных проблем:

• лечение анемии;

• выведение неконъюгированного билирубина;

• удаление анти-Rh-антител.

Для этого в арсенале у неонатолоrа имеются следующие средства:

1. фототерапия;

2. инфузионная терапия;

3. адсорбенты непрямого билирубина в кишечнике;

4. фенобарбитал;

5. заменное переливание крови.

Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают заменное переливание крови. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - при уровне 171 мкмоль/л и более. Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Чем больше площадь и интенсивность излучения, тем эффективнее фототерапия. Длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, поскольку стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор декстрозы (глюкозы) и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной rипопротеинемии.

В меконии новорожденного содержится 100-200 мг билирубина, тогда как в крови при рождении - всего 10-15 мг. Считают, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия следует проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не имеет.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиrлюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь с 4-5-ro дня терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость заменноrо переливания крови при очень высоких уровнях неконъюrированноrо билирубина. Применяя заменное переливание крови, неонатолоr одновременно решает и две другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).

Профилактика резус-изоиммунизации

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-Rh-профилактике .

У Rh(-)-беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 нед беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 нед показано плановое назначение aнти-Rl1-lg (антенатальная профилактика).

После абортов (искусственных, как хирургических, так и медикаментозных, и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность Rl1-сенсибилизации составляет в среднем 4-5%. Необходимая доза анти-Rh-\g до 13 нед составляет 50 мкг, а при более поздних сроках - 300 мкг. Иммуноглобулин следует ввести не позднее, чем через 72 ч после родов, аборта, преждевременной отслойки плаценты (т.е . плодово-материнского кровотечения).

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнско-nлодовог о кровотечения; показано назначение 50 мкг aнти-Rh-lg. Амниоцентез также может стать причиной Rh-сенсибилизации. У Rh(-)­ несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу aнти­ Rh-lg (300 мкг), если перед этим анти-Rh-nрофилактика не проводилась. Однако это не исключает необходимость послеродовой профилактики.

При кордоцентезе у Rh(-)-несенсибилизированной беременной следует определить Rh-принадлежность плода. Если плод Rh(+) или определить Rh-принадлежность не удалось, матери вводят 300 мкг aнти-Rh-Ig.

При маточном кровотечении у Rh(-)-несенсибилизированной беременной необходимо введение aнти-Rh-lg. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Клейхауэра-Бетке. Если в кровяное русло матери попало более 15 мл фетальных эритроцитов, помимо стандартной дозы (300 мкг) требуется введение дополнительного количества aнти-Rh-lg.

Анти-D-профилактика (согласно рекомендациям Британского общества трансфузии крови, 2014)

• В сроке беременности менее 12 нед (при кровотечении, выскабливании полости матки, хирургическом или медикаментозном аборте и внематочной беременности) вводят 250 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч.

• В сроке беременности 12-20 нед при потенциально сенсибилизирующих событиях вводят 250 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72ч.

• В сроке беременности от 20 нед и до доношенного срока при потенциально сенсибилизирующих событиях нужно провести пробу Клейхауэра (FMH Test) и введение 500 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Для ру тинной антенатальной анти-D-профилактики (независимо от введения анти-D-иммуноглобулина при потенциально сенсибилизирующих событиях) вводят 1500 М Е анти-D-иммуноглобулина в сроке 28-30 нед или 500 МЕ в сроке 28 нед и 500 МЕ в сроке 34 нед беременности.

• После родов требуется провести и пробу Клейхауэра (FMH Test). Если плод RhD-положительный или образцы пуповинной крови недоступны, в течение 72 ч вводят 500 МЕ анти-D-иммуноглобулина. В случае если проба Клейхауэра показала необходимость дальнейшей профилактики, необходимо дополнительное введение анти-D-иммуноглобулина.

Самая частая значимая причина Rh-изоиммунизации - сами роды. При рождении Rh(+)-плода у Rh(-)-несенсибилизированной женщины требуется назначение анти-Rh-иммуноглобулина.

Благодаря широкому применению анти-Rh(D)-профилактики, частота Rh(О)-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены.

В системе СОЕ (Rh)-антиrенов антиrен-Е занимает после антигена-О первое место по способности вызывать ГБП. Антитела к Кеl\-антиrену образуются в ответ на трансфузию Ке\1(-)-пациентке Ке\1(+)-крови. Антитела-Кеl\ могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты - Ке\1(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Ouffy, Kidd, MNSs, Luthe1·aп, Oiego, Xg, PL1Ьlic и Private. Атипичные антитела обнару­ живают приблизительно у 2% женщин при скрининговом исследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.