Классификация и стадии развития фетоплацентарной недостаточности

Виды ФПН по клинико-морфологическим признакам:

• первичная недостаточность (ранняя) — возникает при формировании плаценты в период имплантации и раннего эмбриогенеза на сроке до 16 недель;

• вторичная (поздняя) — выявляется на фоне образовавшейся плаценты после 16 недели.

По клиническому течению:

• острая — стремительно возникающее нарушение маточно-плацентарного кровотока, при котором возможен инфаркт плаценты, её преждевременная отслойка и гибель плода;

• хроническая — более распространённая патология, которая наблюдается приблизительно у 1/3 беременных из группы высокого риска, может возникнуть уже во II триместре и продолжаться длительное время.

Хроническая ФПН в зависимости от действия компенсаторно-приспособительных факторов:

• относительная — компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте сохранены;

• абсолютная — отсутствуют.

Осложнения фетоплацентарной недостаточности

• Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП), причиной которой является гипоксия — недостаток кислорода и питательных веществ из-за дефектов формирования сосудов.

• Гибель плода. Она может наступить внутри утробы и во время родов. При родах нагрузка на плод возрастает, схватки могут приводить к затруднению кровотока. Если это сочетается с дегенеративными изменениями в плаценте и предшествующей гипоксией, то приспособительные возможности плода нарушаются и он может погибнуть во время родов. О длительной гипоксии свидетельствуют воды, густо окрашенные меконием (содержимым кишечника плода) в зелёный цвет. Если они ещё имеют и "тиноподоную" консистенцию, это означает, что естественные роды противопоказаны. В таком случае рекомендована операция кесарева сечения, особенно это важно, если меконий в водах сочетается с задержкой роста плода.

• Преждевременная отслойка плаценты. При патологии возникает кровотечение из половых путей. Чаще всего преждевременная отслойка выявляется на фоне преэклампсии, дегенеративных и дистрофических изменений в плаценте при инфекционных и общесоматических заболеваниях матери. Чтобы сохранить жизнь плода, проводят экстренное кесарево сечение.

Диагностика фетоплацентарной недостаточности

Для своевременной диагностики ФПН необходимо установить точный срок беременности. Это делают, исходя из данных о менструальном цикле женщины.

Методы выявления фетоплацентарной недостаточности:

• бимануальное исследование матки;

• оценка двигательной активности плода;

• аускультация сердечного ритма плода;

• контроль массы тела женщины;

• ультразвуковое исследование (УЗИ);

• ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ);

• кардиотокография (КТГ).

Бимануальное исследование матки с определением её размеров проводится при постановке на учёт в женскую консультацию. При каждом осмотре измеряется высота стояния дна матки (ВСДМ). ВСДМ на 2 см меньше нормы и отсутствие динамики в течение 2-3 недель в 80 % случаев свидетельствует о нарушении развития плода.

Оценка двигательной активности плода. Для этого применяют тест "Считай до 10". Ежедневно с девяти утра женщина подсчитывает эпизоды шевелений плода, а на десятый раз делает отметку в специальной таблице. В норме плод должен совершать десятое движение не позднее 21 часа. Если плод делает меньшее число движений, это говорит о гипоксии — нехватке кислорода. Исследование проводят не ранее 28 недели беременности.

Аускультация ("выслушивание") сердечного ритма плода. В норме частота сердечных сокращений плода составляет 120-160 ударов в минуту.

Контроль массы тела беременной — прибавка веса в норме составляет в среднем 250-400 г в неделю.

Наиболее информативным методом диагностики фетоплацентарной недостаточности является ультразвуковая допплерография сосудов (УЗДГ). При УЗДГ анализируют соотношение двух показателей:

• максимальная систолическая скорость кровотока, зависящая от насосной функции сердца плода и ёмкости его артериальных сосудов;

• скорость диастолического кровотока, которая обусловлена сопротивлением периферической части сосудистого русла.

Плановое УЗДГ проводится при втором и третьем УЗИ-скринингах, то есть на 22 и на 30-34 неделе. Дополнительные обследования назначают по показаниям.

Степени нарушения кровотока по УЗДГ:

I степень:

• I А степень — кровоток в маточных артериях нарушен, при этом в пуповине он остаётся в норме. Подобная картина часто наблюдается при преэклампсии и экстрагенитальных заболеваниях, сопровождающихся длительным повышением артериального давления. Для плода данная степень нарушения кровотока не опасна.

• I Б степень — кровоток нарушен в артериях пуповины, но в маточных сосудах остаётся в норме. Состояние характерно для первичной ФПН, связанной с нарушением расположения и прикрепления плаценты, а также закладкой основных систем и органов плода.

II степень — кровоток нарушен в маточных артериях и в пуповине, но отклонение не достигает критических значений. Состояние возникает при развитии патологического процесса и свидетельствует о декомпенсации приспособительных возможностей, что приводит к тяжёлой ФПН и задержке развития плода.

III степень — критические нарушения кровотока в пуповине при нормальном или ухудшенном кровообращении в маточных артериях. При этой степени может выявляться реверсный (обратный) диастолический кровоток или вовсе его отсутствие. Нарушения свидетельствуют о декомпенсированной ФПН, при которой плод может погибнуть.

Задержку развития плода, как осложнение ФПН, диагностируют на УЗИ. При обследовании видно несоответствие размеров плода сроку беременности и отставание роста матки.

Гипотрофия плода бывает:

• Симметричная — нехватка массы тела пропорциональна отставанию в длине.

• Асимметричная — отставание массы тела при нормальной длине плода. Асимметричная гипотрофия грозит рождением ребёнка с неполноценным развитием центральной нервной системы, менее способного к реабилитации за счёт длительной гипоксии головного мозга.

Выделяют три степени тяжести ВЗРП:

• 1 степень — отставание на две недели;

• 2 степень — от двух до четырёх недель;

• 3 степень — более четырёх недель.

Также на УЗИ определяют количество околоплодных вод. Сочетание ВЗРП и маловодия — неблагоприятный прогностический признак, требующий досрочного родоразрешения.

На УЗИ можно заподозрить ФПН по состоянию зрелости плаценты, несоответствующей сроку беременности. "Перезрелая" плацента определяется по наличию характерных участков: кальцинатов, множественных кист и углублений.

Выделяют четыре степени зрелости плаценты:

• 0 степень характерна для срока до 30 недель и означает, что плацента в норме и способна полностью выполнять свои функции;

• 1 степень допустима с 27 по 34 неделю и говорит об активном росте и незначительных отклонениях от нормы, что не мешает плаценте выполнять свои функции;

• 2 степень считается нормой для 34-38 недели, отклонения уже есть, и они опасны для ребёнка, если эту степень диагностируют на более раннем сроке;

• 3 степень допустима с 37 недели. На этом этапе матка начинает терять свои функции, поэтому если данную степень ставят на 32-34 неделе, то состояние считается опасным для здоровья малыша.