Диагностика

Анамнез. При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки. Это требует соответствующего имму­ нологического исследования при данной беременности.

Осмотр. При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки (symphysio-fundal height) сроку беременности из-за возможного многоводия.

Серологическое исследование. Уже при первичном визите в ЖК необходимы пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса), вызывающие ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh-принадлежность мужа (отца ребенка), а также по возможности его генотип (rетеро-, гомозиготность). При невозможности этого исследования следует считать, что отец ребенка - Rh(+)-гомозиготный, и плод соответственно автоматически считают Rh(+).

Амниоцентез, спектрофотометрия. Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продукт распада феталь­ ных эритроцитов - билирубин - выделяется почками и легкими плода, попадает в околоплодную среду и пропитывает плодные оболочки.

При титре <1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре антител возрастает. После 16-18 нед беременности возможный рост титра антител следует определять через каждые 2-4 нед. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля, что позволяет повысить точность теста. Амниоцентез исключает необходимость повторно­ го тестирования на титр антител.

УЗИ позволяет точно диагностировать степень поражения плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП харак­ терных УЗ-признаков можно не обнаружить. У беременных с невысоким титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным повторное УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).

У беременных, сенсибилизированных при предыдущей беременности, с более высоким титром антител слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.

УЗ-маркеры ГБП. К УЗ-маркерам ГБП относят:

• утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная;

• многоводие (индекс амниотической жидкости >24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки свидетельствует о неблагоприятном прогнозе;

• гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП;

• увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

• выявление асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

• гепатоспленомеrалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

• отек подкожной жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода.

В последние годы предложено при допплерометрии оценивать скорость кровотока в средней мозговой артерии плода (повышение максимальной скорости - признак анемии).

Кордоцентез. Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет, в частности, определить Rl1-принадлежность крови плода (если плод оказывается Rh(-), дальнейшее комплексное исследование не требуется), уровень гемоглобина, гематокрит, ретикулоцитоз, количество билирубина и белка сыворотки крови плода, т.е. основные диагностические показатели степени гемолиза.